Обговорено корисність ехокардіографії та нові неінвазивні методи серцевої діагностики для оцінки серцевої недостатності. Оцінюється корисність неінвазивної комп’ютерної томографії коронарної ангіографії, а також зростаюче застосування магнітно-резонансної томографії при вивченні ішемічної хвороби серця, кардіоміопатії та аритмогенної дисплазії правого шлуночка. Для цього використовуються деякі клінічні випадки. Підкреслюється важливість комбінованого використання цих методик, особливо у пацієнтів із серцевою недостатністю, етіологією якої є ішемічна хвороба серця або деяка кардіоміопатія.

недостатності

Вступ

Серцева недостатність є основною причиною госпіталізації у людей старше 65 років, ставши новою «епідемією 21 століття», смертність якої сягає приблизно 50% пацієнтів через рік після встановлення діагнозу [1], [2]. Таким чином, прогноз серцевої недостатності гірший, ніж прогнозу раку, незалежно від статі [3].

В даний час томографія серця є незамінним інструментом для етіологічної діагностики та лікування серцевої недостатності [4], [5]. Ехокардіографія та, зокрема, доплерографія тканин відіграють центральну роль в оцінці систолічної функції у пацієнтів з цим захворюванням. У свою чергу, серцево-резонансна томографія широко використовується для оцінки серцевої недостатності, вторинної в порівнянні з кардіоміопатіями.

Зображення при серцевій недостатності

Функція шлуночкові
У пацієнтів із серцевою недостатністю основною метою використання візуалізації є дослідження функції шлуночків через оцінку фракції викиду лівого шлуночка, характеристик наповнення лівого шлуночка та функції правого шлуночка.

Оцінка функції лівого шлуночка за допомогою ехокардіографії в М-режимі все ще залишається альтернативою через високу тимчасову роздільну здатність. Однак він є неточним у пацієнтів із шлуночками зі зміною сегментарного скорочення та/або нееліптичною геометрією. В даний час двовимірна ехокардіографія продовжує залишатися основним неінвазивним діагностичним інструментом при оцінці пацієнтів із серцевою недостатністю, і вона вважається початковою методикою оцінки в сучасних рекомендаціях з діагностики та лікування цього клінічного стану [6].

Незважаючи на те, що двовимірна ехокардіографія має високу чутливість та специфічність для оцінки функції лівого шлуночка, вона залежить від оператора і вимагає навичок та досвіду отримання адекватних ехокардіографічних площин, які дозволяють точно оцінити фракцію викиду. З іншого боку, модифікований широко застосовуваний метод двопланового верхівкового диска Сімпсона вимагає точного визначення ендокарда шлуночка, щоб отримати правильну фракцію викиду (рис. 1). Тому, коли отримані ехокардіографічні зображення є недостатніми, використання ехокардіографічного контрасту дозволяє подолати цю проблему. Двовимірна ехокардіографія також дозволяє об'єктивізувати існування сегментарної зміни скорочення лівого шлуночка, виявлення, яке може або не може представляти ішемічну патологію, про що буде розглянуто далі.

Поява тривимірної ехокардіографії - нещодавно підтвердженої - дозволяє оцінити глобальну та регіональну об'ємну функцію лівого шлуночка в режимі реального часу [7], [8].

Основною перевагою тривимірної ехокардіографії перед ехокардіографією в М-режимі та двовимірною ехокардіографією є те, що вона не вимагає геометричного припущення для оцінки фракції викиду і включає верхівку лівого шлуночка в аналіз, питання, яке, як правило, не є можливо за допомогою двовимірної ехокардіографії. Таким чином, тривимірна ехокардіографія покращує оцінку об’ємів та функції лівого шлуночка у пацієнтів із серцевою недостатністю [9].

Значний відсоток пацієнтів, у яких розвивається синдром серцевої недостатності, має нормальну або майже нормальну систолічну функцію лівого шлуночка, як це відбувається, наприклад, при гіпертонічній та ішемічній хворобах серця, гіпертрофічній кардіоміопатії або обмежувальних кардіоміопатіях [10]. Клінічно багато разів неможливо визначити, чи є серцева недостатність наслідком систолічної чи діастолічної дисфункції, чи співіснування обох. У цьому сенсі існують деякі діагностичні критерії, які дозволяють встановити існування діастолічної серцевої недостатності. Це: ознаки та симптоми серцевої недостатності; LVEF ≥ 50% за даними ехокардіографії та елементів діастолічної дисфункції при звичайному серцевому допплері та тканинному допплері (рис.2).

У цьому сценарії тканинний допплер у поєднанні зі звичайним серцевим допплером дозволяє об'єктивізувати діастолічну дисфункцію лівого шлуночка у цих пацієнтів та оцінити її тяжкість [11].

Використання швидкостей мітрального потоку за допомогою імпульсного спектрального доплерографії та тканин міокарда - на рівні мітрального кільця - тканинним доплером дозволяє диференціювати легку діастолічну дисфункцію (зміна релаксації) від моделі псевдонормалізації та рестриктивної форми, які представляють більш розвинену діастолічну дисфункцію ( Малюнок 3).

У осіб без серцевих захворювань діастолічний допплер тканини є дзеркальним відображенням трансмурального діастолічного потоку з першою хвилею e більшої амплітуди, ніж хвиля a з швидкістю хвилі e '> 8,5 см/с [12]. При діастолічній дисфункції лівого шлуночка спостерігається зменшення хвилі e '(10 [11] і перевищує 15, коли схема наповнення обмежена. Деякі автори показали, що співвідношення E/e' корелює з тиском лівого шлуночка наповнення [13], [14]. У свою чергу, співвідношення E/e '> 15 є дуже специфічним для підвищеного тиску в лівому передсерді, тоді як коефіцієнт E/e' 16 см/с [27].

Інші параметри, що використовуються в даний час, це: відсоток зміни площі правого шлуночка (діастола-систола) (CAVD) та техніка деформації міокарда за допомогою спекл-відстеження (рисунок 9). При зміні площі правого шлуночка в площині трикуспідального кільця проводиться пряма лінія, щоб пізніше окреслити ендокард правого шлуночка в кінці діастоли (ВДД) та систоли (ВДС). Згодом зміна площі правого шлуночка обчислюється наступним чином: VDD-VDS/VDD + 100 (рисунок 9). Значення> 44% вважаються нормальними. Однак це не рекомендована методика для рутинного використання в клінічній практиці через геометричні припущення, які вона включає [27]. В даний час методом, який дозволяє отримати найбільш достовірну інформацію, є тривимірна ехокардіографія, оскільки кількісні вимірювання, отримані за допомогою цієї техніки, не включають геометричні гіпотези [28], [29]. Крім того, поява та розвиток тривимірної техніки деформації міокарда дозволяє використовувати її сьогодні для оцінки функції правого шлуночка [30] (рис. 9).

Однак серцевий резонанс є діагностичною методикою, що дозволяє з найбільшою достовірністю оцінити морфологічні та функціональні характеристики правого шлуночка [31], [32] (рис. 10). В даний час це обрана техніка для обчислення діастолічного та систолічного об’ємів правого шлуночка та оцінки його функції. Крім того, це дозволяє виявити існування інфаркту правого шлуночка як причину розширення правого шлуночка і є діагностичним при аритмогенній дисплазії правого шлуночка.

Оцініть з Тиск з праве передсердя

Розрахунок тиску в правому передсерді є важливим для оцінки гемодинаміки правого шлуночка та кількісної оцінки систолічного тиску в легеневій артерії (PSAP). Діаметр нижньої порожнистої вени та її інспіраторний колапс дозволяють оцінити діапазон тиску в правому передсерді. Вимірювання слід проводити на відстані 1-3 см від місця з’єднання нижньої порожнистої вени та правого передсердя (рисунок 11). Діаметр нижньої порожнистої вени менше 20 мм з адекватним інспіраторним колапсом (> 40%) вказує на тиск у правому передсерді більше 10 мм рт. Ст. Нижня порожниста вена діаметром більше 20 мм з неадекватним інспіраторним колапсом (1; тканинний допплер e´/a´ 2 (вимірюється на короткій осі лівого шлуночка в кінці систоли) - Малюнок 26 - і потік з шлуночка порожнини до просторів міжтрабекулярних виїмок - за допомогою кольорового доплера - [94], [95] - Рисунок 27 - Крім того, критерії Чін та ін. [97] можуть бути використані, особливо для оцінки верхівкових трабекуляцій, використовуючи співвідношення відстані від поверхні епікарда до трабекулярної виїмки/епікардіальної поверхні до вершини трабекуляції, яке має бути> 0,5.

Хоча некомпактну кардіоміопатію лівого шлуночка можна діагностувати за допомогою двовимірної ехокардіографії, застосовуючи раніше згадані критерії, візуалізація верхівкової області часто неможлива. Тому МРТ серця є діагностичним методом вибору для діагностичного підтвердження [96], [98], [99]. Порівняно з двовимірною ехокардіографією, серцевий резонанс є вищим, оскільки він дозволяє краще оцінити ступінь MCNC, одночасно надаючи додаткову морфологічну інформацію [99]. На МРТ серця діагностичним критерієм кардіоміопатії, що не має ущільнення лівого шлуночка, є співвідношення MCNC/MCC> 2,3 (виміряне в кінці діастоли) [96]. У пізніх послідовностях посилення - після введення гадолінію - спостерігається гіперуптаке (фіброз) на рівні трабекуляцій та/або субендокардіальної області лівого шлуночка. Наявність фіброзу пов'язана з більшою тяжкістю захворювання [100], [101].

Клінічний випадок
49-річна жінка з історією швидко прогресуючої серцевої недостатності приблизно один рік еволюції. У CFIII-IV (NHHA) під передовим внутрішньолікарняним медикаментозним лікуванням. Ехокардіограма показала розширений лівий шлуночок з важкою шлуночковою дисфункцією та елементи, сумісні з некомпакцією лівого шлуночка (рис. 28). Для завершення оцінки було проведено дослідження серцевого резонансу, яке підтвердило цю патологію (рис. 29).

Дисплазія аритмогенний з шлуночок правильно
Аритмогенна дисплазія правого шлуночка - це прогресуюча кардіоміопатія з генетичним визначенням, яка в основному охоплює правий шлуночок, але може також впливати на лівий шлуночок, збільшуючи його тяжкість [102], [103], [104], [105]. Гістопатологічно він характеризується жировим або фіброзно-жировим заміщенням тканини міокарда, що спричинює прогресуючі структурні пошкодження [104], [106], що зазвичай проявляються шлуночковою тахікардією (ВТ) та раптовою смертю [104], [107]. Хоча рідше, першим проявом аритмогенної дисплазії правого шлуночка може бути серцева недостатність [108], [109].

Через складність цього захворювання Робоча група з питань аритмогенної дисплазії правого шлуночка шлуночків Європейського кардіологічного товариства запропонувала міжнародно визнані електрокардіографічні, аритмічні, гістопатологічні, генетичні та морфофункціональні критерії діагностики [110]. Для підвищення їх діагностичної чутливості ці критерії нещодавно були змінені, включивши результати, отримані в результаті серцевого резонансу [111]. Таким чином, для діагностики аритмогенної дисплазії правого шлуночка слід відповідати 2 основним критеріям, 1 основному та 2 другорядним критеріям або 4 другорядним критеріям з різних діагностичних категорій [112]. В даний час серцево-резонансна томографія є ідеальним неінвазивним методом діагностики, оскільки дозволяє з великою точністю оцінювати анатомію, функції та характеристики тканини міокарда обох шлуночків [113], [114].

Двовимірна ехокардіографія є надзвичайно корисним діагностичним інструментом, який з часом дає змогу об'єктивізувати існування сегментарних змін у скороченні правого шлуночка, що пов’язано з дилатацією правого шлуночка та/або зміною площі фракції правого шлуночка ≤ 33%, являють собою ехокардіографічні критерії, старіші для діагностики цього стану [111]. Однак ехокардіографія має обмеження для оцінки сегментарних змін у скоротливості правого шлуночка, навіть у досвідчених рук і за межами тих, що пов'язані з неоптимальними ехокардіографічними вікнами [115].

Висновки

Незважаючи на центральну роль ехокардіографії у первинній оцінці серцевої недостатності, це патологічний стан, який часто вимагає використання інших методів візуалізації для визначення етіологічного діагнозу, функціонального стану та його клінічного управління в цілому.

Серед них доплерографія тканин відіграє центральну роль в оцінці серцевої недостатності зі збереженою систолічною функцією та серцевим резонансом, основну роль в оцінці серцевої недостатності, етіологія якої є наслідком ішемічної хвороби серця або кардіоміопатії.

Оцінки

Від редактора
Всі зображення, показані в статті, походять з особистого архіву автора, доктора Рієнзі Діаса Наварро, Кардіології Клініка Реньяка, кафедра внутрішньої медицини, Університет Вальпараїсо.

Декларація про конфлікт інтересів
Автори заповнили бланк декларації ICMJE про конфлікт інтересів, перекладений на іспанську Medwave, та заявляють, що вони не отримали фінансування для звіту; не мати фінансових відносин з організаціями, які можуть зацікавити публікацію статті, протягом останніх трьох років; і відсутність інших стосунків або діяльності, які можуть вплинути на опубліковану статтю. Форми можна запитати, зв’язавшись з відповідальним автором або редакційним керівництвом Журналу.

Фінансування
Автори заявляють, що зовнішніх джерел фінансування не було.

Проаналізовано корисність ехокардіографії та нові неінвазивні серцеві методи для оцінки серцевої недостатності. Розглянуто корисність неінвазивної КТ-коронарографії, а також зростаюче застосування магнітно-резонансної томографії (МРТ) при вивченні ішемічної хвороби серця, кардіоміопатії та аритмогенної дисплазії правого шлуночка. Для цього використовуються деякі клінічні випадки. Комбіноване використання цих методик, особливо у пацієнтів, у яких етіологією серцевої недостатності є ішемічна хвороба серця або кардіоміопатія.

Автор: Ріенці Данз Наварро [1,2]

Приналежність:
[1] Кафедра внутрішньої медицини медичного факультету медичного факультету Університету де Вальпарансо, Вальпарансо, Чилі
[2] Клініка Ресака, Вальпарансо, Чилі

Листування:
[1] 4 Вестерос 322
Віс дель Мар
Регіон Вальпараїсо
перець чилі

Цитування: Дназ Наварро Р. Серцева недостатність: роль серцево-судинних зображень. Medwave 2016; 16 (Suppl4): e6552 doi: 10.5867/medwave.2016.6552

Дата публікації: 11.10.2016

Джерело: Ця стаття є частиною Спеціальної добавки 4 з кардіології, редактором якої є доктор Альберто Моралес Салінас, Кардіоцентро "Ернесто Че Гевара", Вілла Клара; Національна група кардіологів, Міністерство охорони здоров'я, Куба

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.