стабільна

Історія клініки

Нещодавно до мене прийшов 61-річний керівник, який шукав другої думки. Це гіпертонік без симптомів будь-якої іншої проблеми зі здоров’ям, який регулярно займається фізичними вправами. Тиждень тому у неї був епізод дискомфорту в грудях, коли жваво виходив зі свого кабінету після обіду в холодний день. Біль стихав спонтанно, коли ти зупинився і повернувся до роботи.

Однак пізніше тієї ночі він занепокоївся і вирішив поїхати до відділення невідкладної допомоги місцевої лікарні на наступний день для оцінки. Додаткових епізодів болю в грудях не було.

Результати 2 визначень тропоніну були негативний, і його ЕКГ був нормальний.

Коментар:

Цей епізод стенокардії був першим проявом, який не спостерігався у стані спокою та не призвів до пошкодження міокарда, як визначали біомаркери та ЕКГ. Найвірогіднішою етіологією є прогресування стабільного гемодинамічно значущого атеросклеротичного ураження на відміну від розриву нальоту з доданим тромбом, як це спостерігається при гострому коронарному синдромі.

Консультант з кардіології, який був інтервенційним кардіологом, рекомендував пацієнтові пройти курс лікування коронарографія із встановленням стента, якщо були знайдені значні ураження.

В екстрених випадках пацієнт використовував свій смартфон для пошуку в Інтернеті інформації про «Лікування ішемічної хвороби серця» і виявив дуже великі дані, що свідчать про те, що оптимальні ліки рекомендуються як початкове лікування, а стентування не рекомендується. напасти або продовжити своє життя.

Коли він запитав кардіологічного консультанта, чи це правда, йому сказали "не обов'язково" і порадили "провести більше досліджень". Пацієнт відмовився від процедури і був виписаний з невідкладної допомоги, отримавши вказівки дотримуватися свого лікаря первинної медичної допомоги та провести ангіо/КТ.

Коментар:

Цей тест може визначити наявність або відсутність коронарних уражень, але не його гемодинамічну значимість, оскільки він не може визначити, чи здатний якийсь виявлений наліт викликати стенокардію, з цієї причини, в цьому випадку не особливо корисно керувати рішеннями щодо лікування ліки, призначені для дії на пропозицію/попит кисню, такі як нітрати або β-блокатори. Оцінюючи гемодинамічну тяжкість коронарного атеросклеротичного нальоту, стрес-тест дає інформацію корисніше терапевтично.

Ішемічна коронарна хвороба/КТ виявила дифузне кальциноване захворювання дистальної лівої передньої низхідної коронарної артерії з прогнозованим стенозом 70% дистально (рисунок). Фракція викиду була нормальною (61%).

Ваш лікар первинної медичної допомоги рекомендував вам мати коронарографія з розміщенням стента. Його єдиними ліками на той час був лозартан від високого кров’яного тиску.

Пацієнт намагався зв'язатися з кардіологом, до якого його направили на катетеризацію, з метою запитати про процедуру та критерії, за якими вирішуватимуть, чи потрібен йому стент, і який тип стента він отримає. Вони відповіли, що кардіолог був недоступний для обговорення цих питань до процедури. Пацієнт вирішив попросити другу думку.

У своїй практиці він довірив мені, що до цього моменту він почувався обтяженим, неінформованим і не вірив, що всі його варіанти були ретельно вивчені і пояснені йому. Далі він сказав, що віддає перевагу, щоб консервативне лікування було розглянуто в першу чергу і що він погодився дотримуватися суворої дієти, фізичних вправ та програми зниження стресу, включаючи можливість звільнення з роботи, якщо це необхідно.

• Що б ти зробив?
• На основі яких доказів ви б прийняли рішення?
• Чи знаєте ви NNT щодо будь-якого з можливих варіантів?

Я ретельно пояснив, що, як показав його КТ, атеросклероз був дифузним, а не вогнищевим захворюванням, і, відповідно до цього факту, дані клінічних випробувань та мета-аналіз цих даних чітко вказують на те, що стратегія оптимальне медикаментозне лікування початковий був найбільш рекомендованим. Варіант реваскуляризації слід залишити у разі повторних симптомів стенокардії, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію.

Почалося лікування аспірином, статинами, бета-блокатором та нітратами тривалої дії, крім лозартану. Він також проконсультувався з дієтологом, щоб поліпшити свій раціон, і розпочав програму серцевої реабілітації.

Через три місяці після початкового епізоду він схуд на 6,8 кг, а рівень холестерину ЛПНЩ знизився зі 120 мг/дл до 22 мг/дл.

Освітні коментарі

Бібліографічні посилання

1. Стергіопулос К, Браун Д.Л. Початкова імплантація коронарного стенту за допомогою медикаментозної терапії проти медичної терапії лише для стабільної ІХС: мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Arch. Intern Med.2012; 172 (4): 312-319.

2. Фракт А, Керролл А.Е. Чи може це лікування мені допомогти? для цього є статистика. Нью-Йорк Таймс. 26 січня 2015 р. Http://www.nytimes.com/2015/01/27/upshot/can-this-treatment-help-me-theres-a -statistic-for-that.html? _R = 0. Доступ 19 лютого 2015 року.

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут