Медична проблема:
Симптоми, пов’язані з гемороєм, дуже поширені на Заході та в інших промислово розвинутих суспільствах. Мільйони людей на рік страждають гемороєм. Серед розладів шлунково-кишкового тракту геморой діагностується у амбулаторних пацієнтів так часто, як дивертикули, і лише рідше, ніж гастроезофагеальний рефлюкс, грижі черевної стінки та функціональні розлади кишечника. Найбільш частими ускладненнями геморою є великі кровотечі, хронічне випадання слизової тканини, удушення, виразка та тромбоз.
геморой вони є підслизовими, фіброваскулярними, артеріовенозними синусоїдами, які є частиною нормального аноректуму. Призначення цих "судинних подушок" до кінця не зрозуміле, але вони, як видається, важливі для розрізнення різних відчуттів, що виникають в прямій кишці та задньому проході (повне відчуття, ректальний тиск, сприйняття анального вмісту).
Крім того, вони можуть зберігати анальний вміст, полегшувати утримання та допомагати захистити анальний сфінктер від травм під час дефекації. Гемороїдальні комплекси зазвичай знаходяться в лівій бічній, правій передньо-бічній та правій задньо-латеральних областях анального каналу, але можуть бути виявлені і в інших місцях.
Геморой класифікують за походженням щодо зубчастої лінії, яка розташована на 3-4 см проксимальніше анальної межі. Лінія представляє місце, де клітини плоского епітелію, отримані від ектодерми, межують зі стовпчастими слизовими клітинами ендодермального походження.
Окрім того, що це основа для класифікації гемороїдальних комплексів як внутрішній (проксимальніше зубчастої лінії), зовнішній (дистальніше зубчастої лінії), або змішані (проксимальний та дистальний), різне ембріональне походження призводить до різного дренування судин, епітелізації та іннервації.
Тканини, дистальні від зубчастої лінії, іннервуються соматичними нервами і є більш чутливими до болю та подразнення, ніж ті, що розташовані ближче, які отримують симпатичну або парасимпатичну вісцеральну іннервацію.
Достеменно невідомо, що саме спричинює геморой симптоматичний.
В австрійському дослідженні дорослих, які проходять рутинну колоноскопію, приблизно 39% мали гемороїдальні комплекси, але лише половина учасників з анатомічними відхиленнями мали симптоми. Можливі причини симптомів варіюють від ослаблення опорних тканин з випаданням несучих до аномального розширення артеріовенозних анастомозів та гемороїдальних венозних комплексів. У пацієнтів із симптоматичним гемороєм може бути підвищений тиск та тонус у стані анального спокою, хоча значення цих результатів є невизначеним.
Ризик симптоматичного захворювання зростає серед людей із підвищеним рівнем захворювання венозний тиск та зміна венозний дренаж (через цироз при асциті, вагітність, часті фізичні навантаження або тривалі стояння або присідання), порушення роботи кишечника (діарея або запор), захворювання колагену, значні порушення функції тазового дна або низьке споживання клітковини, а також серед тих, хто страждає ожирінням або малорухливим.
Хоча вживання гострої їжі пропонувалося погіршити симптоми геморою, короткочасне рандомізоване дослідження не показав це погіршується у людей з гемороєм, які їли гострий перець.
Стратегії та докази:
Оцінка та діагностика
Клінічні прояви симптоматичного геморою різняться залежно від ступеня захворювання. Пацієнти повідомляють:
- Прокторагія (приблизно 60%)
- Свербіж (55%)
- Перианальний дискомфорт (20%)
- Стік калу (10%)
- Деяке поєднання цих симптомів.
ректальна кровотеча це відбувається при дефекації або відразу після цього. Кров видно на туалетному папері, туалетній воді або інколи плями нижньої білизни. Пацієнтів слід допитувати щодо споживання клітковини та рідини, їх звичок у роботі кишечника, необхідності цифрових маніпуляцій з опущеною тканиною та анамнезу фекальних виділень або нетримання.
Слід також подумати про інші захворювання.
біль важливо рідко у пацієнтів з неускладненим внутрішнім або зовнішнім гемороєм. Його наявність вказує на можливість інших розладів, таких як тріщина анального отвору, периректальна або перивагінальна інфекція, абсцес та інші запальні процеси, хоча можуть виникати сильні болі з ускладненнями геморою (наприклад, пролапс з ув'язненням та ішемія або тромбоз).
Також можуть спостерігатися кровотечі, подразнення або біль у пацієнтів з перианальним дерматитом, колоректальним раком, запальними захворюваннями кишечника, дивертикулітом, ангіодисплазією, анальними бородавками або поліпами або виразкою прямої кишки.
іспит Для діагностики необхідний ретельний догляд за заднього проходу та навколишніх тазових областей. Найкраще положення для цього - положення лежачи на колінах, зігнувши коліна під кутом 90 ° (положення бритви Севільї), хоча бічний пролежень може забезпечити адекватну візуалізацію у пацієнтів з фізичними обмеженнями. Також може знадобитися обстеження положення літотомії. Огляд може показати анальну тріщину у пацієнтів, які повідомляють про сильний біль та кровотечу під час дефекації. Також слід провести ректальне дослідження.
У багатьох пацієнтів із симптоматичним гемороєм венозний застій може бути зменшений, що спотворює нормальну аноректальну архітектуру. Якщо хвороба більш запущена, може спостерігатися рихлість шкіри над венозними комплексами та подразнення навколишніх тканин. Будь-яка аномалія, виявлена за відсутності гемороїдального розширення вен, повинна наводити на думку про інші захворювання.
Всі зміни слід описувати відповідно до їх розташування щодо зубчастої лінії - передньої чи задньої, лівої чи правої - та їх близькості до нормальних анатомічних структур. Аноскопія дозволяє виявити більше 99% аноректальних захворювань і повинна проводитися у всіх пацієнтів із підозрою на геморой.
Система класифікація стандарт для геморою.
• I клас: нормальний або майже нормальний. Виражена судинна система з набряком, але без випадіння.
• ІІ клас: деякі симптоми. Випадання гемороїдальної тканини відбувається лише при фізичному навантаженні, але воно спонтанно зменшується.
• III клас: Гемороїдальна тканина випадає за межі зубчастої лінії при навантаженні і може бути зменшена лише вручну: з’являється свербіж, слизові виділення, можуть бути виділення та набряки з калу.
• IV клас: Випалі тканини очевидні і їх неможливо зменшити вручну. Спостерігаються хронічні запальні зміни з мацерацією, атрофією слизової, рихлістю та виразками.
Однак ця система не включає інших даних, таких як розмір, наявність або відсутність дискомфорту, що заважає повсякденному життю, або інтенсивність кровотечі. Додаткові обстеження не є необхідними для пацієнтів з неускладненим захворюванням.
Візуалізація та ендоскопія
гнучка ендоскопія обстеження аноректума не так корисно, як аноскопія. Жорстка проктоскопія, хоча і застосовується рідше, ніж раніше, також дозволяє адекватно бачити структури поблизу зубчастої лінії.
Оцінка ціла товста кишка Призначається пацієнтам з будь-якою з наступних проблем: анемія; кровотечі, не характерні для геморою; зміна характеристик дефекації; особиста історія поліпів прямої або товстої кишки; сімейна історія запальних захворювань кишечника, колоректального раку або інших спадкових колоректальних захворювань у родича першого ступеня.
Двоконтрастна барієва клізма або колоноскопія показана пацієнтам із підозрою на проксимальне захворювання.
Для пацієнтів із симптомами молодше 50 років без факторів ризику захворювання товстої кишки або інших аноректальних аномалій, у яких обстеження підтверджує наявність неускладненого захворювання, замість ендоскопії або візуалізації може бути проведено лікування геморою.
Постійна кровотеча або інші симптоми після успішного лікування місцевого геморою вказують на необхідність подальшої оцінки.
Лікування
Слід заохочувати пацієнтів споживати достатню кількість нерозчинна клітковина (25 - 35 г на добу) та достатньої кількості води, щоб уникнути запорів та напруження дефекації. Мета-аналіз контрольованих досліджень показав, що споживання клітковини було пов'язано зі значним зниженням ризику постійних симптомів та ректальної кровотечі, хоча вплив клітковини на випадання слизової, біль та свербіж не були значними.
Досвід показує, що глюкокортикоїди, судинозвужувальні засоби (наприклад, креми або супозиторії з фенілефрином) або місцеві анальгетики можуть тимчасово полегшити деякі симптоми, однак даних рандомізованих досліджень щодо тривалої ефективності та побічних ефектів бракує.
Консервативні підходи рекомендуються спочатку пацієнтам із хворобою I ступеня, а також вагітним пацієнтам, ослабленим або імунодепресивним пацієнтам, з порушеннями кровотечі, хворобою Крона або захворюваннями, які схильні до труднощів зцілення.
Кабінетні процедури та інші процедури
Існує кілька варіантів для пацієнтів із захворюваннями від І до ІІІ ступеня, які не піддаються лікуванню. Цілями офісних процедур, які дешевші за хірургічне видалення, є зменшення кількості зайвої тканини, зменшення судинності та закріплення гемороїдальних подушок на стінці прямої кишки. Перед виконанням цих процедур важливо повідомити пацієнтів про компоненти, які процедура не зможе вирішити, - наприклад, залишкову шкіру або шкірні клапті, які не будуть видалені, або анальний контур, який не відновиться.
Перев'язка гумкою, склеротерапія та інфрачервона коагуляція
Для перев’язка гумкою Визначте гемороїдальний комплекс, використовуйте щипці або відсмоктувач, щоб підняти підшипники, і покладіть одну або кілька еластичних стрічок навколо основи кожного підшипника, уникаючи впливу на будь-яку м’язову тканину. Чим далі від зубчастої лінії знаходяться смуги, тим менший ризик сильного болю.
Перев'язка комплексу до довгої некротичної захопленої сполучної тканини та рубця прикріплюється до стінки прямої кишки. Єдиною рекомендованою попередньою підготовкою є клізми, і процедура майже завжди проводиться без седативного ефекту. Пацієнти, у яких за один сеанс пов’язано більше двох ділянок, часто мають тривалий дискомфорт. Якщо потрібно кілька сеансів, інтервал між ними повинен становити щонайменше шість тижнів.
Перев'язка гумкою підходить пацієнтам із гемороєм I або II ступеня та деяким іншим здоровим пацієнтам із захворюваннями III ступеня, що піддаються лікуванню за допомогою малоінвазивного втручання.
Процедура має 3-8% ускладнень, таких як біль, затримка сечі, пізня кровотеча, гемороїдальний тромбоз, дистальний від смуги, та місцева інфекція. Системна інфекція є рідкісним, але серйозним ускладненням, про яке слід підозрювати у всіх пацієнтів з лихоманкою.
склеротерапія Він складається з підслизових ін’єкцій, які з часом можна повторити. Ін’єкції викликають місцевий тромбоз і фіброз, тим самим зменшуючи судинність. Найефективніший при геморої I або II ступеня. Постпроцедурна кровотеча зустрічається рідко, тому що не утворюється ешар; тому ця процедура підходить для пацієнтів із ризиком кровотечі, таких як ті, хто отримує антикоагулянти. Основні ускладнення майже завжди ятрогенні через ін’єкцію в неправильному місці.
Мета-аналіз 18 рандомізованих досліджень показав, що перев’язка гумою була ефективніше ніж склеротерапія для пацієнтів з гемороєм від I до III ступеня. Перев'язка була менш ефективною, ніж гемороїдектомія, але мала менше ускладнень і спричиняла менше болю. Тому це вважається доцільним як лікування першої лінії.
Частота успішного перев’язування гумової стрічки протягом більше 6 місяців становить приблизно 90% серед пацієнтів із гемороєм типу
Висновки та рекомендації
Представлений клінічний випадок має симптоми, що свідчать про геморой. Очікується, що при фізикальному огляді виявиться надлишок гемороїдальної тканини, що походить проксимальніше зубчастої лінії, що відповідає захворюванню I або II ступеня. Враховуючи вік пацієнта, колоноскопія є обов’язковою. Спочатку відповідним підходом є звернення уваги на регулювання випорожнення та місцеву гігієну.
Якщо клінічне лікування виявляється неефективним через 6 - 8 тижнів, подальше лікування повинно керуватися досвідом лікуючого лікаря та уподобаннями пацієнта, але наступним кроком може бути перев’язування гумкою в офісі. Хірургічне лікування призначене для пацієнтів, у яких перев'язка не вдається, та для тих, хто має IV ступінь захворювання або ускладнення.
* Переклад та короткий зміст доктора Рікардо Феррейра