, Доктор медицини, Центр раку Маркі, Університет Кентуккі

розлади

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (1)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Етіологія

Ендокринно активні пухлини, в яких дисеміновано задіяні різні органи ендокринної або паракринної системи (нейроендокринні пухлини), утворюють різні аміни та поліпептиди, що викликають характерні ознаки та симптоми, включені до карциноїдного синдрому. Ця сутність, як правило, є вторинною щодо наявності злоякісних пухлин, здатних виділяти гормони, що розвиваються з нейроендокринних клітин (особливо в клубовій кишці - див. Пухлини тонкої кишки) і продукують серотонін. Однак це може статися внаслідок нейроендокринних пухлин де завгодно в шлунково-кишковому тракті (особливо в червоподібному відростку та прямій кишці), підшлунковій залозі, бронхах або, рідше, гонадах. Рідко за стан відповідають дуже злоякісні пухлини (наприклад, дрібноклітинна карцинома легенів, острівцевоклітинна карцинома підшлункової залози, медулярна карцинома щитовидної залози).

Кишкові карциноїди зазвичай не викликають карциноїдний синдром, за винятком наявності метастазів у печінку, оскільки продукти метаболізму, що виділяються пухлиною, швидко руйнуються під дією крові та ферментів печінки, що проходять через портальну циркуляцію (наприклад, серотонін моноамінооксидазою печінки). ). Однак метастази в печінку виділяють продукти метаболізму через печінкові вени безпосередньо в системний кровообіг. Продукти метаболізму, що виділяються первинними легеневими та яєчниковими карциноїдами, минають портальний кровообіг і можуть викликати симптоми за тим же механізмом. Венозний кровообіг деяких ізольованих кишкових карциноїдів, поширених лише в черевній порожнині, може впасти безпосередньо в системний або лімфатичний кровообіг і викликати симптоми.

Патофізіологія

Серотонін діє на гладку мускулатуру і викликає діарею, судоми та порушення всмоктування. Гістамін та брадикінін викликають еритему через їх судинорозширювальну дію.

Роль простагландинів та різних поліпептидних гормонів, які можуть вироблятися паракринними клітинами, чекає подальшого дослідження; в карциноїдах іноді виявляються підвищений рівень хоріонічного гонадотропіну людини та поліпептиду підшлункової залози.

У деяких пацієнтів розвивається фіброз ендокарда в правому передсерді та шлуночку, що сприяє генерації легеневого стенозу та трикуспідальної регургітації. Ураження лівого серця, про які повідомлялося у зв'язку з бронхіальними карциноїдами, рідкісні, враховуючи руйнування серотоніну під час його проходження через легені.

Ознаки та симптоми

найпоширеніший знак (і часто старший) є карциноїдним синдромом

Дискомфортні припливи, як правило, на голову та шию

Припливи викликаються емоційним стресом або прийомом їжі, гарячих напоїв або алкоголю.

Можна виявити вражаючі зміни кольору шкіри, від блідих або еритем до фіолетового відтінку.

Іноді пацієнти відчувають спазми в животі з періодичною діареєю, яка, як правило, є їх основними симптомами. Також може розвинутися синдром мальабсорбції.

У пацієнтів із ураженнями клапанів може спостерігатися серцевий шум. У деяких пацієнтів хрипи через бронхоспазм, а у деяких знижується лібідо та еректильна дисфункція. Пелагра розвивається рідко.

Діагностика

Рівень 5-гідроксиіндолецтової кислоти в сечі (5-HIAA)

У пацієнтів з ознаками підозрюють карциноїди, що секретують серотонін. Підозри на карциноїди, що секретують серотонін, є у пацієнтів з характерними ознаками та симптомами та підтверджуються шляхом виявлення підвищених концентрацій метаболіту серотоніну 5-HIAA в сечі. Щоб уникнути помилково позитивних результатів, пацієнтів слід оцінювати через 3 дні утримання від продуктів, що містять серотонін (наприклад, банани, помідори, сливи, приречене вино, ананас, баклажани, волоські горіхи). Деякі препарати, такі як гвайфенезин, метокарбамол та фенотіазини, також заважають оцінці, і їх слід тимчасово припинити перед тестуванням. На третій день для дослідження слід взяти цілодобову пробу сечі. Нормальна екскреція 5-HIAA становить 10 мг/добу (52 мкмоль/добу), але у пацієнтів з карциноїдним синдромом вона зазвичай становить> 50 мг/добу (> 260 мкмоль/добу).

Раніше для індукції еритеми використовували провокаційні тести з глюконатом кальцію, катехоламінами, пентагастрином або алкоголем. Хоча ці тести можуть бути корисними, коли діагноз сумнівається, вони застосовуються рідко, і їх слід проводити з обережністю.

Місце розташування пухлини

Локалізація пухлини вимагає ангіографії, КТ або МРТ, ті ж методи, що використовуються для визначення нефункціонального карциноїду. Місце розташування може вимагати детальної оцінки, іноді з лапаротомією. Сцинтиграфія з лігандами рецепторів соматостатину, мічених пентетреотидом Індію-111, метайодобензилгуанідином йоду-123 або, нещодавно, ДОТАТАТОМ галію-68 може бути корисною для виявлення метастазів з високим ступенем чутливості.

Виключення інших причин припливів

Важливо виключити інші розлади, які виникають при еритемі і, отже, можуть бути прийняті за карциноїдний синдром. У пацієнтів, у яких не спостерігається підвищеної екскреції 5-HIAA, можуть спостерігатися розлади, пов’язані із системною активацією тучних клітин (наприклад, системний мастоцитоз із підвищеною концентрацією метаболітів гістаміну в сечі та концентрацією гістаміну в сироватці крові). Триптаза) та ідіопатична анафілаксія.

Інші причини еритеми включають менопаузу, прийом етанолу, таких препаратів, як ніацин, та деякі пухлини (наприклад, віпоми, нирково-клітинна карцинома, медулярна карцинома щитовидної залози).

Прогноз

Прогноз залежить від первинного місця, ступеня та стадії. Незважаючи на те, що вони метастатичні, нейроендокринні пухлини ростуть повільно, і пацієнти зазвичай виживають від 10 до 15 років.

Лікування

Октреотид та інші препарати від симптомів

Резекція первинних шлунково-кишкових та легеневих карциноїдів зазвичай є лікувальною.

Для пацієнтів з метастазами в печінку хірургічне зняття крові, хоча і не є лікувальним, може полегшити симптоми, а в деяких випадках продовжити виживання. Крім того, локарегіональна терапія метастазів у печінку може включати трансартеріальну хіміоемболізацію, асептичну емболізацію, радіоемболізацію мікросфери ітрію-90 та радіочастотну абляцію. Інші перспективні методи лікування прогресуючої хвороби включають еверолімус - інгібітор рапаміцину (mTOR) ссавців та радіонукліди для виявлення нещодавно розробленого пептидного рецептора.

Променева терапія не приносить користі, зокрема через погану переносимість нормальної тканини печінки до опромінення.

Ефективний режим хіміотерапії не встановлений. Комбінована терапія, що включає стрептозотоцин, 5-фторурацил та циклофосфамід, як правило, застосовується лише у пацієнтів із симптомами із метастатичним захворюванням 2 ступеня, які не реагують на інші методи терапії або мають високі показники проліферації пухлини. Однак тривалість відповіді невелика.

Симптоматичне полегшення

Деякі симптоми, такі як еритема, можна зменшити за допомогою аналогів соматостатину (які пригнічують секрецію більшості гормонів) без зниження концентрації 5-HIAA або гастрину в сечі. Численні дослідження показали сприятливі результати з аналогами соматостатину тривалої дії, такими як октреотид та ланреотид, які є ліками вибору для контролю діареї та еритеми. Октреотид починають з дози приблизно 50 мкг підшкірно двічі на день, збільшуючи, якщо необхідно, до загальної добової дози 750 мкг. Після стабілізації протягом принаймні 2 тижнів за допомогою препарату короткої дії пацієнти можуть переходити на депо-форму октреотиду у дозі 20 мг внутрішньом’язово кожні 4 тижні, збільшуючи при необхідності максимум до 30 мг. Ланреотид - це депо-препарат, який вводять у дозах 120 мг підшкірно кожні 4 тижні.

Також еритему можна лікувати фенотіазинами (наприклад, 5-10 мг прохлорперазину або 25-50 мг перорального хлорпромазину кожні 6 годин). Також можуть бути показані антигістамінні препарати типу 2 (Н2). Введення 5–15 мг фентоламіну (альфа-адреноблокатора) внутрішньовенно запобігало розвитку експериментально індукованої еритеми. Кортикостероїди (наприклад, пероральний преднізон 5 мг кожні 6 годин) можуть бути корисними для пацієнтів з важкою еритемою, спричиненою бронхіальними карциноїдами.

Діарею можна контролювати за допомогою

Кодеїн 15 мг перорально кожні 4-6 годин

Настоянка опію 0,6 мл всередину кожні 6 годин

Лоперамід 4 мг перорально у навантажувальній дозі та 2 мг після кожного незв’язаного стільця до максимум 16 мг/день

Дифеноксилат 5 мг перорально 4 рази на день

Периферичні антагоністи серотоніну (наприклад, ципрогептадин від 4 до 8 мг перорально кожні 6 годин)

Важливо, щоб пацієнт споживав адекватну кількість ніацину та білків, щоб запобігти пелагрі, оскільки триптофан у раціоні під дією пухлини перетворюється на серотонін. Інгібітори ферментів, що перешкоджають перетворенню 5-гідрокситриптофану в серотонін, включають метилдопу в дозах від 250 до 500 мг кожні 6 годин перорально.

Ключові поняття

Лише деякі карциноїдні пухлини виділяють речовини, що викликають карциноїдний синдром.

Основними збудниками речовин є серотонін, який викликає спазми в животі та діарею, та гістамін, який викликає припливи.

Діагноз заснований на виявленні метаболіту 5-гідроксиіндолецтової кислоти серотоніну.

Октреотид може допомогти контролювати симптоми.

Хірургічна резекція може бути лікувальною за відсутності метастазів.

Хірургічне зняття крові може допомогти полегшити симптоми і, можливо, продовжити виживання у пацієнтів з метастазами в печінку.