Dagoberto Ojeda D. 1, Florence Gazabatt S. 1, Ricardo Bustamante B. 1, Álvaro Burgos W. 2 і Patricia Cisternas M. 1

людей

RД-р. Дагоберто Охеда Д.

Преподобний чил. наркоз. Т. 43 No 1 с. 16-22 | https: //doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.03 |
PDF | ePub | RIS

Резюме

Загальне збільшення поширеності ожиріння призвело до того, що анестезіологи часто стикаються з анестезуючими страждаючими ожирінням пацієнтами. Незважаючи на це, все ще існують сумніви щодо того, як дозувати ліки у цих пацієнтів. Література рекомендує дозувати рокуроній пацієнтам із ожирінням на основі ідеальної маси тіла (IBW), але ця припущення базується більше на розсудливості, ніж на доказах. Було вирішено дослідити за допомогою аналізу виживання (аналіз часу-події) тривалість прийому рокуронію у пацієнтів із ожирінням при дозуванні за ідеальною вагою (IBW) та реальною вагою (TBW, ініціали англійської загальної маси тіла). Коли рокуроній вводили на основі реальної ваги (TBW), спостерігалося подовження тривалості дії із зменшенням латентності щодо дозування на основі ідеальної ваги (IBW). Було помітне подовження тривалості дії та швидкості відновлення як при дозуванні на реальну вагу, так і на ідеальну вагу. Через цю підвищену чутливість до рокуронію у пацієнтів із ожирінням ми рекомендуємо дозувати його на основі ідеальної ваги, за винятком випадків, коли потрібна швидка інтубація.

Анотація

Незважаючи на всесвітнє збільшення поширеності ожиріння, єдиної думки щодо того, як слід коригувати дози лікарських засобів у пацієнтів із ожирінням 6, немає. Ожиріння змінює фармакокінетику та фармакодинаміку анестезуючих препаратів через збільшення серцевого викиду, м’язової маси, жирової тканини та позаклітинного об’єму 7 .

Інтубація трахеї повинна бути швидкою у пацієнтів із ожирінням, оскільки в умовах апное десатурація гемоглобіну є більш прискореною, ніж у пацієнтів із нормальною вагою через зменшення функціональної залишкової ємності та збільшення споживання О2 на 8 - 10. Крім того, ожиріння часто асоціюється з апное сну 11, і обидва стани є факторами ризику для труднощів у керуванні дихальними шляхами за допомогою маски для обличчя 12, 13. З цих причин сукцинілхолін традиційно рекомендують як міорелаксант, який вибирають для інтубації трахеї у пацієнтів із ожирінням .

Рокуроній - це міорелаксант аміностероїдного типу, який містить високоіонізовану четвертинну амонійну групу при фізіологічному рН, що робить його гідрофільним препаратом, малим спорідненістю до жирової тканини і розподіляється в позаклітинному обсязі. Він має швидкий початок дії, близький до дії сукцинілхоліну, але без побічних ефектів, пов’язаних з останнім, 15, що робить його відповідним міорелаксантом для використання у пацієнтів із ожирінням.

Було запропоновано розраховувати дози рокуронію у пацієнтів із ожирінням, виходячи з ідеальної ваги 7, 8, 11, 14, 16, але ця рекомендація базується більше на розсудливості, ніж на наукових доказах 17. З цієї причини було вирішено розробити дослідження з метою порівняння поведінки рокуронію при введенні на основі реальної ваги (TBW) та ідеальної ваги (IBW) у пацієнтів із ожирінням.

Матеріал і методи

З попереднього схвалення комітету з етики нашого закладу, пацієнти з ожирінням, які проходили баріатричну хірургію, були залучені до дослідження. У пацієнтів було попрошено інформовану згоду. Ті, хто страждає на захворювання печінки (крім жирової печінки), нирки та нервово-м'язові захворювання були виключені.

Було вивчено 100 пацієнтів, яких випадковим чином розподілили на 2 групи:

Група 1: Використання рокуронію 0,6 мг кг-1 на основі реальної ваги.

Група 2: Використання рокуронію 0,6 мг кг-1 на основі ідеальної ваги.

Ідеальна вага була розрахована на основі формули, запропонованої Лемменсом 19:

Ідеальна вага = 22 × (Висота в м) 2

Ця формула була обрана, оскільки вона надає проміжні значення між усіма формулами, опублікованими в літературі, для розрахунку ідеальної ваги.

Нервово-м’язовий моніторинг проводили за допомогою акселерографії (TOF-Watch® SX, Organon), що дозволяє обчислювати електроміографічну інформацію. Електроди були встановлені на ліктьовому краї передпліччя, встановлено пристрій попереднього навантаження великого пальця, а решта пальців були знерухомлені, закріпивши їх на підлокітнику хірургічного столу. Перша відповідь TOF (T1) була використана для оцінки нервово-м’язової блокади.

Операційний стіл був влаштований у положенні підняття грудей на 25 °, без подушки пандуса. Після попередньої оксигенації протягом 5 хвилин анестезію індукували фентанілом та пропофолом у дозах, достатніх для втрати пальпебрального рефлексу. Згодом калібрували надмаксимальний подразник акселероміографа, після чого рокуроній вводили відповідно до дози, визначеної для кожної групи (Esmeron® Organon, Oss, Нідерланди) при кімнатній температурі та розпочали моніторинг руху чотирьох подразників (TOF). кожні 15 секунд протягом операції. Враховувався нульовий час в кінці ін’єкції рокуронію. Інтубація трахеї проводилася після досягнення максимального придушення Т1. З моменту аналізу остаточно нічого не було використано. SaO2 реєстрували відразу після інтубації трахеї.

Відповідальний анестезіолог був сліпим для групи, призначеної його пацієнтові, але мав доступ до кількісної інформації від стимулятора периферичних нервів, щоб він міг вводити бустерні дози, які він вважав необхідними. Підтримування анестезії проводили севофлураном або десфлюраном у суміші O2/повітря. В кінці операції залишковий блок обертали неостигміном або сугаммадексом до досягнення співвідношення T4/T1 ≥ 1.

З записаних даних було проаналізовано: час початку дії (час, що минув від кінця ін’єкції рокуронію до максимального зниження Т1), клінічну тривалість (час, що минув до 25% від Т1), час до мимовільне відновлення при 75% і 90% Т1 і швидкість відновлення 25-75 (інтервал часу між 25% і 75% відновлення Т1). У випадках, коли використовували рокуронієві підсилювачі, реєстрували відсоток Т1, якому вводили прискорювач, і час, поки 25% Т1 відновилося після першого підсилення. Статистичний аналіз проводили за наміром лікувати; Тест log-rank був використаний для аналізу даних часу 20, 21 .

Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного забезпечення STATA (STATA версії 10.0, College Station, штат Техас, США) та графіків у GraphPad PRISMR версії 5.0 для Mac (програмне забезпечення GraphPad, Сан-Дієго, Каліфорнія, США). Розрахунковий обсяг вибірки становив 96 пацієнтів, і його розраховували в STATA на основі STpower 18 (потужність часу виживання), враховуючи тривалість дії вдвічі більшу, ніж дозування від реальної ваги по відношенню до ідеальної ваги, з помилкою типу I % та 90% потужності.

Результати

Досліджувана проба характеризувалась переважанням жінок, класифікація ASA II, ІМТ більше 35 кг · м-2, високий показник жирності печінки (більше 80%). Більшість пацієнтів перенесли шлунковий рукав, і севофлуран переважно застосовували як галогенований (табл. 1). Групи досліджень були абсолютно порівнянними.

Таблиця 1 Демографічні та інші характеристики

TBW: за фактичною вагою; IBW: за ідеальною вагою; * Середнє значення ± SD; ** Медіана; хв-макс; *** 13 пацієнтам потрібен 1 або більше бустерів у групі з ТБВ та 19 у IBW (відсотки, розраховані на цих значеннях).

Час початку дії

Час початку дії був значно більшим у групі, яку дозували ідеальною вагою; медіана; (IQR): 180 с (120-270) проти групи, дозованої фактичною вагою; 120 с (90-150) (Рисунок 1).

Малюнок 1 Часи початку дії щодо типу використовуваної дози.

Двоє пацієнтів з ТБВ (4%) не досягли 100% депресії одного стимулу (перша реакція на TOF) проти 4 пацієнтів (9%) із групи IBW, але ця різниця не була суттєвою (p = 0,410). Слід зазначити, що, незважаючи на подовження часу початку, не було відмінностей у насиченні киснем відразу після інтубації між обома групами доз (Рисунок 2), 2 пацієнти мали насиченість киснем менше 90% (88%), обидва належали до група реальної ваги (TBW).

Малюнок два Насичення киснем після інтубації відповідно до типу використовуваної дози.

Клінічна тривалість

На час відновлення 25% Т1 суттєво впливала доза; Медіана (IQR): 79,5 (67-105) хвилин у пацієнтів, дозованих на основі реальної ваги, проти 44,5 (33-63,5) хвилин, у яких застосовували дозу на основі ідеальної ваги (рис. 3). У таблиці 2 наведено підсумок часу тривалості рокуронію для різних груп пацієнтів.

Малюнок 3 Клінічна тривалість залежно від типу використовуваної дози.

Таблиця два Латентність та тривалість рокуронію у пацієнтів із ожирінням залежно від дози; Медіана (IQR)

Відновлення

Швидкість одужання була довшою у пацієнтів, які отримували дози рокуронію від фактичної ваги. Однак ця різниця не була суттєвою: 35% пацієнтів групи TBW не досягли відновлення 75% проти 33% у групі IBW (p = 0,786). Ці пацієнти були включені в аналіз як дані правої цензури, тобто як пацієнти, які не досягли встановленої мети.

Бустер-доза

41,3% пацієнтів, яким дозували IBW, потребували підсилення рокуронію проти 24% пацієнтів, які отримували TBW. Ця різниця не була статистично значущою; Співвідношення шансів = 2,2 (0,9-5,2), p = 0,068. Тривалість прискорення рокуронію до досягнення відновлення 25% Т1 суттєво не змінювалась при дозуванні ТБВ або ІБВ (рис. 4).

Малюнок 4 Тривалість бустерних доз відповідно до дозування за фактичною або ідеальною вагою.

Обговорення

Рекомендується розраховувати дози міорелаксантів у пацієнтів із ожирінням на основі ідеальної ваги (IBW), оскільки при використанні загальної маси тіла (TBW) бояться надмірного подовження тривалості дії 14, 17. Клінічні дослідження тривалості нервово-м'язових блокаторів у літературі не використовували аналіз виживання (аналіз часу-події), за винятком Sluga 23, який використовував тест Log-rank. Це статистично правильна методологія, оскільки часові дані, як правило, мають перекоси і далеко не є нормальними 20, а отже, неправильно аналізувати їх із середніми значеннями, стандартними розподілами та t студента, які передбачають коригування до нормального розподілу.

Наші результати показали надмірно тривалий час порівняно з тим, який повідомляється в літературі, навіть при дозуванні ідеальною вагою. Це можна пояснити тим фактом, що пацієнти, яким дозували фактичну вагу, отримували 1 мг кг-1 рокуронію (при розрахунку на основі їх ідеальної ваги), що аналогічно клінічній тривалості, про яку повідомляють Magorian 29 та Wright 30 при застосуванні дози 1,2 мг · кг-1. Ми не виявили різниці у швидкості одужання при порівнянні пацієнтів, які отримували дози, за фактичною вагою та фактичною вагою. Ця незалежність дози індексу відновлення відносно формули для розрахунку дози описана в літературі. Примітно, що тривалість індексу відновлення у наших пацієнтів була вдвічі більшою, ніж описана Лейкіним 26, і в цілому довша, ніж описана в літературі 29 - 31, подібно до тривалості нервово-м’язових блокаторів 31 .

Причиною цього може бути велика частота жирових захворювань печінки, якими страждали наші пацієнти (86%), що може зіграти певну роль у цьому подовженні клінічної тривалості, оскільки рокуроній поглинається печінкою і виводиться з жовчю. 32. До цього додається підвищення внутрішньочеревного тиску, яке саме по собі підвищується у пацієнтів із ожирінням, а також підвищується за рахунок пневмоперитонеуму, який, як було виявлено, викликає певний ступінь пошкодження печінки внаслідок гіпоперфузії 33. Хоча рокуроній лише частково метаболізується в печінці, для виведення препарату з жовчю необхідна компенсація гепатоциту 34, а стеатоз печінки супроводжується або прогресує до запалення 35, 36. Magorian 37 порівняв ефекти рокуронію у пацієнтів із захворюваннями печінки та нормальних пацієнтів, виявивши клінічну тривалість 73 ± 43 хвилини у пацієнтів із захворюваннями печінки, цілком подібну до наших результатів у групі, дозованій ЧМТ.

Не було відмінностей у клінічній тривалості першого підсилення рокуронію відповідно до дози TBW або IBW, з меншою тривалістю, але не статистично значущою в групі IBW. Враховуючи, що лише 32% пацієнтів потребували підкріплення (13 пацієнтів з TBW та 19 пацієнтів з IBW), дослідження може бути недостатньо потужним для висновків. Тривалість першого підсилення у наших пацієнтів була подібною до тієї, що описана Сервіном 38 у хворих на цироз печінки: 30,9 ± 1,7 хвилини (для дози 0,15 мгкг-1, подібно до наших бустерів).

На відміну від інших авторів, ми не використовуємо TIVA як анестезуючий метод. Ми не можемо виключити, що інгаляційна анестезія могла вплинути на перебіг нервово-м'язової блокади, 39, 40, і, можливо, це ще одна причина, чому час нашої клінічної тривалості з рокуронієм був довшим, ніж той, який спостерігався в більшості досліджень, в яких застосовували ТІВА, саме цей тип анестезії, яка найменш потенціює нервово-м’язову блокаду, 39 так що вона дозволяє отримати більш уточнену інформацію. Однак ми вважаємо, що важливо знати фактичний час за нормальних умов праці.

Висновки

Коли дозували рокуроній за фактичною вагою у пацієнтів із ожирінням, спостерігалося подовження його клінічної тривалості та скорочення часу початку дії порівняно з дозуванням на основі ідеальної ваги.

Пацієнти з ожирінням продемонстрували більшу чутливість до рокуронію, і тому ми рекомендуємо вводити його на основі ідеальної ваги, зберігаючи дозування на основі фактичної ваги для ситуацій, що вимагають швидкої індукції.

Список літератури