Усі пацієнти з сечокам'яною хворобою повинні отримувати певний тип лікування, якщо врахувати, що приблизна частота рецидивів через п'ять років становить 50% 36,45,58,68 (рекомендація ступеня А, рівень доказовості Ia)

управління

Лікування на основі загальних заходів: він орієнтований на контроль дієти та споживання рідини. Його слід застосовувати усім пацієнтам із сечокам’яною хворобою.

Вживання рідини: Експериментально показано, що збільшене споживання рідини зменшує насичення фосфатом кальцію, оксалатом кальцію та уратом натрію 36. Усі пацієнти з сечокам’яною хворобою повинні приймати більше 3 л рідини на день або достатньо для підтримки щоденного діурезу більше трьох літрів (ступінь Рекомендація) 58. Вживання рідини слід робити особливо в періоди, коли сеча є більш перенасиченою, тобто під час фізичних вправ, через три години після їжі та вночі36. Належне зволоження, за відсутності будь-якого іншого виду лікування, було показано, що зменшує рецидив літіазу на 60% 9, 58.

Дієта:

• Білки: Епідеміологічні дослідження показали, що популяції з високим споживанням білка мають більшу частоту літіазу. Білки містять амінокислоти, багаті сульфатами, які викликають стан ацидозу, що спричинює зниження рН сечі, сприятливе для осадження сечової кислоти. Ацидоз також збільшує реабсорбцію цитрату в проксимальних канальцях, а також реабсорбцію кальцію в кістці. Сульфати також утворюють комплекси з кальцієм у нефроні, обмежуючи реабсорбцію цього катіону. Крім того, збільшується екскреція оксалатів за рахунок утворення гліколату, попередника оксалату. Експериментальна перевірка профілактики літіазу шляхом контролю пуринів є важливою знахідкою нещодавньої публікації66 (рекомендація класу А).

• Клітковина: Клітковина зв’язує кальцій у просвіті кишечника і, таким чином, може зіграти певну роль у запобіганні рецидиву літіазу (рекомендація ступеня С) 5,6,23. Однак одночасно слід обмежити споживання оксалатів, щоб запобігти гіпероксалурії, оскільки кальцій і оксалат також зв’язуються в кишечнику.

• Кальцій: Дієта пацієнтів з літіазом повинна мати нормальну концентрацію кальцію, оскільки низьке споживання кальцію призводить до збільшення вільної абсорбуючої кишкової фракції оксалату та збільшення реабсорбції кісток 6,58,61 (рекомендація B).

• Натрій: Натрій і кальцій реабсорбуються в загальних місцях (котранспорт) по всьому нефрону. Таким чином, дієти з низьким вмістом натрію можуть бути корисними, оскільки вони перетворюються на більшу реабсорбцію натрію в нирках, а побічно - на більшу реабсорбцію кальцію в нирках (рекомендація ступеня С) 6,36,58.

• Оксалат: Проведені до цього часу дієтичні дослідження, здається, показують більшу ниркову екскрецію оксалату, якщо надходить їжа з високим вмістом їжі (шпинат, пшеничні висівки, арахіс, селера, шоколад). Однак немає досліджень, які безпосередньо корелюють захворюваність літіазом із споживанням оксалатів, значною мірою через труднощі у вимірі точного вмісту оксалатів у різних продуктах харчування. Загалом, дієта з низьким вмістом оксалату є доцільною для пацієнтів, що утворюють камінь, 6,36 (рекомендація ступеня С). Вітамін С асоціюється з гіпероксалурією, оскільки аскорбінова кислота служить шаром для утворення оксалатів. Тому доцільно обмежити споживання цього вітаміну пацієнтам із сечокам’яною хворобою (6) (рекомендація ступеня С).

• Цитрат: Інгібіторам кристалізації, таким як цитрат, слід рекомендувати пацієнтам із сечокам’яною хворобою. Зокрема, було показано, що лимонний сік має оптимальну концентрацію цитрату, яка може принести користь цій групі пацієнтів50, 58 (рекомендація ступеня С). Апельсиновий сік не рекомендується через високий вміст вітаміну С11, 58.

Специфічне лікування: показаний пацієнтам з рецидивами менше одного року, множинним літіазом, факторами ризику (сімейний анамнез, подагра, нефрокальциноз, остеопороз, хронічна діарея, мальабсорбція), станами гіперкальціємії або гіперурикемії, високим рН сечі, а також з камінням цистин, струвіт або сечова кислота. На додаток до конкретних заходів слід дотримуватися загальних рекомендацій, запропонованих у попередньому розділі (рекомендація класу С) .6, 45,58.

Ідіопатична гіперкальціурія (більше 250 мг/добу. Абсорбційна або ниркова): Поставка тіазидів зменшує рецидив на 90% 5, 31,36,40,43,44 (рекомендація ступеня А, рівень доказовості Ia). Рекомендована доза гідрохлоротіазиду становить 25 мг кожні 12 годин. Тіазиди діють у дистальних канальцях, пригнічуючи реабсорбцію натрію та збільшуючи реабсорбцію кальцію. Цитрат калію можна додавати від 20 до 30 мекв кожні 12 годин, щоб збільшити концентрацію цитрату в сечі та запобігти гіпокаліємії, вторинній при застосуванні діуретика13,19,58.

Гіперкальціємія: Вимірювання сил рівня ПТГ. Якщо діагностується гіперпаратиреоз, лікування полягає у видаленні аденоматозної паращитовидної залози58.

Гіперурикозурія (> 700 МГ/ДЕНЬ): Аллопуринол, інгібітор ксантиноксидази, зменшує рецидив літіазу у 80% пацієнтів із дозою 300 мг/добу і показаний при вираженій гіперурикозурії (понад 800 мг/добу). Тим, хто має легкий або середній рівень, може бути рекомендована дієта з обмеженням білка та збільшенням кількості фруктів та овочів 20, 36, 45, 58 (рекомендаційний клас А, рівень доказовості Ib).

Гіпоцитратурія (45 МГ/ДЕНЬ): Помірна гіпероксалурія (7): У пацієнтів з рН сечі від 7,0 до 7,5 слід підозрювати дистальний канальцевий ацидоз, що підтверджується рівнями важкої гіпоцитратурії (менше 100 мг/добу) та гіпокаліємії. Лікування полягає у введенні цитрату калію 20-40 мекв кожні 12 годин для корекції метаболічного ацидозу 45 (рекомендація ступеня С). Якщо рН перевищує 7,5, слід припустити інфекцію сечовивідних шляхів, що дисоціюють сечовину, мікробами45.

Розрахунки зі спеціальними характеристиками або місцями

Розрахунки чашечок: Коли вони мають симптоматичний характер, вони характерно призводять тупий і хронічний біль в області флангу. Ті, у кого діаметр менше або дорівнює 5 мм, і мають безсимптомну терапію, отримують очікуване лікування (рекомендація ступеня В). Калинові камені розміром більше 5 мм або ті, які є симптоматичними, незалежно від їх розміру, вимагають специфічного управління, яке залежить від їх розташування:

Верхня і середня чашечка: Діаметр 2 см: черезшкірна нефролітотомія (64) (рекомендація класу А).

Нижня чаша: Діаметр 1см: є дослідження, які свідчать про те, що управління залежить від анатомічних характеристик чашечки65, 73,74; однак нещодавні звіти, один з яких був рандомізований, не підтвердили вищезазначених 67,69. Якщо до цього додати той факт, що не існує уніфікованих критеріїв щодо найкращого способу вимірювання кута запалення малого таза, можна зробити висновок, що найбільш підходящим методом лікування каменів, розмір яких перевищує 1 см у нижній чашечці, є нефролітотомія. (рекомендація класу А).

Пієлічні камені: Якщо вони протікають безсимптомно і мають діаметр менше або дорівнює 5 мм. вони не потребують інтервенційного управління. Для каменів діаметром від 6 мм до 2 см показана екстракорпоральна літотрипсія. Якщо діаметр більше 2 см, слід провести черезшкірну нефролітотомію 36,53 (рекомендація ступеня В). Відкриту пієлолітотомію можна проводити, коли літотрипсія або нефролітотомія недоступні в певних умовах, а ремісія пацієнта ускладнена.

Камені в сечовому міхурі: Вони становлять 5% сечових каменів. Більшість із них складається з сечової кислоти або струвіту, так що різні композиції повинні призводити до підозри на наявність ниркового літіазу (36). Вони рідко з’являються спонтанно; Як правило, вони пов’язані з факторами ризику, такими як: обструкція виходу із сечового міхура (ДГПЗ), нейрогенний сечовий міхур, гіпотрофія, постійна катетеризація сечового міхура та збільшення цистопластів із трансплантатами товстої або клубової кишок. Варіанти лікування включають відкриту цистолітотомію, ручну літотрипсію, ультразвукову літотрипсію, літокласт та електрогідравлічну літотрипсію із приблизними показниками успіху відповідно 100%, 88%, 85% та 63% (47) (рекомендація ступеня B). Відкрита літотомія призначена для каменів розміром більше 4 см або настільки твердих, що вони не можуть розірватися, або для анатомічних ситуацій, важко вирішуваних (47) (рекомендація класу С).

Камені передміхурової залози: Поширений у пацієнтів старше 50 років. Вони утворені відкладеннями фосфату кальцію в крохмальних тілах. Приблизна захворюваність становить 5,3%. Як правило, вони протікають безсимптомно, але можуть спричинити гематоспермію, хворобливі ерекції або дискомфорт в промежині. Їм діагностують сонографічно та проводять вичікувальне лікування, хоча простатектомія є варіантом у дуже симптоматичних випадках (36) (рекомендація ступеня С).

Камені уретри: Більшість з них походить із сечового міхура. Коли вони рідні, вони пов’язані зі стриктурами або дивертикулами, що ведуть до уретри. Вони викликають подразнюючі або обструктивні сечовивідні симптоми. Варіантами лікування є метотомія, видалення щипців, літотрипсія, уретротомія, дивертикулотомія або відкрита хірургія великих каменів (36).

Розрахунки, пов'язані з прийомом індинавіру: 3% пацієнтів, які отримують індинавір, мають камені, більшість з яких є радіопрозорими при звичайній рентгенографії та КТ. УЗД дозволяє припустити або діагностувати наявність каменів у 82% пацієнтів. Аналіз сечі часто виявляє характерні гематурію та кристалурію з «зірками» з тонких плоских кристалів. Лікування складається з гідратації, знеболення та тимчасової або постійної відміни препарату. Ці методи вирішують проблему у 92% пацієнтів. Урологічне втручання зарезервоване, коли консервативне керівництво не в змозі полегшити перешкоду і вигнати камінь 36,42,46,58 (рекомендація класу С).