► Презентація справи
48-річна жінка з болем і поколюванням великого, вказівного та середнього пальців лівої руки. Її симптоми погіршуються вночі і будять її. Ваш дискомфорт полегшується тремтінням рук.
Біль, оніміння і поколювання в руках є загальними явищами, серед населення переважає 14,4%. Найбільш поширеною невропатією захоплення та найбільш вірогідним діагнозом є синдром зап’ястного каналу (CTS). Частота цього синдрому становить 192,8/100 000 жінок та 87,8/100 000 чоловіків.
Що потрібно знати
• У більшості людей з болем і поколюванням кисті синдром зап’ястного каналу.
• Можна розглянути пацієнтів первинної медичної допомоги з легкими та середніми розладами: пильне очікування, шина для зап’ястя та ін’єкції кортикостероїдів
Симптоми синдрому зап’ястного каналу
• шукати думки хірурга, якщо у пацієнта є важкі симптоми або якщо через 3 місяці не реагує на консервативне лікування.
Симптоми пацієнта повинні розглядатися анатомічно.
Сенсорна іннервація кисті
Іспит
• Зверніть увагу на деформацію, набряклість, атрофію тенарної височини та зміни шкіри
• Перевірте силу м’язів тенар, оцінивши скорочення опору до активного відведення великого пальця
• Провокаційні тести: 5
- Модифікований тест Фалена - тримайте зап’ястя пацієнта згинаними, стискаючи серединний нерв. Якщо позитивні, симптоми з’являються протягом 45 секунд. Поєднання провокаційного тесту, такого як тест Фалена, із здавленням серединного нерва може мати чутливість і специфічність 92%
- Тест Tinel─ - постукування серединним нервом у передній частині зап’ястя. Якщо він позитивний, це викликає поколювання в розподілі серединного нерва. Тест Тінеля має чутливість 23-67% і специфічність 55-100%
Модифікований тест Фалена із здавленням серединного нерва
► Причини болю та оніміння в руці
Серединне здавлення нерва
Здавлення серединного нерва в зап’ястному каналі призводить до порушення функції сенсора. Пацієнти можуть описати оніміння, поколювання або біль у великому, вказівному, середньому та променевому аспектах безіменного пальця. Біль часто поширюється на лікоть. Руховий дефіцит включає слабкість у згинанні вказівного та середнього пальців та слабкість у викраденні блохи.
CTS вражає жінок більше, ніж чоловіків, у співвідношенні приблизно 2: 1,3, особливо між 45 і 54 роками у жінок та 75 і 84 років у чоловіків. Більше половини випадків уражаються обидва зап’ястя. Більшість випадків CTS є ідіопатичними, деякі асоціації, такі як ожиріння, гіпотиреоз, діабет, запальні артропатії, сімейний анамнез та пізні вагітності.
CTS також пов’язаний із надмірним використанням руки, наприклад, з обробкою інструментів та діями, пов’язаними з натягом зап’ястя або рухами, включаючи в’язання та садівництво. Інші причини защемлення серединного нерва відносно рідкі, такі як синдром пронатора, що відрізняється онімінням долоні та синдром переднього міжкісткового нерва. Серія випадків із 228 захоплень серединного нерва показала 88,0% випадків CTS, 9,2% із синдромом пронатора та 1,3% із синдромом переднього міжкісткового нерва.
► Компресія ліктьового нерва
У пацієнтів порушено відчуття мізинця і ліктьової половини безіменного пальця. Виникає незграбність із-за участі іннервації внутрішніх м’язів, що може спостерігатися у найважчих випадках. Пацієнти можуть згадувати порушення зчеплення та труднощі з маніпулюванням предметами, а також порушення координації дрібних рухів пальців (як вимагає така діяльність, як написання та гра на інструменті).
Компресія може відбуватися на різних рівнях, включаючи кубітальний тунель (друга за частотою невропатія захоплення), радикулопатія С8, синдром грудного виходу, канал Гюйона або комбінація (синдром подвійного захоплення). Захворюваність становить 19/100 000 у жінок та 25/100 000 у чоловіків.
► Компресія променевого нерва
Компресія променевого нерва (внаслідок компресії заднього міжкісткового нерва та синдрому променевого тунелю) є порівняно рідкісною - захворюваність 1,4/100 000 у жінок та 3,0/100 000 у чоловіків.
► Інші причини
Якщо презентація не є класичною мононейропатією, слід розглянути інші диференціальні діагнози, такі як цервікальна радикулопатія, нейропатія, остеоартроз, тендиніт/теносиновіт, феномен Рейно, пошкодження артерій або тромбоз, розрив нерва, неврома, пошкодження плечового сплетення, інші болі в защемленні нерва. синдром, пошкодження кільцеподібних зв’язок та захворювання моторних нейронів.
► Що слід робити?
Історія
Лікарі загальної практики з Ревматологічного товариства первинної ланки сприяли розробці критеріїв діагностики CTS, які включають 8 питань та дерево рішень. Позитивне передбачувальне значення цих критеріїв неможливо отримати.
- У вас оніміння або поколювання у зап’ясті, руці чи пальцях?
- Ваші симптоми поважають мізинець?
- Симптоми погіршуються вночі?
- Чи пробуджують вас симптоми вночі?
- Ви помітили слабкість у своїй руці. Наприклад, чи випадають речі з рук?
- Ви відчуваєте, як у вас смикається рука, чи помічаєте, що вам потрібно тримати руку, або симптоми рук покращуються, пропускаючи над нею теплу воду?
- Чи погіршуються симптоми такі дії, як керування автомобілем, тримання телефону, використання вібраційних інструментів або письмо?
- У вас раніше боліли руки або зап'ястя, чи вам допомагали за допомогою шин або ін'єкцій?
► Дослідження
Якщо діагноз невизначений або є показання до хірургічного лікування, розгляньте дослідження нервової провідності. Якщо діагностується CTS, пацієнтам слід повідомляти, що без лікування приблизно чверть випадків вирішується спонтанно. В іншому симптоми залишаються незмінними або погіршуються.
Запропонуйте пацієнтам можливість очікувати з вичікуванням чи не вдаватися до хірургічного лікування відповідно до їх симптомів та функціональної недостатності. Нестероїдні протизапальні препарати не призначаються, оскільки немає даних про користь. Пацієнти можуть зменшити активність, яка спричиняє нездужання та симптоми, наприклад, втрату ваги.
Однак наразі немає доказів того, що втрата ваги змінює результат. Існує не так багато доказів того, що іммобілізація зап’ястя в майже нейтральному положенні знижувала тиск в зап’ястному тунелі. і шини вночі краще, ніж відсутність лікування. Існує дуже мало доказів щодо ефективності інших нехірургічних методів лікування.
Однак шини недорогі, не мають серйозних побічних ефектів і рекомендуються національними рекомендаціями. Ін’єкції кортикостероїдів у зап’ястний канал вважаються ефективним терапевтичним варіантом у короткостроковій перспективі. Думка експертів пропонує зменшити симптоматичне запалення синовіального згинача. Огляд Кокрана дійшов висновку, що спостерігається короткочасне поліпшення до 3 місяців, хоча довгострокова користь незрозуміла.
► Перенаправлення
Зверніться до пацієнта для отримання хірургічного висновку в будь-якій з наступних ситуацій:
• Важкі або постійні симптоми
• Сильне порушення чутливості та/або рухова слабкість тенара
• Прогресуючий руховий або сенсорний дефіцит
• Поліпшення не спостерігається протягом 3 місяців лікування
Хірургічне звільнення зап’ястного каналу проводиться відкритою або ендоскопічною хірургічною операцією. Проспективне когортне дослідження показало, що при лікуванні через обмежений розріз (застосовуваному у представленому випадку) повернення до роботи відбулося в середньому за 18,9 дня.
Переклад і короткий зміст: Дра Марта Паппонетті
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут