Хвороба Потта у верхніх грудних хребцях у дворічного хлопчика: звіт про випадок

Хвороба Потта є проблемою здоров'я в країнах, що розвиваються, і її діагностика у дітей є складною. Ми представляємо випадок із дворічним хлопчиком із хворобою Потта, що вражає грудні хребці від Т1 до Т3. Клінічна картина характеризувалась труднощами при ходьбі, лихоманкою, кашлем та задишкою. Фізичне обстеження виявило кіфоз та кісткове вираження в шийно-спинній ділянці. Отримано та виділено позитивний туберкуліновий тест Мікобактерії туберкульозу в культурі аспірату шлунку. МРТ хребта показала холодний абсцес, руйнування двох хребців та здавлення спинного мозку. Пацієнт показав поліпшення стану протитуберкульозною терапією. Ми підкреслюємо важливість врахування клінічної підозри для раннього виявлення цього стану, а також швидкого початку протитуберкульозного лікування, щоб уникнути інвалідності та смертності, пов’язаних із цією хворобою.

scielo

Ключові слова:
Туберкульоз хребців; Діагностика; Лікування; Дошкільний заклад

Хвороба Потта є проблемою здоров’я в країнах, що розвиваються, і діагностика її у дітей є проблемою. Тут ми представляємо випадок із дворічним хлопчиком із хворобою Потта, що вражає грудні хребці від Т1 до Т3. Клінічна картина характеризувалася утрудненими ходьбою, лихоманкою, кашлем та задишкою. Під час фізикального огляду в шийно-спинній ділянці спостерігали кіфоз та кісткову виразність. Отримано позитивний туберкуліновий тест, і Мікобактерії туберкульозу був виділений за допомогою культури зразка шлункової аспірації. МРТ хребта показала хронічний абсцес, руйнування двох хребців та компресію кісткового мозку. Пацієнт зазнав певного поліпшення при протитуберкульозній терапії. Тут ми наголошуємо на важливості врахування клінічної підозри для раннього виявлення цього стану, а також швидкого початку лікування туберкульозу, щоб уникнути інвалідності та смертності, пов’язаних із цією хворобою.

Ключові слова:
Туберкульоз, хребетний; Діагностика; Лікування; Дитина, дошкільний заклад

Хоча хворобу Потта можна вважати рідкісною, не можна недооцінювати актуальність цієї проблеми, оскільки вона пов’язана з важкою інвалідністю та високою смертністю, якщо її не виявити та не лікувати на початку 8 8. Всесвітня організація охорони здоров’я. Настанови з лікування туберкульозу [Інтернет]. Женева: ВООЗ. [цитоване 2017 21 червня]. Доступно за адресою: http://www.who.int/tb/publications/2010/9789241547833/en/
http://www.who.int/tb/publications/2010/. . Докази щодо ведення цих випадків у дітей обмежені. Існує суперечка щодо терапевтичних схем та хірургічних показань, які слід прийняти.

Ми представляємо цей випадок із дворічним хлопчиком із хворобою Потта, з метою пропаганди клінічної підозри на цю хворобу в медичній спільноті, полегшення її ранньої ідентифікації, крім сприяння її повідомленню.

2,7-річний чоловік, раніше здоровий, з міста Ліма. Він отримав вакцину від Bacillus-Calmette-Guérin (BCG) при народженні. У нього в анамнезі родичі з активним туберкульозом легенів (бабусі, дідусі та дядько по батькові), яким діагностували за місяць до появи клінічної картини дитини. Контакти не жили з пацієнтом, але відвідували його три-чотири рази на тиждень.

За чотири тижні до звернення до лікарні швидкої допомоги та госпіталізації пацієнт представив картину, що характеризується періодичною лихоманкою, продуктивним кашлем, хрипами та помірною задишкою; через два тижні додається слабкість нижніх кінцівок, переважно дистальних. Крім того, він повідомив про збільшення неврологічного погіршення, що спричинило помітні труднощі в амбулаторії за три дні до госпіталізації.

Фізичне обстеження виявило наявність кіфозу та кісткового виступу в шийно-спинній ділянці. Крім того, пальпували множинні пахвові та шийні лімфаденопатії діаметром приблизно 0,5 см. При респіраторному огляді хрипи з’явилися в основі обох легеневих полів. При неврологічному дослідженні парапарез нижніх кінцівок спостерігався переважно ліворуч, із підвищеним тонусом м’язів у цій самій кінцівці та зниженням надколінкового та ахіллієвого рефлексів з лівого боку при наявності клонусу. Двостороння чутливість була збережена, а контроль над сфінктером - збережений.

Лабораторні дослідження показали значення С-реактивного білка 2,71 мг/дл (нормальна діаграма 1), а рентгенографія органів грудної клітини виявила помутніння в тому ж місці.Оба висновку запропонували діагноз туберкульозу легенів. Крім того, автоматизовану бактеріологічну культуру BACTEC проводили в аспіраті шлунку, що було позитивним для Мікобактерії туберкульозу.

Протитуберкульозну терапію розпочали відповідно до конкретних місцевих стандартів, включаючи чотири звичайні препарати (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол та піразинамід). Контрастна томографія хребта показала неочікувані абсцеси на рівні Т1 і Т2, які простягалися до медулярного каналу і зміщували його ззаду.

Ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМР) хребта виявила відокремлений запальний збір між хребцевими рівнями Т1 і Т3 у всьому його передньому і задньому розширенні, з медулярною та бічною компресією обох паравертебральних областей (рис. 2); із руйнуванням Т2 та ерозією верхнього краю Т3 (рисунок 3). Ці висновки відповідали діагнозу хвороби Потта. Хвора направлена ​​у відділення нейрохірургії для хірургічної декомпресії медулярного каналу. Поки він перебував у списку очікування на операцію, він був знерухомлений корсетом типу Мінерва, виписаний з педіатричної служби і продовжував амбулаторно протитуберкульозну терапію.

Незважаючи на тяжкість клінічної картини при надходженні, пацієнт виявив клінічне покращення за допомогою протитуберкульозної терапії. Через три місяці МРТ хребта виявила повне вирішення абсцесу, пацієнт зміг повернутися до нормальної амбулації. Сімейні контакти з активним туберкульозом також отримували протитуберкульозне лікування. Батьки та брати пацієнта розпочали антибіотикопрофілактику із застосуванням ізоніазиду. У таблиці 1 описано розвиток хвороби.

Хвороба Потта у дітей є рідкісним захворюванням, оскільки вона має тривалий розвиток.При початковій інфекції зазвичай відбувається гематогенне поширення, яке розвиває масу в кістковій тканині із залученням хребта 4 4. Гарг Р.К., Сомванші Д.С. Туберкульоз хребта: огляд. J Спинномозковий мозок 2011; 34 (5): 440-54. doi: 10.1179/2045772311Y.0000000023.
https://doi.org/10.1179/2045772311Y.0000. . У дорослих у 50% - 75% хворих на суглобово-суглобовий туберкульоз та у 33% - 50% хворих на туберкульоз хребта є активний первинний вогнище легенів або туберкульоз легенів в анамнезі, Mesa-Monsalve JG, Trujillo M. Mal de Pott у педіатричного пацієнта. Rev CES Med.2014; 28 (2): 253-62., 10 10. Schirmer P, Renault CA, Holodniy M. Чи є туберкульоз хребта заразним? Int J Infect Dis. 2010; 14 (8): e659-66. doi: 10.1016/j.ijid.2009.11.009.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2009.11.0. . Однак наукових доказів у педіатричної популяції небагато. Фактори ризику, пов’язані з цим ускладненням, включають труднощі у доступі до медичних послуг, імунодепресивні стани та життя в переповненому стані 11 11. Papan C, von Both U, Kappler M, Kammer B, Griese M, Huebner J. Pott: основна проблема для неповнолітнього біженця без супроводу. Грудна клітка. 2017; 72 (3): 282-83. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-209468.
https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-2. .

Хребетний стовп є найбільш часто ураженим місцем, на який припадає майже 50% випадків туберкульозу кісток 12 12. Rauf F, Chaudhry UR, Atif M, ur Rahaman M. Спинномозковий туберкульоз: Наш досвід та огляд методів візуалізації. Neuroradiol J. 2015; 28 (5): 498-503. doi: 10.1177/1971400915609874.
https://doi.org/10.1177/1971400915609874. . Ретроспективне дослідження у дітей показало, що найбільше постраждав грудний відділ хребта 1 1. Eisen S, Honywood L, Shingadia D, Novelli V. Туберкульоз хребта у дітей. Arch Dis Child. 2012; 97 (8): 724-9. doi: 10.1136/archdischild-2011-301571.
https://doi.org/10.1136/archdischild-201. . Клінічні особливості хвороби Потта дуже різноманітні і включають місцеві болі, м’язові спазми, холодні абсцеси та помітну деформацію хребта. Неврологічний дефіцит залежить від рівня участі. Якщо уражається грудний або поперековий відділ спинного мозку, рухова функція верхніх кінцівок зберігається, тоді як слабкість нижніх кінцівок може прогресувати до параплегії, як у цьому випадку 5. 5. Kotil K, Alan MS, Bilge T. хвороби Потта в грудному та поперековому відділах хребта: проспективне клінічне дослідження. J Нейрохірургічний хребет. 2007; 6 (3): 222-8. .

Не існує стандартизованих вказівок щодо лікування хвороби Потта; проте кілька досліджень показали, що від 82% до 95% пацієнтів сприятливо реагують на протитуберкульозну медикаментозну терапію, саме тому це продовжує залишатися обраним методом лікування у дитячої популяції 9 9. Arenas-Ruiz C, Díaz-Díaz A, Mesa -Monsalve JG, Trujillo M. Mal de Pott у дитячого пацієнта. Rev CES Med.2014; 28 (2): 253-62., 14 14. Agarwal A, Kant KS, Kumar A, Shaharyar A. Однорічне багаторічне лікування туберкульозу шийного відділу хребта у дітей JOrthop Surg (Гонконг). 2015; 23 (2): 168- 73. doi: 10.1177/230949901502300210.
https://doi.org/10.1177/2309499015023002. . Майже всі протитуберкульозні препарати добре проникають у туберкульозні ураження хребців. Ця реакція на лікування включає зменшення болю, поліпшення неврологічного дефіциту та корекцію деформації хребта 4 4. Гарг Р.К., Сомванші Д.С. Туберкульоз хребта: огляд. J Спинномозковий мозок 2011; 34 (5): 440-54. doi: 10.1179/2045772311Y.0000000023.
https://doi.org/10.1179/2045772311Y.0000. ) .

З іншого боку, дитячий туберкульоз завжди було важко діагностувати, і у дітей до двох років існує більший ризик розвитку ускладнень. За даними Національного центру епідеміології, профілактики та боротьби із захворюваннями, у 2014 році 63% випадків у дітей до п’яти років були в контакті з хворими на туберкульоз 3 3. Головне управління епідеміології. Аналіз епідеміологічної ситуації з туберкульозом у Перу 2015 р. [Інтернет]. Ліма: DGE; 2016 [цитоване 2017 20 червня]. Доступно за адресою: http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=arti-cle&id=599&Itemid=204. З цієї причини при підозрі на дитячий туберкульоз важливими є епідеміологічні дослідження та подальші контакти. Для посилення стратегій діагностики та своєчасного лікування потрібна інформація про поведінку та особливості захворювання у цій віковій групі, яка була розроблена у цьому звіті.

На закінчення ми вважаємо, що важливо враховувати клінічну підозру на цей стан у будь-якої дитини з позитивним контактом на туберкульоз, а не лише у дітей із імунодепресантами. Таким чином, можна провести ранню діагностику та початок комбінованої протитуберкульозної антибіотикотерапії. Потрібні додаткові докази для оцінки поширеності різних клінічних проявів цього стану у дітей, а також необхідні рекомендації щодо терапевтичної стандартизації для лікування.