Rev Chil Anest Т. 39 No 2 с. 110-115 | doi:
PDF | ePub | RIS

Вступ

Одним із найважливіших завдань для анестезіологів під час анестезії, хірургічного втручання та у безпосередній післяопераційний період є забезпечення прохідності дихальних шляхів та підтримка дихальної функції для досягнення адекватної оксигенації. Труднощі в управлінні дихальними шляхами, включаючи проблеми з вентиляцією та інтубацією трахеї, хоча і рідкісні, є основною причиною захворюваності та смертності від анестетиків. Рекомендації щодо оцінки дихальних шляхів у передопераційний період, визнання предикторів та настанови щодо управління складними дихальними шляхами є результатом організованих зусиль для зменшення проблеми 2. Незважаючи на позитивний вплив цих заходів, несподівані важкі дихальні шляхи продовжують залишатися справжньою проблемою в анестезіологічній практиці. Для того, щоб спрогнозувати та підготуватися до вирішення цієї проблеми, було зроблено спробу визначити групи пацієнтів, які перебувають у групі ризику, серед яких були згадані ожиріння та люди з синдромом обструктивного апное сну (OSAS).

Стійке збільшення ожиріння серед населення світу є головною проблемою охорони здоров'я, що призвело до того, що його назвали "епідемією 21 століття" 3. Визнання успіху баріатричної хірургії у лікуванні ожиріння, разом із збільшенням кількості пацієнтів із ожирінням та патологій, пов’язаних із ожирінням, які потребують хірургічного лікування, збільшило шанси, що анестезіологам доведеться зіткнутися з цим типом пацієнтів у своїх звичайна практика 4, 5. Оскільки серед самих анестезіологів досі існують суперечки щодо управління дихальними шляхами у хворих із ожирінням, необхідно вирішити деякі нерозглянуті питання стосовно цього питання (Таблиця 1).

Таблиця 1 Очікуються суперечки щодо дихальних шляхів у ожиріння

1. Чи важче провітрювання та інтубація у пацієнта з ожирінням?
2. Які параметри корисні для прогнозування важких дихальних шляхів у людей із ожирінням?
3. Як слід керувати дихальними шляхами огрядної людини?
4. Чи існує взаємозв'язок між ожирінням, ОСА та важким управлінням дихальними шляхами?
5. Як слід оцінювати та управляти пацієнтами з OSAS?

Вентиляція та інтубація трахеї у огрядних

Пацієнтів із ожирінням класифікують як важко інтубують та провітрюють за допомогою маски для обличчя, підтвердженням цього є твердження, зроблені з цього приводу в класичних текстах анестезії, і страх з боку анестезіологів та інтенсивістів з боку дихальних шляхів у цій групі. пацієнти 5, 6. Встановлена ​​взаємозв'язок між ожирінням та важкими дихальними шляхами, ймовірно, базується на повідомленні про поодинокі випадки протягом періоду, коли кількість пацієнтів із ожирінням, які проходили наркоз, була низькою, як це було до початку 1990-х років. Останнім часом збільшення баріатричної хірургії вплинуло на розвиток анестезії для пацієнтів із ожирінням і дозволило вивчати різні аспекти спеціальності в них.

Таблиця 2 Провісники складної інтубації у евтрофних осіб

Передвісники високих дихальних шляхів

Положення та інтубація у ожиріних

В анестетичній практиці підкреслюється важливість положення пацієнта і особливо положення голови, щоб забезпечити належні умови для ларингоскопії та інтубації трахеї. У евтрофних осіб «нюхове положення», яке полягає у піднятті голови по відношенню до тулуба за допомогою подушки під потилицею, разом з гіперекстензією шиї та підняттям щелепи, дозволяють вирівняти осі верхніх дихальних шляхів, полегшуючи ларингоскопія та інтубація трахеї. Недавня публікація показала, що «нюхового» положення недостатньо для досягнення оптимальних умов під час ларингоскопії у хворих із ожирінням (ІМТ> 40 кг/м2) через відкладення жирової тканини в області тулуба та шиї (рис. 1).

шляхи

Фігура 1 Пацієнт з ІМТ 40 кг/м2 у положенні лежачи на спині та «нюховому положенні». 10 см подушка для голови.

Було показано, що підняття голови, шиї та верхньої частини грудної клітки під кутом 20-30 ° над рештою тулуба забезпечує кращий зір під час ларингоскопії та, отже, полегшує інтубацію у цих пацієнтів16. Такого положення, яке називається «пандусом», можна досягти, помістивши крім подушки під голову, подушки або подушки під верхню грудну, шийну та головну області. Група дослідників, яка проводила це дослідження, зазначила, що положення "рампи", на відміну від положення "нюху", призвело до вирівнювання надгрудинної западини з зовнішнім слуховим проходом в горизонтальній площині, і вони рекомендували це вирівнювання, до до ларингоскопії у хворих із ожирінням осіб (Рисунок 2).

Малюнок 2 "Положення рампи" із застосуванням подушок для підняття верхньої частини грудної клітки та голови. Зверніть увагу на вирівнювання зовнішнього слухового проходу та надгрудинної западини.

Подальший досвід підтвердив корисність положення «рампи» як при інтубації, так і при вентиляції маски для обличчя. Ангуляція шарнірного хірургічного столу дає той самий ефект, який досягається за допомогою подушок 17. Опис положення рампи, ймовірно, позначає «до і після» в управлінні дихальними шляхами пацієнта з ожирінням, і майбутні дослідження в цій області, а також лікування анестезіями цих пацієнтів повинні включати це. На додаток до вирівнювання осей, використання положення рампи в період до введення анестезії покращує дихальну механіку, забезпечує кращу оксигенацію крові та затримує десатурацію через апное, якщо пацієнту дозволено дихати 100% киснем через обличчя маска протягом 3 хвилин 18, 19 .

Гортанна маска у пацієнтів із ожирінням

Альтернативою для управління дихальними шляхами при ожирінні є використання інтубуючої гортанної маски (ILMA = абревіатура від англійської "intubating laryngeal mask airway"), яка в деяких недавніх дослідженнях показала свою корисність як при вентиляції, так і при інтубації при хворі на ожиріння пацієнтів. Дослідження показують успішну вентиляцію через ILMA у 100% випадків перед інтубацією, що передбачає можливість адекватної вентиляції пацієнтів, яким через колапс або закупорку верхніх дихальних шляхів після введення анестезії важко або неможливо провітрювати маскою для обличчя 20. Також було показано, що у 96% хворих із ожирінням пацієнтів можна було сліпо інтубувати трахею через ILMA. 20, 21 .

Маска гортані (LMA = гортанна маска дихальних шляхів) також виявилася корисною та простою у застосуванні у хворих із ожирінням пацієнтів, яким важко провітрювати маску для обличчя 22. На основі цих досліджень було запропоновано розглядати ILMA та AML як альтернативи для ведення дихальних шляхів у пацієнтів із ожирінням, коли є підозра на важкі дихальні шляхи або при недостатній вентиляції та/або інтубації.

Іншою альтернативою, яка застосовується при лікуванні дихальних шляхів у пацієнтів із ожирінням, є планова інтубація вігілії за допомогою фіброоптичного бронхоскопа. Ця методика рекомендується для інтубації пацієнтів з крайнім ступенем ожиріння, коли ожиріння пов'язане з вадами розвитку обличчя або шийки матки, або коли в анамнезі була попередня важка або невдала інтубація. Для деяких груп анестезіологів інтубація фіброоптичної бронхоскопії продовжує залишатися методом вибору для пацієнтів з гіперобною хворобою. З нашого досвіду, у більш ніж двох тисячах пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням, які перенесли баріатричну хірургію, не було необхідності інтубувати будь-який випадок з використанням цієї техніки, а також не було невдалих інтубацій за останні десять років.

Ожиріння та синдром обструктивного апное сну

Синдром обструктивного апное сну (OSAS), який часто асоціюється з ожирінням, пов’язаний із збільшенням частоти вентиляції та важкою та невдалою інтубацією трахеї у пацієнтів із ожирінням, і вважається незалежним провісником ускладненої інтубації у пацієнтів. Ця група, тому його слід дослідити до операції 10. OSAS є найпоширенішим функціональним розладом сну, і захворюваність у людей із ожирінням у 12-30 разів вища, ніж у людей з евтрофією 24. Ця зміна, невідомої етіології, викликає повторювані епізоди часткової або повної обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну, пов’язані з гіпоксемією та гіперкарбією, серцево-судинними розладами, перерваним сном та неадекватним відпочинком, що супроводжується гіперсомнією та порушеннями поведінки протягом дня. Здається, це пов’язано з дисбалансом між м’язами вдиху, що долає дію м’язів-розширювачів верхніх дихальних шляхів 25. OSAS без належної діагностики та лікування збільшує захворюваність, смертність та зменшує тривалість життя.

Таблиця 3 Опитувальник STOP-BANG (Змінено з Chung F. et al.) 34

S Хропіть Хропіть
Т Втомився Втома
P Стій Зупиніть дихання
АБО Тиск Артеріальна гіпертензія
B ІМТ ІМТ> 35 кг/м2
ДО Вік Вік> 50 років
N Шия Шия> 40 см
G Стать Самець
* Дві або більше позитивних відповідей, ризик OSA

Нещодавній систематичний огляд літератури показує, що крім керівних принципів ASA, в даний час немає обґрунтованих доказів рекомендацій щодо лікування пацієнтів з OSAS, які перебувають на операції та анестезії 36 .

Рекомендації щодо лікування дихальних шляхів у пацієнтів із ожирінням та ожирінням із супутніми ОСАС:

1. Передопераційне оцінювання:

Попередня історія інтубації трахеї та її часовий зв’язок із збільшенням ваги, важка або невдала інтубація.

Історія важкого хропіння або виступу з OSA.

Комплексне обстеження верхніх дихальних шляхів, включаючи: тиреоментоеальну відстань, відкриття рота, умови протезування, розмір язика, глотковий зір за Маллампаті, функцію скронево-нижньощелепного суглоба та рухливість шийки матки.

Вимірювання окружності шийки матки на рівні щитовидного хряща.

Дослідження OSA з використанням будь-якої з відомих анкет.

Виключіть поліглобулію, гіпоксемію або десатурацію без вентиляційної компенсації (PaCO2> 35 мм рт. Ст.). Виявлення елементів, що свідчать про легеневу гіпертензію та перевантаження правого серця, а також аритмію без видимої причини. Усі ці зміни можуть бути здійснені САОС.

Вивчення OSAS у пацієнтів на виборі з елементами, які підозрюються в помірному та важкому апное сну. Оцініть передопераційне використання обладнання CPAP або BiPAP.

Уникайте використання опіоїдів та седативних препаратів, особливо бензодіазепінів, під час премедикації анестетиків без постійного контролю.

2. Інтраопераційне управління:

Під час інтубації та екстубації трахеї в палаті повинні бути принаймні два оператори, які пройшли навчання з управління дихальними шляхами. Крім того, пропонується присутність третього оператора-оператора, який буде доступний у зоні палати, якщо він не може бути провітрюваний або інтубірований.

У палаті повинні бути маски для обличчя різного розміру та профілю, маски з гортані та маски для інтубації гортані (ILMA), ларингоскоп з різними розмірами лез. В зоні павільйону повинен бути візок, обладнаний усіма необхідними елементами для управління важкими дихальними шляхами.

Хірургічне відділення повинно бути обладнане шарнірним хірургічним столом, що відповідає вазі пацієнта, що дозволяє пацієнтові легко змінювати положення.

Пацієнт повинен постійно залишатися в напівсидячому положенні з моменту надходження в палату до інтубації та до екстубації трахеї.

Помістіть пацієнта в "положення рампи", піднявши верхню частину тулуба і голови на 20-30 °, щоб вирівняти зовнішній слуховий прохід і надгрудинну западину перед індукцією та інтубацією трахеї.

100% оксигенація FiO2 через маску для обличчя протягом 3-5 хвилин до введення загальної анестезії та інтубації.

Моніторинг нервово-м’язової блокади за допомогою стимулятора периферичного нерва, забезпечений кількісним методом вимірювання м’язових реакцій.

Повна реверсія нервово-м’язового блоку (співвідношення TOF> 0,9) перед екстубацією.

Екстубація трахеї під час пробудження пацієнта в напівсидячому положенні або в латеральному пролежні для поліпшення механіки вентиляції, зменшення підйому діафрагми та уникнення колапсу верхніх дихальних шляхів.

Починати мультимодальне знеболення (НПЗЗ, інфільтрація рани місцевими анестетиками, нейраксійні або регіональні блоки) під час анестезії, щоб зменшити дихальні розлади вторинні після післяопераційного болю при пробудженні.

Переведіть пацієнта з палати до кімнати для відновлення, проміжних або реанімаційних відділень у напівсидячому положенні з додаванням кисню, лише якщо дотримані наступні умови: пацієнт не спить, адекватно провітрюється, підтримує SaO2> 90% і гемодинаміка стабільна.

3. Післяопераційний догляд:

Управління у відділеннях, що дозволяють здійснювати постійний медичний та сестринський контроль, моніторинг, респіраторну терапію та кисневу терапію протягом перших 24-48 годин після операції.

Постійне напівсидяче положення.

Подача кисню в кількості та на час, необхідний для підтримки передопераційного рівня насичення. Обмеження прийому кисню у пацієнтів з ОСА може бути корисним для зменшення кількості та тривалості епізодів апное.

Постійний моніторинг за допомогою пульсоксиметрії.

Ефективне знеболення за допомогою мультимодальних схем, щоб уникнути або зменшити використання опіоїдів та седативних препаратів у пацієнтів з OSA.

Дочасне відновлення використання апаратів CPAP під час сну пацієнтів, які застосовували їх до операції. Застосування CPAP за наявності частих епізодів апное в післяопераційному періоді.

Резюме

Хворобливе ожиріння, історично визнане одним із факторів ризику утруднених дихальних шляхів, сьогодні, у світлі досвіду баріатричної хірургії, не є фактором ризику саме по собі, за винятком наявності визнаних предикторів труднощів та SAOS. Через наслідки ожиріння на дихальну функцію та руйнівні наслідки, які важкі дихальні шляхи можуть мати під час анестезії, необхідно попередньо розпізнати пацієнтів із ожирінням з високим ризиком представити проблему, провести вичерпну передопераційну оцінку, виключити SAOS та наявність необхідних елементів та персоналу, щоб цього уникнути. Окрім досвідчених та навчених людей, дуже корисно мати рекомендації та вказівки щодо управління дихальними шляхами для пацієнтів із ожирінням.