Гомілковостопний суглоб існує між дистальним відділом великогомілкової кістки і малої малогомілкової кістки з таранною кісткою, тому його анатомічно називають великогомілково-таларний суглоб. Ми можемо також називати його талокруральним суглобом.

нестабільність

Гомілковостопний суглоб - це суглоб, який найчастіше страждає від розтягнень або розтягнень, є однією з найпоширеніших консультацій при екстрених травмах.

Це суглоб типу трохлеї з широким згинально-розгинальним рухом (підошовний згин та дорсальне розгинання), зазвичай дорсальний згин приблизно 15 градусів та підошовний згин приблизно 30 градусів.

Стійкість залежить насамперед від положення таранної кістки, коли вона знаходиться в розгинанні (дорсифлексія), вона більша завдяки великій конгруентності суглобових поверхонь. При підошовному згинанні колатеральні зв’язки мають більше значення, оскільки таранна кістка не зачеплена.

Медіальна зв’язка називається дельтовидна зв’язка і він утворений кількома пупками, які у формі віяла з'єднують малогомілкової кістки великогомілкової кістки з медіальною областю таранної кістки, лопаткою і п'ятковою кісткою. Травми цієї зв’язки трапляються набагато рідше і пов’язані з постійним вивихом гомілковостопного суглоба.

латеральна бічна зв’язка гомілковостопного суглоба Він розділений на три пучки: передня таранна кістка малогомілкової зв’язки (LPAA), п’ятково-малогомілкова зв’язка (LPC) та задня таранна кістка малогомілкової зв’язки (LPAP).

Третім стабілізуючим елементом після форми кісток і зв’язок є сухожилля, які перетинають щиколотку, і діють як динамічні стабілізатори, має велике значення. Сухожилля малогомілкової кістки розташовані в бічній або зовнішній області, а заднє сухожилля великогомілкової кістки і сухожилля згиначів в медіальній або внутрішній області.

У заломах або розтягнення щиколотки Зазвичай гомілковостопний суглоб скручується при інверсії та підошовному згинанні, тому пошкоджена зв’язка - це зовнішня бічна зв’язка. Зазвичай LPAA травмується першим, якщо рух продовжує спричиняти примусовий варус щиколотки, LPC також травмується. LPAP вражається рідше, як правило, коли є пряма травма чи травма високої енергії.

розтягнення зовнішньої бічної зв’язки гомілковостопного суглоба Його клінічно можна класифікувати на три категорії:

  • Розтягнення I ступеня: Спостерігається незначне часткове розтягнення або розрив волокон зв’язок.
  • Розтягнення II ступеня: Існує значний частковий розрив зв’язок, але він зберігає безперервність. Більшість випадків цього класу.
  • Розтягнення III ступеня: Це повний розрив зв’язок із передньою нестабільністю та пов’язаним з нею варусом.

Лікування розтягнення щиколотки, як правило, консервативне, але якщо воно неправильне, може спостерігатися тривалий біль або повторювані розтягнення.

При розтягненні I ступеня достатньо відносного спокою та класичних показників підвищення, стиснення та місцевого холоду.

II ступінь - це змішана сумка, в яку потрапляють майже всі випадки, і еволюція сильно змінюється, оскільки є також пов’язані з цим травми, які можуть ускладнити її. Зазвичай ми рекомендуємо шину з розкладкою, яка знерухомлює щиколотку, щоб уникнути руху повороту, але негайно дозволяється підтримка жердинами.

Спочатку фізіотерапія проводиться для контролю запалення, а пізніше для сприяння загоєнню зв’язок, а згодом і їх належної функції, особливо працюючи над силою динамічних стабілізаторів та пропріоцепцією.

У III ступені можна провести початкове лікування, подібне до попереднього, але якщо щиколотка при дослідженні не є стабільною, може знадобитися хірургічне відновлення зв’язок. У спортсменів високого рівня, у яких ризик повторного розтягнення зв’язок високий (баскетбол, гандбол та футбол), пряме хірургічне лікування без зволікань може бути компенсовано.

Під час першої оцінки пошкодженої щиколотки нам слід зробити звичайні рентгенограми, щоб виключити а Перелом щиколотки що вимагало б втручання в більшості випадків. Ще однією травмою, яка часто трапляється при розтягненні стопи, є 5-й перелом основи плеснової кістки, про що ми поговоримо в іншому розділі. Деякі пацієнти страждають від вивих сухожилля малогомілкової кістки, але це зазвичай не виявляється в лікарні швидкої допомоги.

Щоб виключити інші травми, які могли статися при розтягненні зв’язок, ми можемо вимагати МРТ усіх випадків, коли еволюція не задовільна протягом перших тижнів. На цих зображеннях набряк кістки в таранній кістці і ломотики, вторинні по відношенню до защемлення однієї кістки об іншу при повороті. Через кілька місяців він буде розвиватися задовільно, але дуже повільно, і це поширена причина болю, яка не стихає в перші тижні. Травми хряща і остеохондрит таранної кістки їм може знадобитися хірургічне лікування, якщо вони нестабільні. Рідкісні, не зміщені переломи іноді виявляються в таранної кістки, п’яткової кістки або кубоподібному. Одним з рідкісних, але тривалих ускладнень є розвиток а комплексний регіональний больовий синдром, раніше називали рефлекторною симпатичною дистрофією або Судеком. Він складається з постійного болю та функціональної недостатності протягом декількох місяців, і вимагає тривалої реабілітації, оскільки це стан, який вражає людину, яка сильно страждає психологічно.

Поширеною проблемою при консультації є проблема пацієнта, який після першого епізоду розтягнення починає страждати повторюваними розтягненнями, і в кожному з них можуть повторитися травми зв’язок та інших згаданих вище структур. Якщо під час огляду ми виявимо проблему передньої та зовнішньої нестабільності щиколотки, як наслідок поганого загоєння попередніх розтягнень, ми стикаємось із станом, який ми називаємо нестійкість щиколотки.

Відсутність функції бічної зв’язки гомілковостопного суглоба, як правило, її передньо-передне-таларних (APL) та перонеокаленних (LPC) пучків, як правило, є причиною нестабільності. Погана реабілітація перших епізодів без акцентування уваги на роботі динамічних стабілізаторів зазвичай посилює проблему. Стабільність може об’єктивно оцінити досвідчений лікар при фізичному огляді. Візуалізаційні тести, такі як рентген, сцинтиграфія або МРТ, можуть допомогти повністю оцінити голеностоп, але не виявляють нестабільності як такої. Зв'язку можна побачити на резонансних знімках або на УЗД, але лише історія, яку розповідає пацієнт, та нестабільність дослідження приводять нас до діагностики.

Якщо пацієнт хоче займатися спортом з високим ризиком травм щиколотки, найкращим методом лікування є хірургічне втручання. У пацієнтів, які просто хочуть вести нормальний спосіб життя, займатися певними фізичними вправами, їздити на велосипеді, плавати в басейні, еліптичними або іншими контрольованими вправами, необхідність хірургічного втручання буде обумовлена ​​тим, що вони часто спостерігають епізоди розтягнення щиколотки навіть у повсякденному житті.

У сумнівних випадках та у випадках, коли не було належної реабілітації, ми повинні рекомендувати це як перший варіант. Ця реабілітація, а не пасивна фізіотерапія, повинна базуватися на силі, рівновазі та пропріоцепції щиколотки. Робота з сухожиллями малогомілкової кістки життєво необхідна, оскільки їх скорочення протистоїть рухам, які зазвичай спричиняють травму. Якщо після закінчення реабілітації пацієнт продовжує розтягування і дискомфорт, слід розглянути можливість хірургічного втручання ще раз, але це може зачекати до 6 місяців, перш ніж прийняти таке рішення.

Що стосується хірургічної техніки, ми завжди виконуємо анатомічний ремонт APLL та PCL за допомогою шовних анкерів відповідно до модифікована техніка Брестом-Гульда, який використовує розгинальний сітківку як підкріплення.

Після цього втручання, яке ми виконуємо з ішемічною манжетою під спинномозковою анестезією, ми тримаємо щиколотку в шині протягом 2-3 тижнів, а потім вона повинна продовжувати знерухомлюватися ще 2-3 тижні за допомогою гіпсу або ортезу.

Реабілітація для згинання та розгинання починається між 1 місяцем та 6 тижнями. Звичайна активність не відновлюється до 2-3 місяців, уникаючи занять спортом навіть до 6 місяців.

Якщо пошкодження є дуже хронічним або мова йде про провал анатомічного втручання, наша процедура складається з реконструкція зв’язок з коротким латеральним сухожиллям малогомілкової кістки, або з трансплантат сухожилля напівсухожилля що ми отримуємо з коліна пацієнта в тому ж хірургічному акті. Післяопераційний процес схожий на перший випадок.

Результати задовільні у переважної більшості пацієнтів, які відновлюють стабільність щиколотки. У деяких пацієнтів з іншими супутніми пошкодженнями суглобів ми проводили а артроскопія гомілковостопного суглоба лікувати їх.