поступовій

  • реферат
  • вступ
  • Матеріали і методи
  • результат
  • Пацієнт 6
  • Пацієнт 14
  • Пацієнт 15
  • обговорення

реферат

Призначення Характерні знахідки при випадковій травмі голови складаються з лінійного перелому черепа, епідуральної гематоми, локалізованої субдуральної гематоми або кортикального синця через лінійну або поступальну силу удару. З’ясовано, що кровотеча з сітківки ока, хоча і рідше, спричиняє випадкову травму голови.

Методи Ми провели ретроспективне дослідження 24 послідовних випадків дітей із важкими травмами голови, спричиненими падінням. Критеріями включення були переломи черепа та/або внутрішньочерепні крововиливи, задокументовані комп’ютерною томографією. Усі пацієнти пройшли ретельне очне обстеження, включаючи розширену непряму фундоскопію, протягом перших 48 годин після прийому.

Результати У пацієнтів, у яких були ймовірні нещасні випадки, не було виявлено кровотечі з сітківки ока, а фізичні та візуалізаційні результати були сумісними з історіями, про які повідомлялося. Надмірна двостороння кровотеча з сітківки виявлена ​​лише у трьох дітей з типовими симптомами синдрому струшеної дитини. У восьми дітей травма призвела до переломів орбітального даху.

Висновки Мережева кровотеча не виявлена ​​у жодного з пацієнтів з випадковою травмою, незважаючи на тяжкість травми голови. Тому ми додаємо додаткові докази того, що існують великі відмінності між очним порушенням при випадковій пошкодженій травмі та важкими жертвами жертв випадкової травми. Травми, спричинені падінням, мають дуже низький ризик кровотечі з сітківки.

Травма - найпоширеніша причина смерті в дитинстві. Характерні знахідки при випадковій травмі голови складаються з лінійного перелому черепа та епідуральної гематоми, локалізованої субдуральної гематоми або кортикального синця через лінійну або поступальну силу удару. Ще більші сили удару виникають під час падіння з висоти, що призводить до стиснення або подрібнення переломів черепа, субарахноїдального крововиливу або кортикального дроблення. 1 У ситуації, коли голова вражає невелику поверхню, короткі падіння також можуть призвести до зменшення перелому черепа. 2

Внутрішньоочне ураження, тобто кровотеча з сітківки, рідко може виникнути при випадковій травмі голови. Однак є багато доказів того, що важкі внутрішньочерепні пошкодження та/або кровотечі з сітківки через незначну травму голови надзвичайно рідкісні. Кровотеча з сітківки майже завжди вимагає серйозних травм, які можуть загрожувати життю. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Вони часто відносно м'які, ізольовані від заднього полюса і односторонні.

На відміну від низької частоти кровотеч із сітківки при випадковій травмі голови, вони трапляються приблизно у 83% синдрому струшеної дитини. 14 Кровотеча з сітківки, яка спостерігається при випадковій травмі, є більш серйозною. Широкі багатошарові крововиливи, що поширюються на серповидну зону, є дуже специфічними для синдрому розхитаної дитини, хоча вони є односторонніми. 10, 14, 15 Пологи можуть спричинити механічну кровотечу через сітківку. 16

Диференціальна діагностика кровотеч із сітківки ока у дітей також включає коагулопатію (включаючи гемофілію та гіпопротромбінемію з дефіцитом вітаміну К), лейкемію, стійкі гіперпластичні первинні склоподібні тіла, інфекції сітківки, хворобу Паута, ретинопатію недоношених та гіпертонію. 17 Кровотеча з сітківки може виникнути після незначної травми, якщо є основний медичний стан, такий як остеогенез імперфекта типу I. 18 Широкі кровотечі з сітківки не викликані серцево-легеневою реанімацією, блювотою, кашлем або апное. 19

Метою цього ретроспективного дослідження було визначити частоту та тяжкість кровотечі із сітківки ока у педіатричних хворих з випадковою трансляційною травмою голови через падіння.

Матеріали і методи

Ретроспективний огляд усіх наступних випадків дітей із важкими травмами голови, спричиненими падіннями, що спостерігались у відділенні дитячої інтенсивної терапії Університетської дитячої лікарні в Цюріху в період з січня 2003 року по травень 2008 року, було проведено із зворотним зв’язком. Критеріями включення у дослідження щодо тяжкості падінь були переломи черепа та/або внутрішньочерепний крововилив, задокументовані комп’ютерною томографією (КТ).

Загалом ці діти відповідали 24 дітям. Середній вік становив 31 місяць (діапазон: 1 - 124 місяці). Ця вікова група дітей та їх масштаби відрізняються від вікових груп молодших дітей, які зазвичай отримують травми без травм. Хлопчики перевищили кількість дівчат на 17 (71%) - до 7 (29%). Керівництво було свідком неконтрольованого у 16 ​​випадках (67%).

Усі пацієнти пройшли офтальмологічне обстеження, включаючи розширену непряму офтальмоскопію, протягом перших 48 годин після прийому. Очний огляд в кожному випадку проводив офтальмолог. Лабораторні дослідження, такі як загальний аналіз крові та дослідження згортання крові (протромбіну та часткового тромбопластинового часу), були отримані від усіх дітей. Дані збирали та аналізували за допомогою модуля аналізу даних з Microsoft Excel 7.0 (Редмонд, Вашингтон, США).

результат

Клінічні дані для кожного пацієнта зведені в таблицю 1.

Стіл в натуральну величину

Висота падіння перелічених тут пацієнтів коливалася від 0,4 до 4,0 м (середня висота падіння становила 1,5 м).

Фундоскопія виявила кровотечі з сітківки ока у трьох дітей. Медсестри повідомили, що всі вони впали на землю. Жодна з цих аварій не була свідком нікого, крім адміністратора. Після ретельного розгляду в кожному конкретному випадку сильна підозра на синдром похитнутої дитини посилювалася через типову сукупність висновків. Була задіяна мультидисциплінарна команда з захисту дітей та встановлено діагноз ненавмисної травми. Зіткнувшись із цим звинуваченням, зловмисники зізналися у двох випадках. Усі троє пацієнтів із кровотечею із сітківки детально описані нижче.

Пацієнт 6

Партнер матері повідомив, що п'ятимісячний хлопчик впав із пеленального столика. Через 1 годину у нього стався напад, що супроводжувався короткою втратою свідомості. Після надходження до дитячого відділення інтенсивної терапії було відзначено набряк джерельця та переохолодження. При детальному розгляді на тілі хлопчика було кілька синців. КТ та магнітно-резонансна томографія (МРТ) показали множинні переломи черепа різного віку та двосторонні лобові гігроми. Спинномозкову рідину злили. Пацієнт переніс періодичні напади.

Огляд очного дна показав широкі двосторонні кровотечі з сітківки ока та претенальні кровотечі різного віку. Кровотеча була здебільшого в задньому полюсі, але також потрапляла в оральну сервату. Крім того, також виявлено двосторонній набряк папілої, судинних судин та злиття вен. Праве очне дно більше страждало від субретинальних крововиливів та набряку жовтої плями (рисунок 1).

Зображення на правому фоні пацієнта 6 із синдромом потрясеної дитини. Важка геморагічна ретинопатія, що демонструє серйозні внутрішньо- та преретинальні крововиливи, а також субретинальні кровотечі та набряк жовтої плями. Також спостерігаються набряк папіллое і венозний застій.

Повнорозмірне зображення

Діагноз синдрому струшеної дитини був поставлений на підставі поєднання фундоскопічних та візуалізаційних висновків та фізичних травм (переохолодження та синці декількох моделей).

Пацієнт 14

Раніше здоровий 3-місячний хлопчик із судомами був переведений у дитяче реанімаційне відділення. Батько знайшов свого сина перед пеленальним столиком. Пацієнта інтубували та звичайно провітрювали протягом 3 днів. Клінічне та КТ/МРТ-дослідження виявило субдуральну кровотечу з falx cerebri і tentorium cerebri, двосторонні лобові гігроми, очний геморагічний інфаркт кори і гематому шиї.

Дослідження очного дна виявило двосторонню багатошарову полум’яну кровотечу у вигляді полум’я. Дифузні кровотечі з пресом/інтраретиналом та субгіалоїди виявляли переважно в задньому полюсі, але також поширювались на оральні серрата.

Зізнання його батька було отримано.

Пацієнт 15

Двомісячну дівчинку доставили у відділення дитячої реанімації через нерегулярне дихання. При надходженні вона не була ганебною і не реагувала на жодну хворобливу стимуляцію. Мати сказала, що її дочка випала з рук. Потрібно провести серцево-легеневу реанімацію. Дитину інтубували та звичайно провітрювали протягом 4 днів. КТ та МРТ показали субдуральні гематоми головного мозку та мозку тенторії різного віку та набряк мозку. Дівчина перенесла періодичні напади.

Крім того, дослідження очного дна показало заднє полюсоподібне крововилив у сітківку ока, а також численні поодинокі та зливні крововиливи з точки в центральній периферичній сітківці, що поширюється на оральну сервату (рисунок 2). Підозра на діагноз синдрому похитнутої дитини була визначена на підставі поєднання фундоскопічних знахідок та КТ. Зіткнувшись із цією підозрою, було отримано зізнання матері.

Фонове зображення лівого ока пацієнта 15 із синдромом струшеної дитини. Сильна внутрішньоретинальна кровотеча у формі заднього полюса і кровотеча в суміжні преретинальні точки.

Повнорозмірне зображення

Усі інші аварії були достовірними, а висновки відповідали історії. У 16 із 21 дитини, яка залишилася, нещасних випадків спостерігала не одна особа, а адміністратор. Жодна з решти п’яти дітей не мала фізичних пошкоджень, що відповідали випадковому пошкодженню. Крім того, мультидисциплінарна команда захисту дітей не виявила ознак травми голови.

У восьми дітей травма призвела до переломів орбітального даху. Лише один пацієнт помітив вертикальну диплопію через підвищений дефіцит. Виконано орбітальну реконструкцію.

Переливання еритроцитів довелося робити пацієнту 10, оскільки аналіз крові виявив анемію. У пацієнта 21 в анамнезі були гідроцефальні судоми та напади. Аналіз крові виявив тромбоцитопенію через високу дозу протиепілептичного лікування вальпроатом. У всіх пацієнтів, які залишились, були зроблені нормальні аналізи крові.

обговорення

Травматичне пошкодження мозку відбувається від сил, які створюють тиск (деформація/довжина одиниці) або напругу (сила/початковий переріз) шкіри голови, черепа та мозку. 8, 20 Факторами, що визначають тяжкість травм при падінні, є висота падіння, площа посадки та положення восени. Падіння вважаються причиною переважно поступального прискорення, яке в основному спричиняє фокальне ураження мозку. 8, 15, 20 Навпаки, кутові сили прискорення спричиняють первинне дифузне пошкодження мозку. Однак раптове уповільнення удару при падінні зазвичай асоціюється з кутовим вектором, а деформація черепа супроводжується субдуральною кавітацією, дотичною до прикладеної сили.

У літературі існує широкий консенсус щодо того, що незначна травма голови дуже рідко спричиняє серйозне внутрішньочерепне пошкодження або кровотечу з сітківки. Однак два японські повідомлення про субдуральний та сітківковий крововиливи після незначної травми суперечать великій кількості даних у літературі. 21, 22 Щодо цієї дилеми, було встановлено, що жорстоке поводження з дітьми не могло бути адекватно виключене в той час, коли синдром Shaken Child не був ні описаний, ні загальновизнаним у світовій літературі. 23

Переломи орбітального даху сталися у восьми дітей. Коли дітей із синдромом струшеної дитини виключили, ці травми мали місце у 38% пацієнтів. Орбітальні переломи даху як різновид перелому черепа трапляються головним чином у дітей молодшого віку через пропорційно більший череп та непневматичні лобові порожнини. 24 Більшість ізольованих переломів спричинені висотою лише на кілька футів або опусканням на одну сходинку.

Внутрішньоочні порушення при випадковій травмі голови не обмежуються кровотечею з сітківки. Смертельні сценарії можуть включати крововилив у склоподібне тіло, відшарування сітківки, авульсію зорового нерва та енукклюзію. Насправді виявлені та приховані травми (синдром розхитаної дитини та родова травма) виявились найбільш поширеною етіологією дитячих крововиливів у склоподібне тіло. 25 Травматичні причини, такі як непроникаюча травма, проникаюча травма, синдром розхитаної дитини, післяокулярна хірургія та акушерська травма, становили майже три чверті всіх педіатричних хворих із крововиливами в склоподібне тіло.

Усі троє дітей мали випадкові травми голови, і всі вони виявили глибокий ступінь двосторонньої кровотечі з сітківки. Кровотеча з сітківки нерідко зустрічається у дітей, що струшуються. 10, 14, 15 Цей діагноз суттєво підтверджується великими багатошаровими крововиливами, що поширюються на оральну зону (спостерігається у наших пацієнтів), перимакулярними складками та геморагічним макулярним ретиношизисом. 14, 15, 26

Різниця у частоті та вираженості кровотечі з сітківки ока - не єдині характеристики, які заслуговують на увагу при відмежуванні випадкової травми від образу. У разі сумнівних травматичних пошкоджень голови інтерпретація КТ допомагає розрізнити випадкові та випадкові причини. Однорідна гіпергуста субдуральна гематома, як видається, частіше зустрічається при випадковій травмі голови, тоді як субдуральна гематома змішаної щільності частіше при випадковій травмі голови. Однак субуральну гематому змішаної щільності можна спостерігати протягом 48 годин після травми голови. Статистично значущої різниці у частоті переломів обличчя, епідуральної гематоми, субарахноїдального крововиливу, синців головного мозку або міжпівкульної субдуральної гематоми між дітьми з випадковою та випадковою травмою не було. 27 Однак, міжпівкульна субдуральна гематома була запропонована як специфічна характеристика самого струсу мозку або самого тракту. 15, 28 Двоє дітей із струшеними дітьми мали міжпівкульну субдуральну гематому. Для порівняння, у жодного з пацієнтів з випадковою травмою не розвинулась міжпівкульна субдуральна гематома. На противагу цьому, у чотирьох було виявлено типові гіпердензивні субдуральні гематоми.

На закінчення, кровотечі з сітківки не виявлено ні у одного з пацієнтів з випадковою травмою голови. Тому ми могли б додати додаткові докази того, що існують значні відмінності між знахідками сітківки при випадковій трансляційній травмі та висновками жертв випадкової травми. Травми, спричинені падінням, пов'язані з дуже низьким ризиком кровотечі з сітківки, за винятком випадків, коли для прискорення присутні сили зсуву - уповільнення, обертальні (схожі на батоги) векторні сили або великі статичні навантаження. Швидше, ці механізми пов’язані з дорожньо-транспортними пригодами та дробленням травм. І навіть тоді кровотеча із сітківки ока або навіть ретиношизія або складки сітківки рідко трапляються після випадкової травми голови в рамках дуже серйозного або летального сценарію.