МОНОГРАФІЯ: ВЕЗІКОУРЕТЕРАЛЬНИЙ РЕФЛЮКС

показаннях

Симптоматичний сечовідний міхуровий рефлюкс у дорослому житті. Свідчення пацієнта

Симптоматичний міхурово-сечовідний рефлюкс у дорослому віці. Свідчення пацієнта

Карлос Мігелес Лаго та Жайро Морено Роман.

Дитяча урологія. Клініка Санта Олена. Торремолінос. Малага. Іспанія.

Ключові слова: Везикулярний рефлюкс сечоводу. Дорослі. Хронічний пієлонефрит. Рефлюксний біль. Симптоматичний рефлюкс. Ендоскопічне лікування.

Ключові слова: Везико-сечовідний рефлюкс. Дорослі. Хронічний пієлонефрит. Рефлюксний біль. Симптоматичний рефлюкс. Ендоскопічне лікування.

VUR - це захворювання, характерне для дитячого віку, яке може бути вродженим, особливо у чоловіків із розширенням плоду верхніх сечових шляхів (1). Первинний VUR відомий як VUR, не виробляється іншою органічною патологією, відомою як уретероцеле, клапани уретри, позаматковий сечовід, нейрогенний сечовий міхур тощо.

1Вє VUR, особливо при інфекції сечовивідних шляхів (ІМП), може легше викликати рефлюкс-нефропатію (РН) протягом дитинства (1).

Однак VUR також може бути вперше діагностовано у дорослих від молодості до старіння, із середнім віком 30 років (2-9). За оцінками, 15% дорослих з хронічним пієлонефритом та більше 25% дорослих з рецидивуючими ІМП мають VUR (10,11). Чой та ін. виявили VUR у 2,3% дорослих жінок з гострим неускладненим пієлонефритом (12).

Існує досить загальна думка, що VUR 1Вє протягом дорослого життя має мало клінічних проявів.

Представлено випадок з дорослим пацієнтом, який ілюструє поняття симптоматичного рефлюксу та власними словами описує симптом "рефлюкс-болю".

Вивчити клінічну та семіологію ВУР у зрілому віці та її вплив на якість життя.

У 33-річної пацієнтки, яка проконсультувалась щодо двостороннього ВУР, діагностовано 5 років раніше.

Причиною діагнозу став повторний пієлонефрит, починаючи з 28 років.

Через півроку було проведено урологічне дослідження за допомогою ультразвуку, внутрішньовенної урографії, серійної цитоуретрографії, що спускається, та сцинтиграфії нирок, яка показала:

Не було жодної історії попереднього VUR або пієлонефриту.

Клініка пацієнта була:

Характеристиками болю були:

Розпочато антибіотикопрофілактику (АП), і пацієнта вивчали як «лихоманку невідомого походження». Інші діагнози, включаючи гінекологічні, кардіологічні, неопластичні, паранеопластичні, ревматологічні, тропічні захворювання тощо, були виключені в різних лікарняних відділеннях, оскільки VUR спочатку не вважався відповідальним за всю клінічну картину пацієнта.

Не було нетримання сечі або клінічних ознак дисфункції сечового міхура або сфінктера.

Аномальні дані: уражений загальний стан, вага 47 кг при зрості 1,73 м, температура 37,5В, позитивний правий перкуторний кулак правої нирки.

Артеріальний тиск, серцево-легенева аускультація, пальпація живота та тазу були нормальними. Набряків парпебральних або нижніх кінцівок не було.

Дуплікація правого пієлоуретера з правою VUR III ступеня на 2 сечоводи і зліва II ступеня, права рефлюкс-нефропатія, хронічний пієлонефрит із прогресуючим загальним погіршенням, підтриманий гарячковий синдром, з інтенсивним болем у сечоводі, 5 років еволюції, незважаючи на AP.

Ендоскопічне лікування (ET) VUR вирішено на основі тривалої еволюції, хронічного пієлонефриту, симптомів лихоманки та болю, віку та правої рефлюксної нефропатії.

Цистоуретроскопія проводиться із заспокоєнням, при нормальній роботі уретри та шийки сечового міхура.

З кожного боку було знайдено по одному ортотопічному прорізу з невеликим підслизовим тунелем та позитивною гідродистенцією. При гідророзтягуванні правого м’яза було помічено єдиний шлях у 2 мм. потім ділиться на 2 сечоводи, утворюючи майже повну праву пієлоуретеральну дуплічність із загальним прогодом.

Стабілізований неживотний декстраномер/гіалуронова кислота (DX/NASHA) вводили металевою голкою по 0,5 куб.см з кожного боку.

Внутрішньовенно цефалоспорин 3-го покоління вводили на початку ЕТ.

Еволюція, контроль та післяопераційні результати

- ПА зберігається протягом 3 післяопераційних місяців.

- Зникнення ренуретерального болю з перших післяопераційних днів.

- Прогресуюче зникнення лихоманки, повністю знищене через місяць після ЕТ.

- УЗД через 1 місяць без ознак розширення уретеро-пієло-калілу.

- СКІЛЬНЕННЯ через 3 місяці в нормі без VUR або залишку залишків.

- 3-річне спостереження без інфекцій сечовивідних шляхів, пієлонефриту або болю в ренуретеральній області. Прогресивний приріст ваги до 61 кг, включення у звичайне робоче життя, вагітність та пологи.

Показання пацієнта

Нижче наведено опис власної клінічної ситуації пацієнтки від початку її симптомів до зникнення тієї самої, яку вона написала на прохання авторів, щоб відобразити своїми словами суб’єктивну та об’єктивну реальність її процесу.

Мені поставили діагноз: дублікація пієло-сечоводу вправо з двостороннім міхурово-сечовідним рефлюксом: ІІІ ступінь вгорі та внизу праворуч в обох сечоводах та ІІ ступінь зліва, що було виправлено простим втручанням, але не раніше, ніж пройти численні тести, а також виключити довгий перелік хвороб до досягнення чіткого діагнозу, який я розповім нижче:

"Все почалося з 28 років, і тоді я вперше відчув біль у нирках, що виявилося першим пієлонефритом, який лікували антибіотиками. Через 6 місяців після 1ВЄ я переніс ще один пієлонефрит із сильним болем у нирка праворуч супроводжується високою температурою, якої я нікому не бажаю. Її лікували додатковими антибіотиками, а потім я лежав на ліжку протягом тижня.

Після кількох аналізів сечі та позитивних посівів, оброблених антибіотиками, мене скерували до Урологічної служби лікарні через множинні сечові інфекції, які посилюються. Потім вони зробили ще тести:

Врешті-решт, на клінічному сеансі вирішено щоденно проводити антибіотикотерапію протягом 6 місяців, що дуже втомлює мене, і відкласти операцію з виправлення рефлюксу, оскільки: "ця патологія у дорослих не працює максимально ступінь, оскільки це складне втручання, яке несе безліч ризиків ".

Протягом перших місяців у мене часто лихоманила 37Вє, але через деякий час субфебрильна температура переростала в лихоманку між 37В'7Вє і 38В'5Вє, яка підтримується щодня, і я починаю втрачати кілограми, яких не отримував маю, тому що я вимірюю 1''73 м, а моя вага коливалась між 62-65 кіло. Мені довелося перестати працювати, бо я не міг вести нормального життя.

Тож мій чоловік, який є лікарем, вирішує взяти мене до лікарів-інтернітів лікарні, яким я дуже вдячна, які після багатьох аналізів та досліджень (посіви крові, КТ, ПЕТ тощо) виключають багато інших захворювань: інфекційні, пухлинні, аутоімунні тощо ... Під час цього дослідження лікарі-терапевти зосереджувались на втомі, втраті ваги та лихоманці, виключаючи, що симптоми можуть бути викликані міхурово-сечовідним рефлюксом. Кардіолог також провів повне дослідження.

Але я продовжую свою "гарячку невідомого походження", почуваючи себе все гірше, втрачаючи вагу, поки не досягну 47 кілограмів.

У цей період я страждаю все частіше і частіше під час сечовипускання, тому що під час сечовипускання я відчуваю, ніби шило проколюється з нижньої частини живота, аж від сечоводу до нирки та в кінець сечовипускання залишався сильним болем у нирках протягом 5-10 хвилин, що супроводжувався ознобом.

Це трапляється все частіше і частіше, незалежно від того, чи була у мене сечова інфекція, до такої міри, що коли я відчував бажання помочитися, я думав: «Мені доведеться це ще раз пережити».

Дискомфорт в обох нирках став постійним, і звичайно лихоманка, яка залишилася близько 38Вє, так що врешті-решт і через майже 5 років з моменту появи першого симптому я вирішив знову відвідати уролога за рекомендацією одного з лікарів-інтерністів . У лікарні мені запропонували відкриту операцію, без жодних гарантій вирішення моєї проблеми. Ось чому я вирішив попросити другу думку, яку надав доктор ..., який пояснює мені існування малоінвазивної методики, яка коригує міхурово-сечовідний рефлюкс, але там, де я живу, це виконується лише в дитячій урології. Мені було 33 роки! але доктор… погодився побачити мене і лікувати.

Через цистоскопію він зробив мені ін’єкції в міхур. Все тривало півгодини, і я того ж дня поїхав додому.

Через кілька днів лихоманка почала вщухати, я більше не відчував болю в нирках, і потроху мені стало значно краще.

Кілька місяців потому у мене була нова КУМС, в якій було оцінено, що операція виправила рефлюкс. У мене більше ніколи не було болю в нирках і лихоманки. Я набирав вагу. Я повернувся до своєї роботи. Я навіть завагітніла.

На даний момент мені 37 років, я важу 60 кіло, маю 2 чудових дітей і не знаю, куди проходять мої 3 сечоводи, бо вони зовсім не болять.

Через 4 роки я не переніс жодного типу сечової інфекції або чогось, що нагадує мені про мій двосторонній міхурово-сечовідний рефлюкс.

Дякую, докторе, що зробили мою якість життя чудовою ".

1Вє VUR має тенденцію до спонтанного зникнення, особливо в низьких класах протягом перших років життя. Мимовільне зникнення є складнішим при ВУР, що перевищує ступінь ІІ, особливо якщо вони двосторонні та старші 5 років (1).

За підрахунками, середній час зникнення ВУР 1Вє, у випадках, коли він зникає, становить 2 1/2 роки, а 25% ВУР 1Вє досягає підліткового віку і зберігається у дорослому житті (13).

Існує мало публікацій про ВУР 1Вє для дорослих. Більшість з них пов’язані з ІМП (3, 9,14), особливо з вагітністю та можливими наслідками для плода та вагітності (15-18).

Під час вагітності епізоди гострого пієлонефриту частіші у пацієнтів з ВУР (15-17). ІМП є однією з найпоширеніших причин материнської захворюваності під час вагітності, а VUR та рефлюкс-нефропатія схильні до гестаційного пієлонефриту (15-17).

Відомо, що початок статевого життя та вагітність сприяють появі ІМП у жіночої статі. Також VUR надає перевагу ІМП, що викликає висхідний пієлонефрит, який може спричинити пошкодження нирок у вигляді VUR нефропатії.

Ель-Хатіб та ін. (5) посилаються на те, що VUR, вперше діагностований у дорослому житті, часто виникає під час вивчення ІМП; У цих пацієнтів вік появи ІМП варіюється залежно від статі: у жінок він зазвичай становить від 15 до 30 років, тоді як у чоловіків перші ІМП зазвичай до 15 років.

Іншими причинами діагностики у дорослих є: гіпертонія, ниркова недостатність, протеїнурія, гематурія, біль у боці або літіаз (3, 4, 6, 9, 11).

Інша причина діагностики - порушення функції нижніх сечовивідних шляхів (ЛУТ). Вірседа та ін. виявили VUR у 19 дорослих із 236 (8,1%), які досліджували на уродинамічному відео через симптоми дисфункції LUT (19).

Хоча частота VUR зменшується з віком, його діагностика є важливою, оскільки VUR виявляється у 10% дорослих з термінальною нирковою недостатністю (20). За допомогою належної та ранньої діагностики та лікування ускладнення, вторинні після ВУР, такі як ниркова недостатність, можна запобігти або зменшити (20). Описаний випадок допомагає дізнатись більше про захворюваність на ВУР 1Вє протягом дорослого життя, демонструючи, що це може бути хронічне симптоматичне захворювання зі значними загальними порушеннями та якістю роботи та особистого життя.

Захворюваність 1Vє VUR не повинна обмежуватися гіпертонією, протеїнурією та нирковою недостатністю. Також слід враховувати хронічний пієлонефрит, лихоманку та біль у нирках та сечоводах, що, як виявляє цей пацієнт, тягне за собою щоденні страждання.

Біль, який пацієнт так чітко ідентифікує як "рефлюкс", є дуже цікавим, з вищезазначеними характеристиками: щоденний, гострий, інтенсивний, розривний, триває 15-20 хвилин, який збільшується під час сечовипускання і зникає через 5- 10 хвилин після нього.

Ми особисто знаємо ще один випадок 38-річного чоловіка, який консультувався з нами щодо того ж типу двостороннього болю, коли він затримував сечу більше 5-6 годин. У його випадку це не супроводжується хронічним пієлонефритом або лихоманкою. Особливо виділяється історія ВУР та хронічного гарячкового пієлонефриту, діагностований і не лікуваний протягом дитинства. У віці 12-13 років гарячкові ІМП зникли, і ВУР більше ніколи не вивчався і не контролювався (він не пам’ятає оцінку чи побічні ефекти). Він хірург і не хотів проходити обстеження VUR та можливих наслідків нирок. Він задоволений тим, що часто сечовипускає, щоб уникнути "рефлюкс-болю" "нестерпної інтенсивності, хоча вона триває 5-10 хвилин". Через відсутність більш об'єктивних даних цей випадок не включений до роботи.

Терапевтичний підхід до VUR у дорослих відрізняється, ніж у дітей, оскільки спонтанне зникнення з ростом не відбувається (2). АП може знадобитися протягом усього життя, хоча є серія дорослих з ВУР, які спостерігаються без антибіотиків; здається, що чоловіки еволюціонують краще (4, 6, 7). Еволюція з основними фебрильними ІМП є більш рідкісною і відбувається переважно у жіночої статі (2). Хірургічне лікування служить для усунення симптомів та призупинення АТ (6,8).

Малоінвазивний ЕТ видається першим терапевтичним варіантом завдяки хорошим результатам з меншою кількістю ускладнень та післяопераційного дискомфорту, ніж відкрита хірургія. 100% успіху з ЕТ зареєстровано у 9 дорослих жінок з ВУР та пієлонефритом (21).

Більше ніж висновки, оскільки це клінічний випадок, наводяться деякі міркування.

Ми вважаємо, що VUR 1Вє може бути симптоматичним у дорослих, і що його слід досліджувати у обох статей, коли є:

Якщо VUR підтверджено, ET може вилікувати VUR та його симптоми, на додаток до зменшення або викорінення фебрильних ІМП, за допомогою мінімально інвазивної процедури, що дозволяє досягти хороших результатів із незначними ускладненнями.

У разі наявності в анамнезі персистуючої VUR з дитинства слід проводити базове неінвазивне спостереження: клінічне УЗД та аналітичне, кожні 1-2 роки, особливо при наявності нефропатії VUR.

Якщо VUR має клінічний вплив, ET може покращити стан пацієнта.

Бібліографія та рекомендована література (* читання, що цікавить, і ** основне читання)

* 1. МІГУЄЛЕС, С .; GARCÍA MÉRIDA, M.; RECOBER, A.: "Уретеральний рефлюкс Везика". Книга резидентів Іспанської асоціації урології. Координатор: CASTIÑEIRAS FERNÁNDEZ, J. Grupo ENE, Graficas Marte. 281: 302, 2007. [Посилання]

2. ГРІНФІЛД, С.П.; WAN, J.: "Діагностика та медичне лікування первинного міхурово-сечовідного рефлюксу". Дитяча урологія. Редактори Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE. WB Saunders Company, Філадельфія, pp. 382, ​​2001. [Посилання]

3. McGOVERN, J.H .; МАРШОЛ, В.Ф .; "Рефлюкс та пієлонефрит у 35 дорослих". J. Urol., 101: 668, 1969. [Посилання]

4. НАТІВ, О.; ГЕРЦ, М.; ХАНАНІ, Ю. та ін.: "Везикоуретеральний рефлюкс у дорослих: огляд 95 пацієнтів". Eur. Urol., 13: 229, 1987. [Посилання]

5. EL-KATIB, M.T.; БЕККЕР, Дж. Дж.; KINCAID-SMITH, P.: "Рефлюксна нефропатія та первинний міхурово-сечовідний рефлюкс у дорослих". Q. J. Med., 284: 1241, 1990. [Посилання]

6. НЕВЕС, Р.Дж .; ТОРРЕС, В.Є .; МАЛЕК, Р.С. та ін.: "Міхурово-сечовідний рефлюкс у дорослого. IV. Медичне та хірургічне лікування". J. Urol., 132: 882, 1991. [Посилання]

7. ГУТМАН, Д.А .; МАЛЕК, Р.С .; НЕВЕС, Р.Дж. та ін.: "Везикоуретеральний рефлюкс у дорослого. V Одностороння хвороба". J. Urol., 146: 21, 1991. [Посилання]

* 8. КОЛЕР, Дж .; ТЕНСЕР, Дж .; THYSELL, H. et al.: "Везикоуретеральний рефлюкс діагностується у зрілому віці. Частота інфекцій сечовивідних шляхів, гіпертонії, протеїнурії, болів у спині та ниркових конкрементів". Нефрол. Наберіть. Трансплантація., 12: 2580, 1997. [Посилання]

9. БЕРКВІСТ, Т.Х .; HATTERY, R.R.; ХАРТМАН, Г.В. та ін.: "Везикоуретеричний рефлюкс у дорослих". AJR, 125: 314, 1975 р. [Посилання]

10. СЕНОХ, К.; ІВАТСУБО, Б .; MOMOSE, S. та співавт .: "Необструктивний міхурово-сечовідний рефлюкс у дорослих: значення консервативного лікування". J. Urol., 117: 566, 1977 р. [Посилання]

* одинадцять. ЧЖАН, Ю.; БЕЙЛІ, Р.Р .: "Тривале спостереження за дорослими з рефлюкс-нефропатією". N. Z. Med. J., 108: 142, m1995. [Посилання]

12. ЧОІ, Ю.Д .; ЯН, У. Дж.; DO, S.H. та ін.: "Везикоуретеральний рефлюкс у дорослих жінок з неускладненим гострим пієлонефритом". Урологія, 66: 55, 2005. [Посилання]

13. ГОДЛІ, М.Л .: "Везикоуретеральний рефлюкс: патофізіологія та експериментальні дослідження". Дитяча урологія. Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE, Eds. СБ Сондерс, Філадельфія, с. 359-381, 2001. [Посилання]

14. СЕРВАДІО, С .; ШАХНЕР, А.: "Спостереження за міхурово-сечовідним рефлюксом та хронічним пієлонефритом". J. Urol., 103: 722, 1970. [Посилання]

15. ДЖАНГЕРС, С .; ГУЛЬЄ, С.; ШОВЕ, Д. та ін.: "Вагітність у жінок з рефлюкс-нефропатією". Kidney International, 50: 593, 1996. [Посилання]

16. McGLADDERY, S.L .; АПАРІЦІО, С.; VERRIER-JONES, K. ​​et al.: "Результат вагітності в когорті Оксфорда-Кардіффа жінок із попередньою бактеріурією". Щоквартальний журнал медицини, 83: 533, 1992 р. [Посилання]

17. МАРТІНЕЛЛ, Дж .; ЖОДАЛЬ, У .; ЛІДІН-ДЖАНСОН, Г.: "Вагітність у жінок із рубцями на нирках та без них після сечових інфекцій у дитячому віці". BMJ, 300: 840, 1990. [Посилання]

18. МАНСФІЛЬД, Дж. та ін.: "Ускладнення вагітності у жінок після реімплантації в дитячому віці міхурово-сечовідного рефлюксу: оновлення за 25 років спостереження". J. Urol., 154: 787, 1995. [Посилання]

19. ВІРСЕДА ЧАМОРРО, М.; DIZ RODRIGUEZ, R.; SALINAS CASADO, J. et al.: "Уродинамічні фактори, пов'язані з міхурово-сечовідним рефлюксом у дорослих". Arch. Esp. Urol., 59: 702, 2006. [Посилання]

** двадцять. БАКЛІ, О.; ГЕОГЕГАН, Т.; O`BRIEN, J. et al.: "Везикоуретеричний рефлюкс у дорослого". Б. Дж. Радіол., 80: 392, 2007. [Посилання]

*двадцять один. OEZEKE, Z.; ФРОМЕР, Д.; KATZ, M.H. та ін.: "Ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу у жінок з пієлонефритом". J. Urol., 176: 2219, 2006. [Посилання]

Адреса для листування:
Озеро Карлоса Мігелеса
Статуетки, 4. Ель Олівар
29620 Торремолінос.
Малага. (Іспанія).
[email protected]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons