РОЗДІЛ 1

ситуація

ВСТУП

Гідатидоз або гидатидний ехінококоз - паразитарне захворювання, що належить до групи зоонозів, що характеризується наявністю цист, які становлять личинкову фазу солітеру роду Echinococcus. Він широко поширений у світі і зустрічається як ендемічна хвороба в певних районах Середземномор’я, Азії та Південної Америки.

Цей зооноз в нашій країні є ендемічним, в основному вражає тваринницькі райони центральних нагір'я та південних нагір'я, найбільш постраждали департаменти: Паско, Уанкавеліка, Джун і Пуно.


Проміжним господарем, як правило, є рослиноїдна тварина, яка поглинає яйця, виведені з фекаліями собаки, які після досягнення дванадцятипалої кишки вивільняють гексановий ембріон, який перетинає слизову оболонку кишки під дією літичних ферментів, проникає в притокові кровоносні судини вени., де він транспортується до печінки, яка діє як перший фільтр; Якщо він перетинає його, він доходить до правого серця через надпечінкові вени та порожнисту вену, а звідти проходить через легеневу артерію до легенів. У виняткових випадках ембріон гексакана може потрапити до лівого серця і завдяки загальному кровообігу знаходитись в інших органах або тканинах.

Більшість з них знаходиться в печінці. В інфікованому органі личинка зазнає кістозної еволюції.

Людина заражається, проковтуючи яйця через забруднені руки, граючи з собакою через заражену їжу та розвиваючи личинкову або кістозну стадію паразита. Людина вважається кінцевим господарем, але в Туркані, Кенія, де трупи не поховані, вона виконує роль проміжного господаря.

Кіста гидатида - це патологічний комплекс, утворений Гідбтидом та перихідатидною реакцією, званою адвентицією (periknstica), що паразитує в органі з присутністю Гідбтиди. Кіста гидатида утворена зовнішнім адвентиціальним шаром, який представляє щільну волокнисту реакцію господаря на присутність паразита, середній або поживний шар, який є клітинним і складається з мукоїдного полісахариду, утвореного паразитом, і внутрішнього пророслий шар, з якого будуть виходити дочірні капсули або плодові пухирці, які залишаються закріпленими на зародковій мембрані за допомогою ніжки. Усередині них утворюються сколекс або головки майбутніх стрічкових черв’яків. З часом везикули відокремлюються і вільно плавають всередині кісти, деякі розриваються і вивільняють сколекси, що накопичуються на дні, утворюючи так званий гіддатидний пісок. Дочірні капсули та сколекс складають інфекційний елемент кісти.

Вміст Hidbtide складається з кількості прозорої рідини Hydatidic. Ця рідина не токсична, але має антигенні властивості та образні елементи (плодоносні бульбашки, склери, гачки та дочірні бульбашки). Дочірні везикули мають таку ж будову, як материнська Гідбтида. Дочірні пухирці можуть бути ендогенними або екзогенними, залежно від того, розвиваються вони в кісту або виходять з неї.

Клінічні прояви залежать від локалізації та розміру кісти; печінка є найбільш частою, що становить 60-75% усіх гідатидозів, і її переважним місцем є права частка. Приблизно 10-20% кіст розвивається в легенях, інші локації варіюються залежно від серії, між 3-12%. У Перу, з точки зору їх розташування, гідатидні кісти частіше трапляються в печінці, а не так, як вважали раніше, що легенева локалізація була найбільш частою. (12)

Зазвичай через повільний ріст, який становить приблизно 1 см на рік, пацієнт триває безсимптомно протягом тривалого часу або з банальними симптомами, які рідко пояснюються їх справжньою причиною.

Швидкість росту кісти печінки, схоже, залежить не тільки від імунологічних відносин між людиною та паразитом, але й від стійкості навколишніх структур.

Печінкові гідатидні кісти класифікуються на первинні кісти, вторинні кісти (багатозалежні). Первинні кісти - це поодинокі кісти в капсулі господаря.

Також може статися прогресування кісти до кальцифікації та смерть внаслідок регресу.

Гідатидна хвороба печінки часто не викликає симптомів. Спочатку в цих випадках це може бути випадково виявлено лише як знахідка при рентгенологічному дослідженні або при обстеженнях, проведених з інших причин. Біль може бути відсутнім, або коли вона з'являється, може бути неясною або як відчуття ваги, диспепсія через труднощі в шлунковому відображенні через наявність маси кісти. Справжній біль може бути через розтягнення капсули Гліссона, ту саму запальну реакцію та інфікування кісти. (3) Коли з’являються підозрілі дані, слід проводити додаткові тести. Розширення кісти Hydatid призводить до поступового колапсу навколишньої тканини печінки та судин, структур проток, які вбудовані в цю стінку або в сусідню область печінки. (2, 3,4)

Рідина гідатидної кісти є антигенною, і коли вона потрапляє в кровообіг безпосередньо через витік у печінку або потрапляючи в порожнину очеревини, вона виробляє ряд проявів, що виникають із гострими алергічними реакціями, які можуть відрізнятися від простих симптомів кропив'янки. аж до важкого анафілактичного шоку. (1, 2, 3, 4)

Печінка є найважливішим місцем у черевній порожнині, оскільки з кожних десяти черевних кіст дев'ять відповідають печінці.

Прогноз печінкового гідатидозу завжди серйозний, оскільки рано чи пізно настане одне або кілька ускладнень, які загрожують життю пацієнта. Глобальна смертність від печінкового гідатидозу коливається від 5 до 10%.

Існує кілька серологічних тестів, які є специфічними для гідатидозу і часто необхідні для підтвердження діагнозу; відсутність позитивної серології не виключає захворювання. (3, 15)

Як ультрасонографія (УЗД), так і комп’ютерна томографія (КТ) показали свою корисність у діагностиці, надавши інформацію про розмір кісти, її взаємозв’язок із сусідніми анатомічними елементами, можливе існування кальцифікатів та змін у печінці та інших сусідніх органах. (3, 6, 8)

Сучасні методи діагностичної візуалізації, УЗД та КТ, забезпечують велику діагностичну визначеність; однак, як і раніше необхідно протиставляти клінічні та візуалізаційні діагнози результатам серологічних тестів. Швидкість росту кіст печінки, схоже, залежить не тільки від імунологічних стосунків між людиною та паразитом, але й від стійкості навколишніх структур (3, 9, 10)

Імуноелектрофорез Arc V у сироватці крові є на сьогодні найнадійнішою процедурою, яка дозволяє виявити близько 90% інфікованих осіб; цей тест залишається позитивним через рік після знищення мікроорганізму.

Непрямий тест гемаглютинації має чутливість 80%, він залишається позитивним через кілька років після знищення мікроорганізму. Фіксація комплементу має, за оцінками, чутливість 70%, вона стає негативною через 6 місяців. Double Diffusion 5 (DDS) - це простий тест, він має чутливість від 52 до 65% і специфічність 95%. Ці тести значно покращуються за рахунок зустрічного імуноелектрофорезу, який є таким же специфічним, як і попередні, але покращує його чутливість до 80%. Тест ІФА має високу чутливість 91%, але має низьку специфічність. В даний час дуже важливим тестом є імуноблот (Western Blot). Цей тест має чутливість 65% та специфічність до 99%. (8)

Діагноз печінкового гідатидозу еквівалентний імперативному хірургічному втручанню. У дорослих ускладнений печінковий гідатидоз відповідає майже 3/4 частин. Діагностика місця в печінці має велике значення для точного хірургічного підходу. (2. 3. 4)

Печінковий гідатидоз - це, по суті, хірургічне захворювання, з великим розмаїттям методик, що еволюціонували з часом; з метою досягнення більшої ефективності лікування. В останні роки більш консервативні методи витісняються більш агресивними, починаючи від внутрішнього дренажу, тотальної або часткової перистестектомії кісти і навіть резекції печінки. При хірургічному лікуванні потрібна подвійна дія; з одного боку на паразита, а з іншого - на порожнину та структури, модифіковані його наявністю, одночасно знижуючи до мінімуму шанси на рецидив.

Можливість виходу гідратної рідини під час оперативного втручання, поширюючи хворобу в порожнині очеревини, є однією з проблем, яка може виникнути, для чого використовуються різні сколіцидні речовини, такі як гіпертонічний сольовий розчин 15-20%, етанол 70 - 95% або 0,5% розчин цетриміду. В останні роки альбендазол застосовували в дозі 10-14 мг/кг/день протягом 4 тижнів до операції, щоб стерилізувати кісту.

Подібним чином, в останні роки важливого значення набуває медикаментозне лікування гідатидної кісти за допомогою хіміотерапевтичних препаратів, таких як: Альбендазол, Мебендазол та Празіквантрел. Медикаментозне лікування забезпечує лише 37,5% лікування. Пацієнти, які отримували Альбендазол, вилікувались від цієї хвороби з повним і постійним зникненням кісти, приблизно 1/3 загальної кількості пацієнтів, що отримували лікування, і відсоток від 40 до 60% відповіли значним регресом розміру кісти та полегшенням симптомів. Взагалі, найкращими реакціями вважаються невеликі кісти (менше 5 см та 7 см у діаметрі) та оточені мінімальною адвентиціальною реакцією. (8)

Медикаментозне лікування також використовується як доповнення до хірургічного втручання. Деякі автори пропонують вводити Альбендазол пацієнтам протягом періоду до операції з метою інактивації протосколісів, зміни цілісності мембран та зменшення напруги кіст для полегшення подальшої операції та зменшення ризику появи кіст гидатида. шляхом посіву очеревини. Інша альтернатива - використання медикаментозного лікування після операції для запобігання вторинним рецидивам внаслідок мимовільного розриву або ятрогенезу.

Іншим терапевтичним методом є Пункція - Аспірація - Ін’єкція - Повторна аспірація (ПАР), особливо для непрацездатних пацієнтів, а у випадках високого хірургічного ризику або як доповнення до хірургічного втручання - це черезшкірна пункція кісти під контролем УЗД.

Основним методом лікування гідатидної хвороби печінки є хірургічне втручання, яке показано всім пацієнтам із симптоматичним захворюванням, крім безсимптомних пацієнтів з гідатидними кістами діаметром більше 5 см, їх слід вважати кандидатами на хірургічне лікування. (1, 2, 3, 4)

Ідеальною методикою може бути тотальна перистестектомія кісти, але вона проводиться лише у 35% випадків через ризики, особливо кровотечі. Нещодавно була запропонована спрощена методика, за допомогою затискачів, для досягнення гемостазу до цистктомії.

Перихістектомія складається з резекції, яка виходить безпосередньо за межі перикласту, що дозволяє уникнути жертви занадто великої кількості паренхіми печінки, що призводить до меншого кровотечі. Хірургічна техніка при печінковій гідатидній кісті; Це буде залежати від розміру кісти, місця розташування кісти та кількості кіст та ускладнень, які вона має; залежно від факторів, описаних вище, операція гідатидозу може стати дуже складною.

Протягом багатьох років операція на гідатиді була консервативною, метою було вивезти паразита та мембрану та залишити залишкову порожнину. Але за останні два десятиліття хірургія печінки була суттєво модифікована в сенсі того, що вона стала більш радикальною при всіх патологіях, включаючи гідатидоз. Радикальний підхід зменшує час перебування в лікарні та запобігає рецидивам. Згадується, що радикальна операція довша і технічно більш складна, але це ціна, яку пацієнт повинен заплатити за коротший післяопераційний період.

Технічні досягнення в науці про печінку, з ідеєю хірургів, що повне видалення гідатидної кісти печінки є єдиною можливістю вилікувати хворобу, це дозволило збільшити радикальні операції, що супроводжуються низькою захворюваністю та високою ефективністю, низьким перебуванням у лікарні.

Хірургія - це вибір лікування, розробка більш агресивних методів з більш точним знанням анатомії печінки призвели до дуже обнадійливих результатів. Можна розглянути дві основні хірургічні процедури:

Радикальна хірургія. Основною технікою є Загальна кіста перихістектомія який складається з повної резекції кісти з її перицистичною оболонкою без резекції печінкової паренхіми без розкриття порожнини (перистестектомія із закритою кістою). паразит за допомогою нейтралізуючих розчинів або сколіцидів.

В даний час центри, що мають великий досвід хірургії печінки, охоплюють 80-85% пацієнтів, які проходять цю хірургічну техніку. (10, 9)

Радикальна хірургія включає гепатектомії, які показані пацієнтам з конгломератом кіст і мало здорової тканини, великими кістами, які займають всю частку печінки, периферичними кістами лівої частки, що виконують кіста-резекція. Їх також називають Дольна або сегментарна гепатектомія.

Консервативна хірургія. Включає техніку часткова кіста перихістектомія, який, у свою чергу, охоплює різні хірургічні процедури, починаючи від резекції виступаючого купола покрівельне покриття, майже повне видалення перикласту. До цієї групи також належить паліативна хірургія, яка полягає у розміщенні дренажної трубки для інфікованих кіст або сполучених кіст; інші хірургічні втручання кіста-єюностомія на Y-ручці Roux. (7, 9, 10)
Щодо лікування залишкової печінкової порожнини, згадано декілька методів, серед яких ми маємо: Капсулорафін, марсупіалізація, оментопластика.

Застосовуючи лапароскопічні методики, поступово впроваджено лікування гідатидної кісти печінки за допомогою лапароскопічної хірургії. (9, 10, 12, 29)

Ця дослідницька робота спрямована на знання розвитку хірургічного лікування печінково-гідатидної кісти за останні 10 років у Національній лікарні Арзобіспо Лоайза; мати можливість співвідносити або порівнювати з новими тенденціями хірургічного лікування печінкового гідатидозу, про які повідомляють у всьому світі.

За останні два десятиліття хірургія печінки була суттєво модифікована в сенсі того, що вона стала більш радикальною при всіх патологіях, включаючи гідатидоз.