ДРУГА ПРЕЗЕНТАЦІЯ:
Алергічні аспекти еозинофільного езофагіту та мастоцитозу

презентації

ВЕДУЧИЙ:
Доктор Аполінар Лезаун.
Університетська клінічна лікарня. Сарагоса.

Еозинофільний езофагіт: етіопатогенез та клінічні наслідки.
Доктор Антоніо Летрбн Камачо, дракон Тереза ​​Кабальєро Моліна, дракон MЄ. Консепсьян Лопес Серрано.
Служба алергії. Університетська лікарня Ла-Пас. Мадрид.

Еозинофільний езофагіт (ЕЕ) складається з хронічного запалення стравоходу з багатою еозинофільною інфільтрацією. Протягом багатьох років це вважається рідкісним захворюванням, що викликає дисфагію у дітей. Однак нещодавнє збільшення діагнозу цього захворювання викликало новий інтерес, і в той же час імунологічна роль стравоходу була переглянута. Тут ми розглядаємо відомі характеристики цього захворювання, яке включає клінічний, харчовий, гістологічний, ендоскопічний, манометричний та імунологічний аспекти.

ВСТУП:

Еозинофільний езофагіт (EE) - рідкісна клініко-патологічна сутність, обрамлена в первинні еозинофільні гастроентеропатії і характеризується хронічним запаленням, багатим еозинофілами на рівні стравоходу, без знаходження відомої причини, що виправдовує це, (паразитарні інфекції, колагеноз) гастроезофагеального рефлюкс-езофагіту (ГЕРХ) (1). Перший випадок E.E. Це було описано в 1977 р. Доббінсом (2). У 1993 р. В результаті публікації низки випадків, коли еозинофільна інфільтрація була виключена в інших місцях травного тракту, саме тоді її почали розглядати як незалежну клінічну установу від решти еозинофільних захворювань шлунково-кишковий тракт (3).

Не існує епідеміологічних досліджень, які б виявляли точну частоту та поширеність цієї хвороби. У таблиці 1 наведені деякі оцінки частоти нових випадків, зібрані в літературі.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ:

Етіологія не зовсім зрозуміла. Роль харчових алергенів у розвитку цієї хвороби почали розглядати після дослідження, опублікованого в 1995 р. (6). Це була серія педіатричних пацієнтів з E.E. який після шести тижнів дієти на основі елементарної формули отримав клінічне вирішення або поліпшення симптомів, представлених на початку дослідження. Згодом автори підтвердили шляхом контрольованого повторного введення різних груп продуктів харчування, що симптоми, що призвели до діагнозу, відтворювались у багатьох пацієнтів. Варто виділити більш пізнє дослідження (7), яке підтримує використання шкірних тестів з їжею як для уколів, так і для шкірних плям, керуючись детальною клінічною історією, у пацієнтів з ЕЕ. Більше 75% пацієнтів із серії отримали клінічне вирішення після дотримання елімінаційної дієти (принаймні 6 тижнів) позитивних продуктів у шкірних тестах,

Екологічні алергени стають актуальними як можливі причини цієї хвороби в результаті дослідження на основі експериментальної моделі (8). Три групи мишей отримували інтраназальні, внутрішньошлункові або пероральні інстиляції алергенної суміші. Лише у тварин, які отримували інтраназальні інстиляції, розвинулася значна езофагеальна еозинофільна інфільтрація порівняно з іншими двома групами, і ці тварини також мали бронхіальну еозинофільну інфільтрацію. Ця ситуація свідчить про можливу подібність механізмів, відповідальних за еозинофільну інфільтрацію в обох місцях. Ця ж група авторів, переробляючи вищезазначену модель, підтвердила, що алергенне надшкірне опромінення перед одноразовим інтраназальним закапуванням того самого алергену схиляє тварину до розвитку E.E. (9)

Цікавим є опис випадку пацієнта з діагнозом ЕЕ та полінозом без харчової сенсибілізації, яка перенесла загострення травлення, що збігається з часом запилення виду, до якого вона була сенсибілізована (10).

Незважаючи на те, що щодо патогенезу цієї хвороби існує ще багато невідомих, було доведено, що нормальний епітелій стравоходу містить Т-лімфоцити (11) і тучні клітини (12); що IL-5 бере участь у еозинофільній проліферації, диференціації, виживанні та активації, що еотаксини є еозинофільно-специфічними атрактантами (1), і що як клітини, так і медіатори, розглянуті вище, демонструють підвищений рівень у зразках біопсії ЕЕ. (13)

На основі цих даних можна зробити таку гіпотезу: Вплив алергенів різної природи (навколишнього середовища, продуктів харчування), які потрапляють у стравохід, локально стимулюють тучні клітини та лімфоцити Т. Ці клітини завдяки фундаментальній дії IL-5 та еотаксинів хемотаксичну дію на еозинофіли, які вивільняють прозапальні фактори в навколишнє середовище, що відповідають за пошкодження тканин (13), продемонструвавши наявність фіброзу стравоходу, вторинного щодо зазначеного запалення (14). Таким чином, еозинофільна дегрануляція на рівні стравоходу може стати ключем до патогенезу захворювання; який показує певну схожість з патогенетичними механізмами таких захворювань, як бронхіальна астма або атопічний дерматит (15).

Це класично вважалося дитячою хворобою, однак нещодавні дослідження з дорослими пацієнтами свідчать про те, що, як і у дітей, це нова причина дисфагії (16). Хоча причина невідома, вона, як видається, частіше зустрічається у пацієнтів чоловічої статі. У цих пацієнтів існує сильна асоціація з атиповими захворюваннями (риніт, астма або атопічний дерматит) (17). В останніх опублікованих дослідженнях між 60-80% пацієнтів з ЕЕ. представлені інші алергічні патології (7,18).

Форма клінічного представлення різноманітна. Типовими симптомами є переважно солідна дисфагія, вплив їжі, блювота, регургітація, біль у животі в епігастральній ділянці або втрата апетиту (часто пов’язана з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою). Підвищений рівень еозинофілів зазвичай виявляється в периферичній крові. Також зазвичай спостерігається збільшення загального значення IgE у сироватці крові (19).

ДІАГНОСТИКА:

Подумайте про Е.Е. Зіткнувшись із пацієнтом із зазначеними клінічними характеристиками, якому зазвичай діагностують гастроезофагеальну рефлюксну хворобу і який погано прогресує при звичайних заходах (дієта, інгібітори протонної помпи тощо), необхідно провести ендоскопію та біопсію третини і нижня частина стравоходу. Хоча ендоскопічно слизова може виглядати нормально, найчастішими патологічними виявленнями є блідість або еритема, набряк і крихкість слизової оболонки, наявність поздовжніх борозен, кільцевих кілець («трахеалізація стравоходу») (рис. 1). Основним діагностичним критерієм є еозинофільна інфільтрація; особливо у слизовій, папілярному епітелії та власній пластинці верхньої та середньої третин стравоходу, що перевищує або дорівнює 20-25 еозинофілів на поле великої потужності (рис. 2). Слід виключити інші відомі причини еозинофілії (нормальне дослідження ГЕР) або значної еозинофільної інфільтрації в інших місцях шлунково-кишкового тракту (20).

Після встановлення клінічного діагнозу необхідно провести повну алергологічну оцінку (шкірні проби та дослідження in vitro) у пошуках етіологічного діагнозу. Отже, діагноз можна узагальнити за наступним алгоритмом (рис. 3)

ЛІКУВАННЯ:

Зараз розглядається кілька можливостей:

- Дієта виключення: Йому повинен передувати вичерпний анамнез і, отже, алергологічне дослідження в пошуках можливого відповідального алергену. Дієта виключення виявилася корисною для контролю Е.Е. коли можливо продемонструвати чіткий причинно-наслідковий зв’язок між впливом алергену, до якого пацієнт сенсибілізований, та розвитком симптомів (7). Загальноприйнято, що пацієнти не пов’язують свої симптоми з певною їжею як пусковим фактором для клінічних загострень, або що ці симптоми не змінюються, коли з раціону вилучається їжа, до якої показана сенсибілізація (19).

- Елементарна дієта: Є кілька статей, які показують, що дієта на основі елементарної суміші для педіатричного та підліткового населення є ефективною як терапевтичний варіант в E.E. (6.21). Однак це рідко рекомендується як перший терапевтичний захід. В недавній публікації, що розглядає лікування E.E. (22) його використання рекомендується в дуже конкретних випадках поганого розвитку (наприклад, дієта виключення не контролює симптоми) або у випадках багаторазової сенсибілізації. Автори рекомендують, після встановлення, його слід підтримувати протягом 2 - 4 тижнів, а якщо настає клінічне поліпшення, проводити повільне контрольоване повторне введення всіх сімейств продуктів харчування, відстежуючи рецидиви. Іноді для цих двох типів дієт (елімінаційної та елементарної) співпраця дієтологів необхідна для забезпечення правильного вживання їжі.

- Системна кортикостероїдна терапія: Починає використовуватися як лікування Е.Е. на основі дослідження, опублікованого в 1998 р. (23). Вони були педіатричними пацієнтами з E.E. які протягом чотирьох тижнів підтримували високі дози системних кортикостероїдів (1,5 мг/кг ваги метилпреднізолону або 1 мг/кг ваги преднізолону на добу). Побічних ефектів цих препаратів у цих дозах протягом цього періоду багато і добре відомо.

- Проковтнута аерозольна терапія кортикостероїдами: Того ж року було опубліковано корисний ефект терапії кортикостероїдами при ковтанні аерозолів у чотирьох педіатричних пацієнтів (> 10 років) (3 з флутиказоном 220 мкг/2 затяжки кожні 12 годин та 1 з беклометазоном 42 мкг/2 затяжки кожні 12 годин протягом шести тижнів) ЕЕ впливає (24). У цьому випадку використовуються аерозольні пристрої, що зазвичай використовуються при бронхіальній астмі, так що пацієнт застосовує кортикостероїдний аерозоль без інгаляційної камери, полегшуючи відкладення аерозолю на мовному рівні та проковтуючи його потім. Подальші дослідження підтверджують ці сприятливі ефекти, особливо при застосуванні флутиказону пропіонату, коливаючи дози від 176 мкг/добу у дітей до 4 років, 880 мкг/добу від 5 до 10 років та 1000 мкг/добу у осіб старше 10 років і пізніше, застосовується протягом періодів від 6 до 12 тижнів, підкреслюючи низьку частоту побічних ефектів. (25-27)

- Місцева кортикотерапія у в’язкому розчині: Двоє пацієнтів з E.E. які отримали клінічне вирішення після лікування місцевою кортикостероїдною терапією. Це 500 мкг розчину будесоніду в сукралозі (не засвоюваному цукрі), який пацієнт ковтає двічі на день протягом 3-4 місяців. Побічних ефектів не було. (28)

Такі препарати, як інгібітори лейкотрієнових рецепторів або стабілізатори мембрани тучних клітин, були успішно протестовані при лікуванні еозинофільних ентеропатій (29, 30); Однак досвіду роботи з ними в E.E.

Через важливу роль, яку, здається, відіграє IL-5 в E.E. (1), нові шляхи лікування відкриваються при розгляді можливої ​​корисності використання біологічної терапії антитілами проти IL-5 (меполізумаб) для лікування цих пацієнтів. Stein et al опублікували кілька місяців тому серію з чотирьох пацієнтів з E.E. тривалої еволюції та з поганою реакцією на інші методи лікування, які після внутрішньовенного застосування цього препарату досягли зниження рівня крові та еозинофілії стравоходу з подальшим клінічним поліпшенням (31).

ВИСНОВКИ:

E.E. це рідкісна патологія, але, ймовірно, недостатньо діагностована. Він включає різні медичні спеціальності. Це слід враховувати у пацієнтів, які мають симптоми, що свідчать про ураження стравоходу (дисфагія, ураження стравоходу тощо), нормальність у ph-метричному дослідженні та особисту чи сімейну історію атопії. У цих випадках ендоскопічне дослідження з проведенням біопсії (незважаючи на макроскопічну нормальність слизової оболонки) є важливим для встановлення остаточного діагнозу. Потрібні подальші дослідження для з'ясування імунопатологічних основ Е.Е. Хоча ми повинні індивідуалізувати лікування (оцінити інші варіанти), терапія кортикостероїдами при ковтанні аерозолів виявилася ефективною та безпечною.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА: