Ключові слова: Псевдомембранозний коліт, асоційований з антибіотиками коліт, Clostridium difficile.

псевдомембранозний


АНОТАЦІЯ
Антибіотико-асоційований коліт - це гостре запалення слизової оболонки кишечника, яке іноді виникає після лікування антибіотиками і викликається токсинами, що виробляються бактерією Clostridium difficile. Діагностика грунтується на культуральних та імунологічних тестах для виявлення його токсинів. Коли немає відповіді на консервативне лікування (відміна антибіотикатикової та допоміжної терапії), слід вводити метронідазол або ванкоміцин. Рецидиви - до 20% - часті. Профілактичні заходи щодо його розповсюдження є важливими через підвищений рівень передачі через медичний персонал та інструменти.

Псевдомембранозний коліт є важким, а іноді і летальним розладом у пацієнтів, які отримували лікування антибіотиками. Це проявляється як гостре запалення слизової оболонки кишечника, яке характеризується наявністю псевдомембран або бляшок у тонкій кишці (псевдомембранозний ентерит) та в товстій кишці (псевдомембранозний коліт) (1).

Зазвичай це пов’язано з антибіотикотерапією, яка пригнічує нормальну кишкову флору, дозволяючи надмірне розмноження палички Clostridium difficile який у великій кількості розвивається в кишечнику і виділяє два токсини, які пошкоджують слизову оболонку кишечника. Пошкодження опосередковується двома термолабільними екзотоксинами (А і В), причому перший переважно ентеротоксичний, а другий цитотоксичний. (2)


Причини та симптоми
Практично всі антибіотики можуть розвинути цю сутність, але найчастіше повідомлялося про кліндаміцин (фосфат та гідрохлорид), ампіцилін, амоксицилін, іміпенем та цефалоспорини, особливо цефалексин та цефазолін. (2,3,5)

Паличка Clostridium difficile є облігатним та спороносистим анаеробним грампозитивом, який в даний час є основним етіологічним агентом діареї, асоційованої з антибіотиками, у лікарняній популяції (приблизно 20% від загальної кількості), 96 - 100% псевдомембранозного коліту та 60 - 75% пов'язаного коліту з антибіотиками. Захворюваність зросла за останні роки, можливо, через невибіркове вживання антибіотиків. (2,4,7,8,9,10)

Основними факторами ризику розвитку псевдомембранозного коліту є вік старше 60 років, тяжкість асоційованої патології та зниження імунітету. Сприятливі умови пов’язані, як правило, з надмірним вживанням антибіотиків (тривалий прийом або спільне вживання 2 і більше антибіотиків) зі злоякісними перешкодами, при яких не відбувається обміну кишковою флорою; також згадуються ішемія кишечника, хвороби нирок та інші виснажливі захворювання, особливо якщо вони поєднані. (4)

Близько 30% інфікованих розвивають діарею, пов'язану з Clostridium difficile (DACD), решта стають безсимптомними носіями, а у 3-5% розвивається фульмінантний коліт2. Смертність, пов'язана з DACD, становить від 2 до 5%, у ослаблених пацієнтів вона зростає до 10-20%, а у випадках фульмінантного коліту досягає цифр від 30 до 80%. (2)

Приблизно в половині випадків стан переростає в більш важкі форми коліту, які називаються псевдомембранозним ентероколітом, у цих випадках у пацієнта може спостерігатися дуже висока температура (від 40 ° C до 40,5 ° C). Ускладнення коліту, пов’язаного з антибіотиками, включають сильну дегідратацію, аномалії рідини та електролітів, артеріальну гіпотонію, скупчення рідини в глибокій шкірі (набряки), збільшення діаметра товстої кишки (токсичний мегаколон) та перфорацію стінки товстої кишки, останні вимагають хірургічного лікування. (5)

Псевдомембранозний коліт має високу захворюваність у ослаблених пацієнтів похилого віку. У цих пацієнтів часто спостерігаються рецидиви. (4)

Іншим інструментом, який може бути корисним для діагностики псевдомембранозного коліту, є процедура, що називається ендоскопією, яка передбачає введення тонкої просвітової трубки в пряму кишку для огляду кишкової оболонки. Два різних типи ендоскопічних процедур - сигмоїдоскопія та колоноскопія - використовуються для візуалізації різних частин товстої кишки. (5)

Основною ендоскопічною ознакою, що спостерігається при псевдомембранозному коліті, є наявність жовтої мембрани, яка покриває поверхню слизової, з піднятими жовтими пластинками або псевдомембранами діаметром від 2 до 10 мм, на помірно запаленій і міцно прикріпленій поверхні, яка може впасти в злиті. справ. Частота його появи варіюється залежно від тяжкості захворювання, вона описується у 20% клінічно легких випадків та у понад 90% клінічно важких випадків. За відсутності псевдомембран ендоскопічне зображення може бути нормальним або мати лише еритему. (2,4)

Клінічна картина та виявлення токсинів у калі зазвичай є достатніми для діагностики псевдомембранозного коліту через Clostridium difficile, однак колоноскопія показана (з обережністю) у тих випадках ілеусу, при яких неможливо взяти зразки калу; коли необхідна швидка діагностика у пацієнтів з важким перебігом захворювання; якщо ви хочете виключити інші патології або якщо клінічна підозра є високою, а аналізи токсину в калі негативні. (2,5)


Лікування
Лікування псевдомембранозного коліту вимагає ізоляції пацієнта, призупинення триваючої антибіотикотерапії та корекції гемодинамічної нестабільності (заміщення рідини та електролітів), щоб уникнути порушення функції органів. Від 20 до 25% цих колітів спонтанно проходять за допомогою цих загальних заходів. Якщо за короткий час немає відповіді на консервативне лікування, лікування антибіотиками слід починати негайно. Спочатку Ванкоміцин обирали перорально, у дозі 500 мг кожні 8 годин або 125 мг кожні 6 годин, протягом 10-14 днів, його внутрішньовенне застосування не досягає фекальних рівнів. В даний час першим вибором є Метронідазол через меншу вартість і тому, що останнім часом у всьому світі були виявлені штами, стійкі до ванкоміцину. Метронідазол застосовується однаково протягом 10-14 днів, перорально або внутрішньовенно у дозі 500 мг кожні 8 годин або 250 мг кожні 6 годин. Пероральний прийом ванкоміцину рекомендується застосовувати лише вагітним жінкам, дітям до 10 років, пацієнтам, які вже отримують метронідазол, у дуже важких випадках та пацієнтам із ослабленим імунітетом. (2,3,4,5,6,14,15,16)

Антиперистальтичні засоби, такі як опіати та дифеноксилат (Lomotil®), можуть подовжувати та/або погіршувати стан пацієнта, оскільки вони викликають спазми кишечника, викликаючи затримку токсинів у товстій кишці. (3,13)


Прогноз
Загалом згадане лікування дає хороші результати, а пацієнт покращується. Невідповідь повинна припускати наявність іншої патології. Після закінчення лікування антибіотиками приблизно у 15-20% пацієнтів спостерігається рецидив протягом 1-5 тижнів, який зазвичай знову реагує на метронідазол або ванкоміцин. (2,5,15)

Антибіотико-асоційований коліт може призвести до летального результату у людей похилого віку та/або у пацієнтів з важким основним захворюванням. (5.14)


Профілактика
Не існує конкретних профілактичних заходів щодо асоційованого з антибіотиками псевдомембранозного коліту. (5)

Хороший загальний стан здоров’я може зменшити ризик розвитку інфекції, яка потребує лікування антибіотиками, а отже й можливість зараження інфекцією Clostridium difficile. Однак, якщо встановлена ​​антибіотикотерапія, доцільно раціонально використовувати сполуку, щоб не перенапружувати кишкову флору пролонгованою дією антибіотика.

Кабезон Р. Псевдомембранозний коліт. Gastr Latinoam 2004; Том 15, No2: 116-119.

Салазар Е. Роль антибіотиків у виробленні псевдомембранозного ентероколіту. Acta Odont Ven 1996; Том 34, No3: 32.

Роуленд Б. Роуланд Б. Антибіотико-асоційований коліт. Гала-енциклопедія медицини. Грудень 2002 р., Оновлений серпень 2006 р. У HealthAtoz. (www.healthatoz.com)

Lode H, Stahlmann R. Псевдомембранозний ентероколіт. Преподобний Zeitschrift für Chemotherapie, Steinplatz. На веб-сайті www.zct-berlin.de.

Herrera P, Cotera A, Fica A, Galdo T, Alvo M. Висока частота діареї через Clostridium difficile у нефрологічних хворих. Rev Med Chile 2003; 131: 397-403.

Gardilcic M, Fica A, Chang M. Діарея, пов'язана з Clostridium difficile у лікарні для дорослих. Описове дослідження. Rev Chil Infect 2000; 17: 307-12.

Hurley W, Nguyen C. Спектр псевдомембранозного ентероколіту та діареї, пов'язаної з антибіотиками. Arch Inter Med 2002; 162: 2177-84.

Mylonakis E, Ryan E, Calderwood S. Clostridium difficile асоційована діарея: огляд. Arch Inter Med 2001; 161: 525-33.

Фекеті Р. Настанови з діагностики та лікування Clostridium difficile-асоційована діарея та коліт. Am J Gastroenterol 1997; 92: 739-750.

Горбач С.Л. Антибіотики та Clostridium difficile. N Engl J Med 1999; 341: 1690-1691.

Лабораторії Pfizer. Особливі попередження та особливі запобіжні заходи при застосуванні кліндаміцину. У http://www.pfizer.com.ar/productos.

Пара Т, печі М. Clostridium difficile асоційована діарея у пацієнта літнього віку. Rev Clin Esp 2007; 207 (2): 86-90.