Септичний артрит, спондилодисцит, серонегативний спондилоартрит Доктор Петер Балінт, к.т.н., Національний інститут ревматології та фізіотерапії FRCP III. Відділення ревматології 17 листопада 2016 р.

артрит

Септичний артрит Клінічні симптоми Calor Rubor Dolor Tumor Functio laesa

Захворюваність на септичний артрит: 2-10/100 000 у загальній популяції 28-38/100 000 при ревматоїдному артриті 40-68/100 000 при ендопротезуванні 6/100 000 при артроцентезі 0,5-1/100 000 при бактеріальному спондиліті Кісткові та суглобові мікобактеріальні інфекції становлять 1- 2% усіх мікобактеріальних інфекцій, половина з яких вражає хребет.

Механізм потрапляння патогенів Гематогенний шлях - Безпосереднє потрапляння - бактеріємією під час віддалених ділянок шкіри, дихальних шляхів, сечового міхура або інфекції будь-якої частини тіла - відкрите забруднення, потрапляння стороннього тіла, у випадку укусу - ятрогенна причина: відкрита хірургія, артроскопія, передача навколишнього середовища за допомогою ін’єкції смаку - поширення інфекції м’яких тканин під час перелому кістки

Стани, які схильні до інфекції суглобів Старі стани імунодефіциту (вроджений, набутий, індукований наркотиками) Цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, діаліз, гемофілія Інвазивні процедури, загальні ендопротези, катетери, будь-який артроцентез Пряме пошкодження артерій Інфекція в будь-якій частині тіла Iv наркотик задоволення Алкоголізм, цироз печінки, гіпотрофія

Діагностика гострого інфекційного артриту Підозра: Докази: для всіх гострих монарритів. у разі хронічного артриту іншого походження або поліартриту, якщо суглоб болить інакше, наприклад ревматоїдний артрит суглобів, якщо пацієнт раніше отримував внутрішньосуглобову ін’єкцію. пункція суглоба, при необхідності контрольована за допомогою візуалізації. Дослідження синовіальної рідини або рідини для промивання суглобів: макроскопічно кількість клітин, якісне зображення клітини, дослідження кристалів Інокуляція мазка з фарбованим по Граму аеробним та анаеробним середовищем на мільйони бактеріологічних досліджень підозрюваних інфекційних джерел

Септичний артрит ПОВТОРЕНА ПУНКЦІЯ ТЕСТУВАННЯ РІДИНИ ЗБІР УСПІШНА АБО НЕВДАЧЕНА ПУНКЦІЯ ФІЗИЧНЕ ОБСЛІГУВАННЯ

Діагностика гострого інфекційного артриту Якщо все негативне: повторне грибкове обстеження для синовіальної біопсії Глибокий, важко пункційний суглоб: УЗД 67 Сканування Ga з маркуванням лейкоцитів МРТ Інше важливе обстеження: двосторонній порівняльний рентген суглоба ПА грудної клітини серця УЗД

Рисунок 1: Дифузно набряклий R стопа Рисунок 2: 1-й вилив MTP Рисунок 4: Кристали уратів

Розподіл суглобового ураження Коліно 55% Тазостегнове суглоб 11% Плече 8% Щиколотка 8% Зап'ястя 8% Лікоть 6% Осьові суглоби 5% Поліартикулярне 12%

Пізні сигнали RTG

Дьєрдь Хевесі (Нобелівська премія з хімії, 1943) Радіоактивні ізотопи

ЩО МИ ЗВИВАЄМО АРТИТИС? ЯКЩО КІЛЬКИ КЛІТИН БІЛОЇ КРОВІ В СПІЛЬНІЙ РІДИНІ ОБОВ’ЯЗКОВО В СЛУЧАІ СЕПТИЧНОГО АРТРИТУ БІЛЬШЕ 2000/см 3, ВИКОНАННЯ ПУНКЦІЇ ПОВИННО ЗНАЙТИ РІВМАТОЛОГУ СУМІСНУ ТА МЯКУ СЕГІЮ

Збудники хвороби найчастіше виявляються в синовіальній рідині, за винятком гонокока, у дорослих пацієнтів золотистий стафілокок вище 50% Стрептокок (група A, B, G бета-гемолітик, 20% пневмонії, вірідани) кишкова паличка, Pseudomonas aeraphyla 15% пептострептокок, 1-5% Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Diphtheroids, Corynebacterium, Clostridium) Haemophilus influenzae 2% За останні роки пневмококовий артрит зменшився, а кількість грамнегативних збудників, стрептококів та ана групи не збільшилася.

ТЕРАПІЯ СЕПТИЧНОГО АРТРИТУ, СПОНДИЛОДИСЦИТУ 1. Антибіотики слід застосовувати як можна більш цілеспрямовано. 2. Виберіть антибіотик, який добре проникає в кістку. 3. Почніть їх внутрішньовенне введення (до двох тижнів при спондилодисциті), яке продовжують приймати всередину (до 3 місяців при спондилодисциті!). 4. Антибіотик вводять до клінічного одужання та нормалізації СРБ (якщо пацієнт мав нормальне значення до зараження і не страждає захворюванням, де СРБ може бути вищим через інші запальні процеси), наприклад, ревматоїдний артрит. 5. Скупчення рідини слід видаляти із суглоба під час артроцентезу за необхідності, навіть щодня, оскільки антибіотикотерапія може бути неефективною за відсутності кровообігу. 6. Хірургічне обстеження суглоба може знадобитися, якщо ми не можемо контролювати інфекцію досить рано.

ДЕПОЗИЦІЯ, ПРИЧИНЕНА СЕПСИСОМ У РА З 161 смерті в РА 22 були септичними, що становить 13,7% від загальної кількості випадків Белі, Апаті, 1993

Серонегативний спондилартрит, хвороби, асоційовані з HLA-B27 Псоріатичний артрит Передній увеїт Реактивний артрит Юнацька форма SPA Асоційовані особи, пов’язані із запальним захворюванням кишечника Недиференційована форма Аортальний вітіум Розлад руху Ревматоїдний артрит Ван дер Лінден SM. Оцінка діагностичних критеріїв хвороби Бехтерева: пропозиція щодо модифікації нью-йоркських критеріїв. Ревматизм артриту 1984: 27: 361

Характеристика серонегативного спондиартриту Спондиатрит + сакроїлеїт + позасуглобові прояви Відсутність ревматоїдного фактора Загальний позитив HLA-B27 Позасуглобові прояви можуть включати: ірит, кон'юнктивіт, псоріаз, ВЗК, оральний виразка статевих органів, вузликова еритема, дефекти провідності, аортальна недостатність

Номенклатура SNSA = Серонегативний спондиартр SPA = Анкілозуючий спондиліт = хвороба Бехтерева ReA = Реактивний артрит (SARA = статевий реактивний артрит) PsA = Псоріатичний артрит Ентеропатичний артрит Ювенільний спондиатрит Недиференційований спондиартрит

Реактивний артрит Гострий асептичний артрит після попередньої (ентеральної, респіраторної, генітоуретральної) інфекції з позасуглобовими симптомами або без них. У суглобі немає відтворюваного збудника, який можна було б виявити мікробіологічними методами. Класичний тріас: артрит, уретрит, кон’юнктивіт

Збудники ентеральної сечостатевої системи респіраторні штами сальмонели Chlamydia trachomatis штами стрептокока штами Yersinia Ureaplasma urealyticum Chlamydia pneumoniae штами Shigella Neureria gonorrhoeae Mycoplasma pneumoniae нейросклероз пневмонія мікоплазматичні геніталії Тібор Варжу: Однією із загадок ревматології є реактивний артрит. Ревматологія Мадьяр, 2010, 51, 7 11.

Комбіноване лікування антибіотиками протягом 6 місяців (доксициклін і рифампіцин або азитроміцин та рифампіцин) Chlamydia trachomatis або pneumoniae ПЛР позитивності з суглобового гістологічного зразка.

Серонегативний спондилартрит, хвороби, асоційовані з HLA-B27 Псоріатичний артрит Передній увеїт Реактивний артрит Юнацька форма SPA Асоційовані особи, пов’язані із запальним захворюванням кишечника Недиференційована форма Аортальний вітіум Розлад руху Ревматоїдний артрит Ван дер Лінден SM. Оцінка діагностичних критеріїв хвороби Бехтерева: пропозиція щодо модифікації нью-йоркських критеріїв. Ревматизм артриту 1984: 27: 361

Людський лейкоцитарний антиген B * 27 (позначені підтипи B * 2701-2728) MHC (основний комплекс гістосумісності) Клас I Поверхневий антиген на хромосомі 6 Представляє мікробні антигени до Т-клітин

Асоціація HLA-B27 Анкілозуючий спондиліт> 90% реактивний артрит 85% запальна хвороба кишечника 50% псоріатичний артрит при спондиліті 50% при периферичному артриті 15%

Фараон Аменхотеп II (тобто 1439–1413), Рамзес Великий (1298–1232 до н. Е.) Та син Мернептах страждали на хворобу Бехтерева за даними Фельдткеллера Е та ін. Хвороба Бехтерева у фараонів Стародавнього Єгипту. Rheumatol Int 2003; 23: 1-5. Ксерорадіографія Великого Рамзеса

Нормальний та патологічний фіброзний хрящ в ентезі (ентез: сухожилля, зв’язка, суглобова капсула, апоневроз, фіброзно-фіброзний злипання з кісткою) T: Tidemark CF: кальцифікований волокнистий хрящ B: кістка FC: не кальцинований волокнистий хрящ, який є частиною сухожилля, зв’язка, при апоневрозі, справа Надано доктором М. Бенджаміном, Великобританія ЕНТЕЗИТ - Інфільтрація лімфоцитів

М'яка частина з'єднання з кісткою З'єднання шнура з машиною?

КОМПЛЕКС СИНОВІАЛІЗНО-ЕНТЕЗАЛІЗОВИХ НІГТІВ? Загальний патогенез? СИНОВАЛЬНО-ЕНТЕЗІАЛЬНИЙ КОМПЛЕКС СИНДЕСМОФІТА ДАКТИЛІТ Глибокий Кобнер? McGonagle D та ін. Ланцет. 1998; 352: 1137-40. Marzo-Ortega H et al. Artritis Rheum 2001; 44: 2112-7. Бенджамін М та співавт. Ревматизм артриту. 2004; 50: 3306-13. Тан А.Л. та співавт. Ревматологія, 2007; 46: 253-6 . Бенджамін М. та співавт. Гістологія прикріплення сухожиль у людини. J Anat 1986; 149: 89-100

TNF mrna в матеріалі сакроілаціальної біопсії SPA TNFα mrna виявлений у сироватці крові, синовії та крижово-клубовому суглобі у пацієнтів SPA. У експериментах на тваринах надмірна експресія TNFα збільшує ризик ентезиту у пацієнтів із запальними захворюваннями. Dis 61 (Suppl III): iii51-iii60 Braun J et al 1995 Artritis Rheum 38: 499-505

У молодих дорослих запальний біль у попереку, що триває більше 3 місяців. Звуження дорсо-поперекового руху хребта (переважно обертання, бічні згини) Відсутність неврологічних симптомів Нижній асиметричний асиметричний периферичний артрит Упертий біль у п’яті ВЗК Дуктиліт Стернокостальний біль

Зниження поперекового лордозу у пацієнта СПА

Пацієнт SPA із жорстким поперековим відділом хребта - згинання плоскої спини обстеження Шобера

Бічна рефлексія рухливості хребта - метод Domján Domján L et al. Простий метод вимірювання бічного згинання спинно-поперекового відділу хребта. J Rheumatol 1990; 17: 663,5.

Рентгенологічні стадії сакроілеїту 0. Відсутність відхилень 1. Лише підозрілі відхилення від норми 2. Незначні садна, склерози з обох боків суглоба у визначених зонах без зміни ширини суглобової щілини 3. Ерозії, склероз, звуження суглобової щілини, розширення та у деяких місця анкілозу 4. Повний анкілоз

Односторонній сакроілеїт на КТ АД Односторонній сакроілеїт на МРТ Двосторонній сакроілеїт SPA Повний двосторонній анкілоз

Додаткові рентгенологічні ознаки спондилоартриту син та парасиндесмофіту периферичного ентезиту дактиліту

Критерій Нью-Йорка, модифікований SPA (1984) 1. Біль у попереку протягом щонайменше 3 місяців, що покращує рух, не зникає під час відпочинку. 2. Інвалідність поперекового відділу хребта в сагітальній та фронтальній площинах 3. Зниження деформації грудної клітини (у залежності від віку та статі) 4. Двосторонній сакроілеїт (2-4 ступінь) 5. Односторонній сакроілеїт (3-4 ступінь) Definitiv SPA: критерії 4 або 5 та клінічний критерій

Поява СПА в Угорщині Співвідношення чоловіків і жінок 4-8: 1 Серед дорослих чоловіків 0,4% Серед дорослих жінок 0,08% позитивності до HLA-B27 на М.о. 10-12%

SPA-визначення Анкілозуючий спондиліт (SPA) - це запалення суглобів хребта невідомого походження, що супроводжується окостенінням (в деяких випадках у уражених суглобах розвивається повний анкілоз). Залучення крижово-клубових суглобів є (майже) обов’язковою ознакою захворювання. З периферичних суглобів часто уражаються підошовні суглоби та суглоби нижніх кінцівок (неерозивний олігоартрит), характерне запалення ентезів. Про системний характер захворювання свідчить часта присутність позасуглобових симптомів (ірит 40%, безсимптомний коліт 30-40%). 90% пацієнтів мають позитивний статус HLA B27.

Ваша хвороба активна

Клінічна активність Рентгенологічна активність Лабораторні дослідження We Т. аналіз крові Т. сеча Se електроліти Значення функції печінки (ферменти печінки) Антинуклеарні антитіла (ANA) Анти-ДНК Анти-кардіоліпін CRP C3, C4, серології для реактивного артриту HLA B27

ІНДЕКС ДІЯЛЬНОСТІ ХВОРОБИ СПАНДИЛІТУ (БАСДАЙ) БАСДАЙ ОПИТНИК * Ім'я: Дата: Будь ласка, позначте вертикальною лінією на даній шкалі Вашу відповідь на наступні запитання щодо попереднього тижня! 1. Як би ви описали середній ступінь втоми/втоми, який ви відчували за останній період? Жоден Дуже серйозний 2. Як би ви охарактеризували середній рівень болю в шиї, спині, попереку чи стегнах? Жоден Дуже важкий 3. Як би Ви описали середній ступінь болю/набряку в суглобах, крім хребта та стегон? Жоден Дуже серйозний 4. Як би Ви охарактеризували ступінь чутливості до з’єднання сухожиль та суглобів (так звані ентезії, наприклад, ішіас, п’яткові кістки)? Жоден Дуже важкий 5. Як би Ви описали ступінь ранкової скутості суглобів? Жоден Дуже важкий 6. Як довго триває ваша ранкова скутість суглобів після пробудження? 0 ½ 1 1 ½ 2 або більше годин

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ІНДЕКС БАНФІ АНКИЛОЗУЮЧИЙ СПОНДИЛІТ BASFI

Сигнальний доплерівський сигнал - ерозія

Псоріаз вульгарний Ірит, іридоцикліт передній увеїт кон'юктивіт Коліт Буккаліс афта Баланіт, простатит, цервіцит, уретрит

Монартрит Олігоартрит Спондиліт ARTHRITIS PSORIATICA Мутуючий артрит, що імітує RA Дактиліт Ентезит DIP

Критерії Молл-Райта - 1973 Симптом запального суглоба (периферичний артрит та/або сакроілеїт або спондиліт) Псоріаз Негативний ревматоїдний фактор

Ann Rheum Dis 64 Suppl II. Відповідно до однієї із систем критеріїв, опублікованої в 2005 році, хвороба повинна бути діагностована. Класифікація підгрупи згідно Moll-Wright (1973) 1. Дистальний тип 5%, ураження нігтів +/- олігоартикулярна форма 2. Arthritis mutilans 5% +/- сакроілеїт, анкілоз може бути 3. Симетричний поліартикулярний (RA-подібний) серонегативний 5% 4. Асиметричний олігоартикулярний або монартрит 75% 5.Спондиліт 5-40%

Схема ураження суглобів Arthritis psoriatica

Висока роздільна здатність 1,5 Тесла МРТ Звичайний DIP PsA DIP OA DIP Tan AL, et al. Що візуалізація розповіла нам про PsA. Ревматологія на практиці. 2008; 5 (4) @ McGonagle

PsA, 12 років Нормальні нігті, ентез, DIP суглоб Ash ZR, Tinazzi I, Gallego CC, Kwok C et al. Хворі на псоріаз із захворюваннями нігтів мають більшу ступінь основної системної субклінічної ентезопатії, ніж у пацієнтів із нормальними нігтями. Енн Реум Дис. 2012; 71: 553-6.

Нормальний цвях, ентез, DIP суглоб, нормальний потік PsA, 12 років

PsA, 12y Уражені нігті, потовщені, ентезінг із відлунням, нормальний DIP суглоб

PsA, 12y Уражені нігті, потовщений, слабкий на ехо ентез, посилений кровотік в ентезі та вздовж сухожилля розгиначів, нормальний DIP суглоб

Позасуглобові захворювання та супутні захворювання при псоріатичному артриті Контакт з очима (Ірит/Увеїт/Епісклерит) 7% Пацієнти з псоріазом -10 Психосоціальна ізоляція Реактивна депресія Самогубство Препарат ІБС 2 Синдром метаболічного Х Еластичність Псоріаз 3 Гіперліпідемія Гіпертонія Інсулін 4 83% Ентезит 11 Дактиліт 33 % 12 1 Qieiro et al. Semin Arth Rheum 2002; 31: 264; 2 Скарпа та ін. J Rheum 2000; 27: 1241; 3 Lawry M. Dermatol Ther 2007; 20: 60-67 4 Jiaravuthisan MM et al. JAAD 2007; 57: 1-27; 5 Mallbris та ін. Curr Rheum Rep 2006; 8: 355; 6 Нейман та співавт. J Am Acad Derm 2006; 55: 829 7 Tam et al. 2008; 47: 718; 8 Кімбол та ін. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 383-392; 9 Налді та ін. Br J Dermatol 1992; 127: 212-217 10 Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2006; 298 (7): 309-319; 11 Брокбанк. Ann Rheum Dis 2005; 62: 188-90; 12 McGonagle та ін. The Lancet 1998; 352

Селективне інгібування IL-17A в клітинах PsA TNF-α IL-12/23 IL-17A Th17 Секукінумаб вибірково пов'язує дендритну клітину, активовану IL-17A, Lynde CW et al. Інтерлейкін 17А: До нового розуміння патогенезу псоріазу. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 141 50.

Значення анти-tnf-терапії при прогресуванні хвороби SPA N S A I D Терапія анти-TNF, рекомендована для ураження хребта та периферії DMARD, рекомендована для периферичного ураження Внутрішньосуглобовий або місцевий кортикостероїд, рекомендований при синовітах, ентезитах

Біологічні терапевтичні засоби, що використовуються в ревматології в Угорщині Інгібітори цитокінів Інгібітори TNF α mab інфліксімаб адалімумаб голімумаб пегільований mab цертулізмаб пегол розчинний TNF α рецептор етанерцепт Інтерлейкін інгібітори інтерлейкін 6R тоцилізумаб інтерлейкінAle 17

SPA в наступному десятилітті? 1992 2002 2018 @ Little H et al. Am J Med 1976; 60: 279-85.

SpA-Future Дякую за увагу Володимир Крамник - чемпіон світу з шахів SpA 2000-7 Метт для SpA