Університетська дитяча лікарня "Centro Habana"

розчини

Розчини, що застосовуються при лікуванні гіповолемії

Резюме

Було внесено оновлення щодо використання найбільш часто використовуваних речовин для заміни об’єму. Стверджується, що суперечка між вживанням кристалоїдів/колоїдів все ще є актуальною, хоча мова йде про пошук ідеальної речовини, яка адекватно відновлює об'єм крові, з мінімумом побічних реакцій та витрат. У колоїдах підкреслювались недоліки використання альбуміну та його заміщення іншими розширювачами об’єму колоїдного типу, де містяться желатини та крохмалі. Інші типи речовин, що транспортують кисень, перебувають у фазі клінічного випробування, такі як фторуглероди та синтетичні гемоглобіни, без будь-якої терапевтичної переваги.

DeCS: ШОК/терапія; РІШЕННЯ/терапевтичне використання; КОЛОЇДИ/терапевтичне використання; АЛЬБУМІНИ/терапевтичне застосування; ЖЕЛАТИН/терапевтичне використання, ІНТЕНСИВНИЙ ДОГЛЯД; МАЛЕНЬКИЙ ХЛОПЧИК.

Основною метою лікаря, коли він/вона перебуває перед пацієнтом з гіповолемією, є негайна корекція цього. Він може бути реальним або функціональним, залежно від цілісності ендотеліальної мембрани капілярів. Для вирішення цієї ситуації, яка дуже часто зачіпає важких хворих, повинні бути доступні речовини, які відповідають наступним вимогам:

  • Не майте антигенів та алергенних властивостей.
  • Не вимагають перехресного тестування.
  • Ризику зараження немає.
  • Легка доступність.

Через складність проблеми важко вибрати ідеальне рішення для лікування гіповолемії.

Внутрішнє середовище

Вода має широкий розподіл у тілі, де вона розташована у 2 великих відділеннях: клітині (внутрішньоклітинна вода) та позаклітинному просторі. Позаклітинний об’єм пов’язаний із кількістю натрію в організмі, тоді як внутрішньоклітинний об’єм - із загальною кількістю калію.

У новонародженого вода становить 80% маси тіла і поступово зменшується, поки не стабілізується при значеннях, близьких до значень дорослого (60%). Протягом першого року життя переважає позаклітинна рідина, яка поступово зменшується відносно маси тіла та загальної води в організмі. 1

З гідросалінової точки зору внутрішньоклітинний простір вважається однорідним простором, тоді як у позаклітинному виділяють кілька підкатегорій. Поділ між двома великими просторами встановлюється клітинною мембраною, яка діє як напівпроникна мембрана, що означає, що вона дозволяє вільно переміщати воду відповідно до осмотичних концентрацій, що існують по обидва боки від неї, але обмежує проходження деякі розчинені речовини. Клітинна мембрана має подвійну поведінку щодо розчинених речовин. Проникаючі речовини, які вільно рухаються по ній відповідно до відповідних концентрацій по обидва боки мембрани, таких як сечовина, та непроникаючі речовини, які залишаються зафіксованими у водному просторі, наприклад натрію та глюкозі, яким необхідний інсулін для проникнення в клітину. два

Позаклітинний простір складається з 2-х підвідділів (судинний простір або об’єм крові та інтерстиціальний простір). Їх поділ встановлюється капілярною мембраною, яка має діалітичні характеристики. Ця характеристика визначає, що білки плазми розташовані в судинному просторі, не виходячи в інтерстицій.

Оскільки судинний простір (волемія) є підвідділом позаклітинного простору, його варіації мають прямий і безпосередній вплив на гемодинаміку, тому цей аспект становить одну з терапевтичних основ лікування гіповолемічного шоку.

Патофізіологія

У дослідженнях, проведених Ширес та інші у 1960 р. та пізніше Мак Клеллас та інші показали, що вища виживаність у пацієнтів з гіповолемічним шоком, які отримували кров плюс лактат Рінгера, порівняно з тими, хто використовував лише кров та інші похідні. Це пояснювалося дефіцитом існуючої позаклітинної рідини та змінами клітинної мембрани, що відбуваються в шокових станах, головним чином за рахунок інгібування натрієво-калієвого насоса, зі зменшенням внутрішньоклітинного калію та збільшенням концентрації натрію і клітинні набряки. Якщо ситуація зберігається, внутрішньоклітинний ацидоз та вивільнення гідролази з лізосомного лізису ініціюють самоперетравлення клітинної паренхіми. Це призводить до необхідності негайної та швидкої заміни об’єму крові, щоб зупинити розлади, вторинні після процесу ішемії-реперфузії, пов’язані з гіповолемією. 5

Кристалоїдні розчини

Кристалоїдні розчини забезпечують водою та натрієм для підтримки позитивного осмотичного градієнта між позаклітинним та внутрішньоклітинним простором. Вони розподіляються швидше, ніж колоїди, вони не є настільки хорошими розширювачами обсягу, і потрібні у більших кількостях, завдяки чому легко сприяють набряку міжклітинної тканини. В даний час пропонується, щоб вони могли знижувати колоїдосмотичний тиск плазми шляхом розведення, коли вони використовуються масово для досягнення адекватної реанімації, а також є дешевшими. 6-8

Показання

  1. Дегідратація з помірними втратами електролітів (блювота, діарея, поліурія, надмірна пітливість тощо).
  2. Гіповолемічні синдроми (кровотечі, опіки, хірургічний шок).
  3. Слабкий алкалоз.
  4. Найчастіші рішення:
    • 5% декстрози (ізотонічна щодо плазми).
    • 0,9% хлорид натрію (ізотонічний щодо плазми).
    • Нормозол R (ізотонічний щодо плазми).
    • Плазма Lyte R (ізотонічна щодо плазми).
    • Лактатний Рінгер (ізотонічний щодо плазми).
    • 3% хлорид натрію (гіпертонічний щодо плазми).
    • 7,5% хлориду натрію (гіпертонічний щодо плазми).

Гіпертонічні кристалоїдні розчини є кращими розширювачами плазми і можуть використовуватися як рекуператори об’єму, оскільки вони також впливають на гемодинаміку пацієнта, коли вони вводяться в порожнисту вену. Як відомо, вливання в ліве передсердя або корінь аорти не покращує гемодинамічне відновлення. Незважаючи на те, що сучасні дослідження не дають результатів, необхідно враховувати такі побічні ефекти, як гіпернатріємія. Інші дослідження також показують, що лактаційний рингер не відновлює в достатній мірі судинну перфузію у пацієнтів з важкою гіповолемією. 9-14

Хоча суперечка між кристалоїдами та колоїдами залишається, нові дослідження намагаються продемонструвати перевагу колоїдів над кристалоїдами в обсязі заміщення у важко хворих та оперованих пацієнтів. 15,16 Вони можуть бути природними або синтетичними.

Альбумін є найбільш поширеним білком у плазмі (60%). Він складається з поліпептидного ланцюга з 585 амінокислот з молекулярною масою 66 500 дальтон. Він виробляється на рівні печінки і вносить 80% онкотичного тиску плазми. Його концентрація в сироватці залежить від швидкості синтезу та деградації та розподілу між внутрішньосудинним та позасудинним відділами, а також від віку пацієнтів (2,5-3,5 г/дл у новонароджених та 3,5-5 г/дл у старших 6 днів). Рівень альбуміну, що перевищує або дорівнює 2,5 г/дл сироваткових білків, в більшості випадків свідчить про достатню онкотичну активність у плазмі крові. Його синтез зменшується за таких механізмів:

  • Зниження транскрипції генів.
  • Травма.
  • Захворювання печінки.
  • Діабет.
  • Зниження гормону росту.
  • Розпад хромосом.
  • Швидке виснаження білка.
  • Харчові зміни.
  • Білково-енергетичне недоїдання, первинне або вторинне.
  • Скелетні м’язи беруть участь у деградації, і меншою мірою нирки та трактус шлунково-кишкового тракту, його концентрація знижується, а фармакокінетика у здорових осіб та критично хворих відрізняється. Це ставить під сумнів вплив екзогенного альбуміну у цих пацієнтів. 17-21

Функції альбуміну

Незважаючи на те, що він добре вивчений у здорових, досліджень у критично хворих мало, і було зроблено висновок, що легенева дисфункція у септичних хворих не залежить від онкокапілярного тиску, тому його екзогенне введення може посилити набряк легенів.

Прикріплюється до інших речовин. Він зв’язується з жовчними кислотами, еукозаноїдами, хоча це може бути змінено за допомогою температури, рН та конкуренції з іншими препаратами. Ниркова дисфункція повинна враховуватися у критично хворих пацієнтів, оскільки їх токсична дія може виявлятися щодо вільної фракції речовин.

Зв'язок з кислотно-лужним балансом. Зменшення сироваткового альбуміну на 1 г/дл може збільшити стандартний бікарбонат на 3,4 мЕкв/л при надлишку основи 3,7 мЕк/л і зменшити аніонну щілину на 3,3 мЕк/л.

Антиоксидантна функція. Це потенційно антиоксидант. Вважається поглиначем вільних радикалів, що виробляються поліморфно-ядерними клітинами під час патогенезу запальної реакції при різних хронічних захворюваннях, таких як ревматоїдний артрит, хоча реакція на гіпоальбумінемію у критично хворих пацієнтів ще не досліджена. 10

Підтримка цілісності мікросудин. Альбумін може зіграти важливу роль у цьому відношенні через його негативний електричний заряд. Вважається, що це може зменшити розширення судин, що виробляється оксидом азоту на судинному рівні, хоча цей аспект досліджується.

Антикоагулянтні ефекти. Вони отримуються завдяки їх об’єднанню з антитромбіном III, тому їх концентрація має зворотний ефект у порівнянні з концентрацією гепарину, отже, гіперкоагуляція, про яку свідчить нефротичний синдром, хоча вони також можуть бути пов’язані з інгібуючим впливом альбуміну на агрегацію тромбоцитів. 18

Використання та зловживання введенням внутрішньовенного альбуміну

Це найбільш використовуваний природний колоїд, він доступний у вигляді 5 і 20% розчину в ізотонічному сольовому розчині. Інфузія 25 г збільшує внутрішньосудинний простір приблизно на 450 мл. 22-24

Період напіввиведення альбуміну з плазми становить 16 годин. Через 2 год 90% влитого альбуміну залишається у внутрішньосудинному просторі. У здорової дорослої людини період напіввиведення становить приблизно 20 днів. У ситуаціях, пов'язаних із втратою цілісності капілярної стінки -синдром лиха дихальних шляхів (РДС), сепсис, кишкова непрохідність, незначні опіки, пошкодження легенів, спричинені механічною вентиляцією, тощо - альбумін може швидко вирватися в інтерстиціальний простір, здійснити там свій онкотичний вплив і призвести до посилення гіповолемії та розвитку набряку легенів.

Показання

Продовжує залишатися темою дискусій; загальновизнаними показаннями є:

  • Шокова ситуація для гострого лікування.
  • Післяопераційний у хворих на байпас серцево-легенева.
  • Гемодіаліз.
  • Парацентез (циротичний постпарацентез, обговорюваний).
  • Гемолітична хвороба новонародженого.
  • Великий опік (згоріло більше 50% поверхні тіла після перших 24 годин).

Побічні ефекти

  • Анафілаксія (кропив'янка, озноб, лихоманка та рідко гіпотонія).
  • Ризик гепатиту.
  • Об'ємне перевантаження (набряк легенів).

Декстрани - це полімери, отримані з сахарози шляхом бактеріального метаболізму. Найбільш поширені фракції мають середню молекулярну масу 40 000 і 70 000 дальтон. 8

Фізіологічна характеристика 25,26

  • Ефект розширення обсягу більше 140%, де він зберігає тривалість у кілька годин.
  • 90% виводиться із сечею, а решта з калом; його повне виведення триває кілька тижнів.

Недоліки

  • Вони можуть виробляти олігурію та анурію.
  • Інтерстиціальна дегідратація.
  • Ризик перевантаження кровообігу через його потужність, що розширюється.
  • Вони мають специфічний вплив на коагуляцію, де вони можуть спричинити кровотечу, яку важко контролювати, що залежить від концентрації речовини в крові та розміру молекул.
  • Не слід вливати більше 2 л.
  • Ризик анафілактичних реакцій.
  • Втручання в набір крові.
  • Через ці побічні реакції його застосування все більше обмежується.

Крохмали - це природні полімери, сировиною яких є кукурудзяний крохмаль, і вони складаються з 95% амілопектину. Вони характеризуються за молекулярною масою (високою та низькою), молярним заміщенням та ступенем заміщення. Ці характеристики поєднуються для збільшення ефекту заміщення обсягу і в той же час залишаються у вені протягом максимального часу, не викликаючи негативних наслідків. 27-30

Недоліки крохмалю 31-36

  • Вони можуть виробляти олігурію та анурію.
  • При повторному введенні вони можуть викликати інтерстиціальну дегідратацію.
  • Виведення здійснюється виключно за допомогою сечі, молекули повинні гідролізуватися, доки їх не вдасться відфільтрувати.
  • Вони можуть спричинити кровотечу через підвищену крихкість фібринового згустку, хоча порівняльні дослідження не показали.
  • Підвищують в'язкість крові, зменшують деформацію еритроцитів і збільшують агрегацію.
  • Низька частота анафілактичних реакцій.
  • Гіпераміласемія без клінічних наслідків.

В даний час низькомолекулярні крохмалі є синтетичними колоїдами, що вибираються в об'ємній замісній терапії, хоча їх вартість найвища.

Загальна характеристика (перше покоління) 7.8

  • Вони отримують з колагену після процесу денатурації та гідролізу.
  • Вони хімічно зв’язуються з тіосечовиною з утворенням пов'язаного з сечовиною желатину (полігенін, 1 покоління).
  • Лікування шок гіповолемічний.
  • Це не розширювач, він підтримує тиск, не перевантажуючи циркуляцію.
  • Не накопичується в органах.
  • Він має швидке усунення.

Недоліки

  • Завдяки своїй молекулярній конфігурації він має обмежену тривалість і зменшує постійність у венах.
  • Це змінює гомеостаз, оскільки містить кальцій, і це заважає параметрам згортання. Зменшити кількість тромбоцитів.
  • Процес зв'язування з тіосечовиною утворює молекулу, яка спричиняє більшу частоту побічних реакцій.
  • Він містить електроліти, такі як Са ++ і К +, які дуже шкідливі в станах шок, важкі опіки, при яких обов’язково застосовується заміна обсягу.
  • Вони можуть впливати на роботу серця.

Новий модифікований рідкий желатин 2-го. покоління (GELAFUSIN)

4% модифікований рідкий желатин, отриманий в процесі сукцинілювання. Це утворює молекулу, яка виступає проти її швидкого виведення, а отже, займає більший об’єм і має більший ефект, ніж попередній желатин. 37

Загальна характеристика

  • Відповідний стандарт електроліту (натрій 154 ммоль/л, хлор 125 ммоль/л, кальцій 0,4 ммоль/л, без калію).
  • Він не потребує особливої ​​консервації.
  • Залишається лише 2-4 години в судинному просторі.
  • Це вказується у всіх ситуаціях шок гіповолемічний.
  • Це не заважає згортанню крові, на відміну від інших речовин, хоча в деяких дослідженнях в пробірці це може зменшити агрегацію тромбоцитів і змінити якість згустку незалежно від гемодилюції. 38-40
  • Може застосовуватися у високих дозах.
  • Стимулює роботу нирок під час шок, Анекдотично, що пошкодження нирок було відображено, на відміну від крохмалю, де цей аспект є надзвичайно важливим, хоча він стосується тимчасово. 41
  • Він не виробляє скупчень в різних органах. 42

Побічні реакції

  • Реакції анафілаксії, хоча в цьому поколінні частота їх захворюваності значно менша; це більше, ніж у крохмалю. 43

Інші речовини, які в даний час використовуються з метою комплексного лікування пацієнтів з гіповолемією через шок геморагічні, є транспортерами кисню, які можуть відбуватися за рахунок гемоглобіну (людського, бичачого та рекомбінантного) та фторуглеводнів. Вони перебувають на етапі клінічного дослідження, і при їх застосуванні все ще повідомляється про високий рівень смертності. 8

На закінчення можна сказати, що для заміщення об’єму крові потрібне динамічне управління залежно від причини, часу та типу розчину. Класична теорія введення рідин лише обговорюється, оскільки кінцевою метою повинна бути нормалізація життєвих показників з максимальним захистом процесу ішемії-реперфузії на клітинному рівні.

Метою цього огляду було загальне показати різні речовини, доступні для управління об’ємом критичного пацієнта, хоча ідеального рішення для заміни ще не знайдено.

Резюме

Зроблено оновлення щодо найбільш часто використовуваних речовин в об'ємній терапії. Зазначається, що суперечки, викликані вживанням кристалоїдів/колоїдів, все ще існують, хоча докладаються зусилля, щоб знайти ідеальну речовину для відновлення волемії відповідним чином з мінімумом побічних реакцій та витрат. Що стосується колоїдів, наголошується на недоліках використання альбуміну та його заміщення іншими колоїдними розширювачами об'єму, такими як желатини та крохмалі. Інші типи речовин, що транспортують кисень, як фторуглероди та синтетичні гемоглобіни, проходять клінічний аналіз. Поки не виявлено терапевтичної переваги.

Тематичні заголовки: ШОК/терапія; РІШЕННЯ/терапевтичне використання; КОЛОЇДИ/терапевтичне використання; АЛЬБУМІНИ/терапевтичне застосування; ГЕЛАТИН/терапевтичне застосування; ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ; ДИТИНА.

Бібліографічні посилання

Отримано: 19 лютого 2001 р. Затверджено: 20 березня 2001 р.
Дра. Вівіан Р. Мена Міранда. Calle 15, No 1209 між 18 і 20, Ведадо, муніципалітет Пласа-де-ла-Революціо, CP 10400, місто Гавана, Куба.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons