Інтенсив медицини - це журнал Іспанського товариства інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць, який став довідковим виданням на іспанській мові. З 2006 року він включений до бази даних Medline. Кожне видання розповсюджується серед професіоналів, що стосуються інтенсивної терапії, і поширюється на всіх членів SEMICYUC.
Інтенсив медицини публікує в основному оригінальні статті, огляди, клінічні записки, зображення в галузі інтенсивної медицини та відповідну інформацію про спеціальність. У ньому є престижна редакційна колегія та важливі фахівці зі світовим ім’ям. Всі статті проходять суворий процес відбору, який забезпечує високу якість змісту та робить журнал найкращим виданням для спеціаліста з інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць.

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index розширено, Журнал цитованих звітів

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

стратифікація

Природний анамнез гострого панкреатиту (АП) мінливий: від легкого панкреатиту з швидким загоєнням та відновленням до інтегруму, до важкого некротизуючого панкреатиту із сепсисом, респіраторним дистрес-синдромом, нирковою недостатністю і, нарешті, поліорганною недостатністю та смертю пацієнта . Приблизно у 80% пацієнтів розвивається легке захворювання, тоді як у решти 20% - важке захворювання, з яких приблизно чверть помирає.

Хоча рівень смертності значно зменшився за останнє десятиліття, головним чином завдяки вдосконаленню інтенсивного моніторингу та терапії, все ж важливо встановити прогноз тяжкості АТ на ранніх термінах. Це пов’язано з тим, що тяжкий панкреатит, як правило, приймає поганий прогностичний еволюційний курс, якого можна уникнути лише на початку розпочатого інтенсивного моніторингу та лікування, а також шляхом проведення діагностичних методів візуалізації, таких як комп’ютеризована осьова томографія (TAC). Навпаки, легкий панкреатит не вимагатиме інтенсивного лікування або дорогих додаткових діагностичних методів. Отже, класифікація АТ за ступенем тяжкості необхідна для оптимального лікування захворювання.

Фактори, які дозволять стратифікувати ризик АП, можна розділити на три розділи: інтеграція різних клінічних та аналітичних маркерів у багатофакторні бальні системи, методи візуалізації та біохімічні маркери запалення та некрозу.

БАГАТОФАКТОРІАЛЬНІ СИСТЕМИ ОЦЕНКИ

Досліджено роль численних клінічних та аналітичних факторів у прогнозуванні тяжкості АП. Класично було помічено, що наявність літнього віку, лихоманки, тахіпное, тетанії, пальпувальної маси живота, стійкого паралітичного ілеусу, ожиріння, шоку та геморагічних ознак (Каллен та Грей-Тернер) мають прогностичне значення, але лише деякі з них можуть бути кількісно, ​​а його точність низька (39-64%) при прогнозуванні тяжкості захворювання підшлункової залози 1-3. У цьому відношенні також оцінювали різні аналітичні параметри (гематокрит, лейкоцити, фактори згортання крові, глікемія, сечовина, кальцій, амілаза, трансамінази, артеріальний тиск O 2, дефіцит основи, лактатдегідрогеназа), але їх ефективність погана, коли їх оцінюють у ізоляція. Однак їх прогностичне значення зростає, коли їх інтегрують у багатофакторні системи підрахунку балів 4 .

Найбільш широко використовуваними прогностичними системами є критерії Рансона, Глазго та APACHE-II (Гостра фізіологія та оцінка хронічного стану здоров'я), які виявились корисними в ряді клінічних досліджень. SAPS (спрощений показник гострої фізіології), MOSF (збій багатоорганної системи), SPC (спрощені прогностичні критерії [спрощені прогностичні критерії]) та MRC (система медичних дослідницьких рад) ще не були вичерпно вивчені 5-7 .

Критерії Ренсона та Глазго

Критерії Глазго подібні до критеріїв Ренсона, і їх також можна оцінити через 48 год (табл. 2) 1,2,16. Штайнберг 14 проаналізував шість досліджень, які використовували критерії Глазго для прогнозування тяжкості АП, отримання чутливості 63% (56-85%), специфічності 84% (79-89%), позитивного прогнозуючого значення 52% (39-71%) та негативні 89% (85-94%). Найбільше проспективне дослідження забезпечило чутливість та специфічність 61% та 89% відповідно 15 .

Найважливіші обмеження критеріїв Рансона та Глазго походять, з одного боку, від їх низької позитивної прогнозуючої цінності, а з іншого, від необхідності чекати 48 годин після прийому для їх повного визначення - ключового періоду для адекватного встановлення лікування в ПА. Аналогічним чином, він включає численні параметри та значення, які слід визначити, на них можуть частково впливати встановлені терапевтичні заходи і не дозволяють спостереження за пацієнтом понад 48 годин, оскільки вони були визначені лише для початкової фази AP 6,17 -19. Все це означає, що ці критерії більше не повинні використовуватися при прогностичній класифікації АТ у клінічній практиці.

Найновішою та складною системою, яка використовується для прогнозування тяжкості АП, є оцінка APACHE, яка вимірює 12 змінних, вік пацієнтів та стан здоров'я тих самих 20. Остання зміна, внесена до цього індексу, полягає у включенні відсотка жиру в організмі. Основною диференційованою характеристикою цієї шкали є те, що вона оцінює стан пацієнта в певний момент прийому, а не лише протягом початкових 48 год.

Кілька досліджень свідчать про те, що APACHE-II перевершує критерії Рансона та Глазго в прогностичній оцінці АТ. Існування оцінки більше 9 у APACHE-II забезпечувало чутливість 75%, специфічність 92%, позитивне прогнозне значення 71% та негативне прогнозне значення 93% 15. Незважаючи на те, що інші дослідження суперечать попереднім результатам 6,13, загалом APACHE-II при вступі, рівному або меншому 7, передбачає легкий перебіг АТ, тоді як оцінки 8 або вище прогнозують більш важкі перебіги. Через 48 годин після прийому точність APACHE-II є подібною до точності, отриманої за критеріями Рансона та Глазго 22,23. Кілька досліджень порівнювали ці три індекси для прогнозування тяжкості AP, результати яких зведені в таблицю 3. Низька позитивна прогнозована цінність APACHE-II продовжує залишатися основним обмеженням при прогнозуванні тяжкості AP, але в даний час метод прогностичної оцінки, що застосовується у численних центрах та клінічних випробуваннях.

Через складність APACHE-II застосовується менш складна система, SAPS, але її чутливість нижча 3,5. MOSF оцінює дисфункцію, яка спостерігалася протягом того ж дня в серцево-судинній, легеневій, нирковій, неврологічній, гематологічній, печінковій та шлунково-кишкової системах. Тяжкість АП зростає із збільшенням кількості уражених органів та систем, і практично всі пацієнти страждають важким перебігом АП, якщо MOSF більше 4 або більше, а діагностична точність становить 88% при надходженні та 90% у оцінку проводили через 48 год 6. Ця система може замінити APACHE-II у прогностичній оцінці АТ найближчим часом.

КОМП'ЮТЕРНА АКСІАЛЬНА ТОМОГРАФІЯ

Місцеві та системні ускладнення суттєво впливають на тяжкість АП, оскільки зараження некротичної тканини підшлункової залози є важливою причиною захворюваності та смертності. Таким чином, існування панкреонекрозу було пов’язане із збільшенням ускладнень (82 проти 6%) та смертності (23 проти 0%) 24. Кілька досліджень показують, що некроз підшлункової залози передбачає ступінь тяжкості з чутливістю 79-83%, але з низькою специфічністю, 42-65% 25,26. Таким чином, перевірка існування некрозу підшлункової залози при АП може становити спосіб прогнозування його тяжкості 27 .

В даний час динамічна КТ з контрастом є золотим стандартом для ідентифікації та кількісної оцінки некрозу підшлункової залози 28-30. Однак значення КТ як предиктора інфекції некротизованої тканини все ще є суперечливим, незважаючи на докази того, що ступінь некрозу корелює з ризиком сепсису підшлункової залози 31-32. Отже, клінічною корисністю КТ при АП буде виявлення некрозу у тих пацієнтів, які апріорі мають клінічні та/або біохімічні критерії тяжкості АТ, з тим щоб розпочати введення профілактичних антибіотиків.

Нещодавно вивчалася корисність різних біохімічних маркерів для визначення прогнозу АТ. Порівняно з багатофакторною класифікацією, проаналізованою раніше, біохімічні маркери представляють переваги їх ранньої ефективності навіть на момент прийому. Вони також дозволяють здійснювати постійний моніторинг клінічного перебігу захворювання підшлункової залози та полегшують її отримання, обмежуючись виключно наявністю його визначення в лабораторії. Біохімічні параметри для прогностичної оцінки АТ можна класифікувати за маркерами некрозу, маркерами активації протеази та маркерами запальної реакції. Ефективність різних маркерів при прогностичній оцінці АТ наведена в таблиці 4 33 .

Маркери некрозу

Метемальбумін - це комплекс, що складається з альбуміну та гематину, що утворюються після опосередкованого протеазами гідролізу гемоглобіну. Наявність циркулюючого метгемальбуміну свідчить про некротизуючий панкреатит з високою специфічністю, але обмеженою чутливістю, 1,34, і його прогностичне значення подібне до класичних бальних систем. З іншого боку, підвищення рівня сироваткових рівнів панкреатичної рибонуклеази свідчить про загибель клітин, оскільки це, по суті, внутрішньоклітинний фермент 36,37. Як і метгемальбумін, його чутливість низька як маркер некротизуючого панкреатиту, обмежуючи його клінічну корисність.

Маркери активації протеаз

Активатор-пептид пропофоліпази А 2 типу I (PROP) виділяється під час активації цього ферменту як наслідок активності гранулоцитів, і, схоже, це пов’язано з розвитком гострої дихальної недостатності в межах АР 42. У поєднанні з TAP, визначення PROP може стати маркером тяжкості АТ, з обмеженням необхідності методів імуноферментного аналізу. Однак необхідні більш масштабні клінічні дослідження, щоб визначити справжню корисність цього тесту.

Специфічний для підшлункової залози білок людини (hPASP) ідентифікований як прокарбоксипептидаза В, що знаходиться в цитоплазмі нормальних клітин підшлункової залози, і значення його крові підвищуються в процесі АТ 43. Як і інший фермент підшлункової залози, гідролаза ефіру карбонової ефіру (ЦЕГ), найвищі значення отримуються при некротизуючому АТ, тому вони можуть бути цінними при розпізнаванні легкого або важкого перебігу АТ 44-46 .

Нещодавно була оцінена корисність визначення активізуючого карбоксипептидазу В пептиду (CAPAP) у ранньому прогнозуванні тяжкості АП. Значення CAPAP у сечі та сироватці корелювали з тяжкістю панкреатиту. Зокрема, CAPAP у сечі продемонстрував позитивне прогнозне значення 69%, негативне прогнозне значення 98% та загальну точність 90% 47,48. Однак ці результати вимагають подальших досліджень для їх підтвердження.

Маркери запальної відповіді

Протеази, активовані в запальному каскаді підшлункової залози, інгібуються циркулюючими антипротеазами, переважно 2-макроглобуліном (АМГ). Отже, цей білок споживається при АТ і інтенсивніше, якщо захворювання протікає у важкому перебігу. Таким чином, зниження рівня АМГ у сироватці крові понад 25 мг/дл протягом перших 48 годин захворювання свідчить про важкий АТ з точністю до 70-80% 49. Оскільки значення AMG у сироватці крові є відображенням балансу протеаза-антипротеаза, його послідовне визначення може бути корисним для моніторингу еволюційного курсу АТ. Подібна ефективність спостерігається при визначенні інгібітора α 1 -протеази (API) у сироватці крові 49-51 .

У запальному процесі, що протікає в АП, відбувається активація різних протеолітичних систем, включаючи комплемент, коагуляцію, фібриноліз та калікреїн-кінін. Споживання факторів з цих систем є більш інтенсивним при важкому артеріальному тиску. Таким чином, низькі значення С3, С4, антитромбіну-III, С-пептиду, інгібітору активатора плазміногену, інгібітору α 2 -плазміну, прекалікреїну та кініногену були виявлені у пацієнтів з важкою формою захворювання 49,52-57. Однак їх точність як прогностичних факторів обмежена або ще не була належним чином оцінена.

Клітинна опосередкована запальна реакція

Одним із початкових явищ у патогенезі АП є інфільтрація інтерстицію підшлункової залози під дією активованих нейтрофілів та макрофагів, які виділяють велику кількість опосередкуючих запалення речовин. Еластаза, що виділяється нейтрофільними поліморфно-ядерними клітинами, є найбільш актуальною з клінічної точки зору. Концентрації поліморфноядерної еластази (ПМН) дуже спочатку зростають у тих пацієнтів, у яких розвинеться серйозна АР 58,59 (рис. 1). Чутливість та специфічність цього тесту перевищують 90%, при позитивному прогнозному значенні майже 80% під час прийому та 97% через 24 години, а негативному прогнозному значенні приблизно 98%, забезпечуючи точність понад 90% при ранній прогностичній оцінці цього захворювання 58,60 .

Рисунок 1. Рівень ПМН-еластази у плазмі крові при легкому та важкому гострому панкреатиті.

Вимірювання значень циркулюючого інтерлейкіну-6 також представляє високий ступінь точності при прогностичній оцінці АТ 61-64 і корелює зі значеннями плазмової еластази (ПМН) 61,65. Фосфоліпаза А 2 є маркером фагоцитарної активності при некрозапальних процесах і брала участь у патофізіології важкого ПД, особливо у розвитку панкреонекрозу та дихальної недостатності. Їх концентрація в циркуляції корелює з тяжкістю захворювання підшлункової залози, з точністю приблизно 80% 61,66,67. Потреба в імуноферментному аналізі ускладнює використання у щоденній клінічній практиці, особливо як параметр, який необхідно отримати терміново.

Реактиви гострої фази

С-реактивний білок (CRP) - це реагент гострої фази, синтез печінки якого в основному стимулюється IL-6. Отже, його поява в сироватці пізніше, ніж у медіаторів, синтезованих нейтрофілами та макрофагами, і збільшення її більше у тих пацієнтів з важким АТ. В одному дослідженні аналіз СРБ перевершував аналіз критеріїв Ренсона та Глазго у прогнозуванні важкого АТ із чутливістю та специфічністю 83% та 85% відповідно. Таким чином, його корисність при прогностичній оцінці АТ аналогічна корисності еластази-ПМН та ІЛ-6, але менш рання, досягаючи найвищого значення через 48-72 год після початку захворювання, що становить його більші обмеження 49,52,53,61 -63,68,69 (рис. 2).

Рисунок 2. Значення С-реактивного білка в сироватці крові при легкому та важкому гострому панкреатиті.

В останніх дослідженнях було встановлено, що показники прокальцитоніну в плазмі крові (РСТ) вищі у пацієнтів з важкою формою АР 70, головним чином у пацієнтів з інфекцією панкреонекрозу 71. У цьому сенсі кількісне визначення РСТ могло б відігравати діагностичну роль до аспірації тонкої голки (FNA) у разі підозри на зараження панкреонекрозом.

Рисунок 3. Алгоритм лікування гострого панкреатиту за даними прогностичної оцінки.