диференціальна

Свербіж шкіри - це неприємне відчуття, яке призводить до компульсивного подряпини шкіри пацієнта (1). За оцінками, приблизно 60% пацієнтів літнього віку (> 65 років) страждають на свербіж від легкого до важкого ступеня (2). Свербіж може бути гострим або хронічним, з проявами на шкірі або супроводжуючими різні внутрішні, психіатричні та онкологічні захворювання. У цій статті ми зупинимось на диференціальній діагностиці свербежу з основними процедурами обстеження.

Свербіж є ноцицептивним сигналом і має своє фізіологічне значення. Свербіж вражає шкіру, зовнішні слизові оболонки та рогівку (3). Почуття свербежу виникає як периферично безпосередньо в шкірі, так і в центральній нервовій системі. Свербіж може виникати в будь-якому віці, але частіше зустрічається у людей похилого віку. Діти страждають менше. Свербіж не пов’язаний із статтю (4). Потрібно розрізняти термін пруріго, який є групою окремих дерматозів, спільною рисою яких є виражений свербіж, та характерним розвитком набряків (3).

Свербіж

Точна поширеність свербежу невідома. За підрахунками, приблизно 60% пацієнтів літнього віку (> 65 років) страждають на свербіж від легкого до важкого ступеня. Приблизно 8-9% населення перенесли гострий свербіж (2).
На основі IFSI (Міжнародного форуму з вивчення свербежу) свербіж поділяється на гострий та хронічний (4). Гострий свербіж служить сигналізацією шкіри, здатною розпізнати можливу причину травми швидким наведенням подряпин і, таким чином, представляє основні властивості механізмів вродженого імунітету організму (3). Хронічний свербіж характеризується як свербіж, який триває більше шести тижнів (5).

Свербіж поділяється на чотири категорії відповідно до місця походження.

1. Сверблячий свербіж виникає в шкірі, найчастіше супроводжується запаленням або іншими змінами. Периферичне сприйняття свербежу опосередковується через спеціалізовані немієлінізовані повільні волокна типу C. С-волокна експресують рецептори H1 і PAR-2 ​​і передають свербіж. Вільні нервові закінчення розташовані в зоні дермоепідермального з’єднання та в епідермісі, що є важливим для сприйняття свербежу. Основними нейромедіаторами є речовина P і CGRP (пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну). Медіаторами свербежу є гістамін, триптаза, хімаза, ацетилхолін та багато інших.

2. Неврогенний свербіж виникає в центральній нервовій системі (ЦНС) у відповідь на циркулюючі свербіж. Це викликається активністю μ-опіоїдних рецепторів.

3. Невропатичний свербіж це викликано пошкодженням периферично чутливого нейрона або пошкодженням ЦНС.

4. Психогенний свербіж обумовлений психологічним або психічним розладом (6).

Свербіж за причинною причиною поділяється на свербіж cum materia та свербіж sine materia (2). Свербіж cum materia або вторинний свербіж - це свербіж, який супроводжує шкірні захворювання. Найбільш поширеними дерматозами, що супроводжуються сверблячкою, є атопічна екзема, кропив'янка, лишай ruber planus та багато шкірних інфекційних захворювань. З аутоімунних дерматозів це в основному дерматит герпетиформіс Дюрінга. Свербіж sine materia або первинний свербіж супроводжує системні захворювання та неврологічні захворювання та психологічні захворювання, навіть не маючи патологічних знахідок на шкірі (5).


Огляд найпоширеніших захворювань, що супроводжуються сверблячкою

Свербіж cum materia

Запальні захворювання

Атопічна екзема - свербіж є однією з основних діагностичних ознак захворювання, він стійкий (2). У дітей часто спостерігається генералізований свербіж або свербіж у схильних місцях. У зрілому віці свербіж обмежений. На додаток до гістаміну, медіаторами свербежу є нейропептиди, ацетилхолін та багато інших (6).

Кропив'янка викликана низкою факторів, що викликають. Кропив'янка на основі імунології при гіперчутливості I типу опосередковується імуноглобулінами типу IgE. Неімунологічна кропив'янка викликається гістаміном та гістамінолібераторами. Фізична кропив'янка спричинена холодом, спекою та тиском (6). Свербіж зазвичай генералізований (4).

Шкірний мастоцитоз (кропив'янка) викликаний розмноженням тучних клітин в шкірі. Анафілактоїдна реакція може виникнути при вимиванні великої кількості гістаміну (6).

Лишайник ruber planus - це хронічний свербіжний дерматоз невідомої етіології. Характеризується фіолетовими, багатокутними, плоскими, сверблячими папулами (2).

Себорейний дерматит - це неалергічне запальне захворювання шкіри дітей та дорослих з характерною клінічною картиною, з утворенням обмежених еритематосквомозних відкладень і з жирними жовтими лусочками на поверхні. Свербіж в основному вражає обличчя та волосся і бере участь у дріжджах Pityrosporum ovale (7).

Старечий свербіж вражає літніх пацієнтів із сухою шкірою. Це обумовлено, з одного боку, зниженою бар’єрною здатністю старіння шкіри та поганою гігієною, а також використанням сильних миючих засобів. Зазвичай він ідіопатичний, частіше вночі та після гарячої ванни (8).

Аутоімунні захворювання

Герпетифорний дерматит Дюрінга часто вражає молоді вікові групи. Свербіж стійкий. При пропуску глютену з раціону (у разі непереносимості глютену) свербіж регулюється (6).

Бульозний пемфігоїд - це хвороба старших вікових груп, яка, особливо в продромальній фазі (передує утворенню пухирців і опуклостей), супроводжується сильним свербінням і печінням шкіри (5).

Інфекційні захворювання шкіри

Короста - це дерматоз, викликаний кліщем корости (Sarcoptes). Патологічні зміни в свербінні виникають схильні до ділянок, де шкіра м’яка, тепла і тонка (міжпальцеві проміжки, область навколо ареоли, область статевих органів) (2). Постійний свербіж у спеку, часто всю ніч, особливо характерний для корости і виключає людину з повсякденних справ (9).

Педикульоз відноситься до патологічних змін на шкірі, спричинених вошами. Найпоширенішими є головні воші (Pediculus humanus capitis) у дитячих групах та одягові воші (Pediculus humanus var. Corporis), особливо в соціально слабких групах. На місці після укусу ектопаразитом шкіра інтенсивно свербить, а пацієнт дряпається. В результаті виникають вторинні інфіковані ерозії (2).

Дріжджові мікози та дерматофітози є помітно локалізованими свербіжними захворюваннями в типових місцевостях (статевих органах, задньому проході, міжпальцевих) (9).

Генетичні захворювання

Хвороба Дар'є (дискератоз фолікулярний) - це спадковий дерматоз, що характеризується розладом рогів. Свербіж зазвичай дуже виражений і посилюється при механічному подразненні, ультрафіолетовому випромінюванні та в теплому середовищі (2).

Іхтіоз - це спадкова група захворювань зі стійким надмірним відшаруванням шкіри. Свербіж слабкий і генералізований (2).

Неоплазія

Mycosis fungoides - це Т-клітинна лімфома, яка, окрім шкіри, вражає також лімфатичні вузли, а на пізніх стадіях і внутрішні органи. Свербіж постійний (8).

Свербіж без матерії

Свербіж при хронічній нирковій недостатності

70-80% пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю та приблизно 80% пацієнтів на гемодіалізі страждають на генералізований свербіж. В пруритогенезі переважають гіперфосфатемія, уремія та ксероз шкіри (8).

Холестатичний свербіж

Це пов’язано з високим рівнем жовчних кислот, виникає при гепатопатіях різної етіології. Гепатит С є важливою причиною інтенсивного холестатичного свербежу (8). Вказує на можливість пошкодження плода під час вагітності (10).

Гематологічний свербіж

Дефіцит заліза є причиною сидеропенічної анемії, яка пов’язана з сильним свербінням. В пруритогенезі розглядається роль заліза в ряді ферментативних реакцій (4).

Свербіж при ендокринних захворюваннях

На свербіж при гіпертиреозі впливають тироксинові кініни та зниження порогу свербежу при розширенні судин та при підвищеній температурі шкіри. На свербіж при гіпотиреозі впливає сухість шкіри (4).

Цукровий діабет часто супроводжується інтенсивним свербінням усього тіла, який може бути викликаний діабетичною нейропатією. Однак це також може бути спричинено наркотиками або супутніми дріжджовими інфекціями в аногенітальній області (10).

Свербіж при злоякісних захворюваннях

Свербіж як паранеопластичний прояв повідомляється про низку злоякісних пухлин. Ряд токсинів, що виробляються злоякісними клітинами, враховуються в етіопатогенезі. Свербіж повідомляється головним чином при гемобластозі, носоглотці, простаті, шлунку та товстій кишці (4). Більше 50% пацієнтів з поліцитемією із сверблячкою мають підвищений рівень гістаміну. Типовий аквагенний свербіж (свербіж шкіри після душу) (10).

Хвороба Ходжкіна міцно пов’язана з сверблячкою, яка часто передує прояву хвороби протягом декількох років. Свербіж посилюється на ногах і вночі. Причиною свербежу може бути підвищений рівень лейкопептидази та брадикініну (4).

Свербіж при інфекційних захворюваннях

Свербіж при ВІЛ-інфекції є одним із перших симптомів захворювання і може призвести до ранньої діагностики захворювання. Свербіж може супроводжуватися папулосквамозним посівом (10).

Неврогенний та невропатичний свербіж

Notalgia parestetica - це захворювання, засноване на нейропатії спинномозкового нерва, найчастіше в грудному відділі. Потовщення шкіри та пігментація відбуваються в місці сильного свербіння (6).

Розсіяний склероз характеризується нападоподібним сверблячкою з пошкодженням задніх кутів спинного мозку (6).

Психогенний свербіж

Це функціональний свербіж як в локалізованій, так і в генералізованій формі. Це хронічний свербіж без чіткої причини. Екскоріації після подряпин розташовуються в доступних місцях, найчастіше на кінцівках. Пацієнти часто страждають психічними розладами (обсесивно-компульсивний розлад, депресія та маревний галюциноз) (8).

Індукований наркотиками свербіж

Свербіж є поширеним побічним ефектом багатьох ліків. Лікування опіатами (кодеїн, фентаніл, морфін), як правило, супроводжується свербінням. Крім того, антигіпертензивна терапія (інгібітори АПФ, діуретики, бета-адреноблокатори), протидіабетичні, антифлогістичні та протималярійні засоби часто асоціюються з сверблячкою (6).

Свербіж у певних груп пацієнтів

Хронічний свербіж у людей похилого віку страждає більше жінок, ніж чоловіків. Найбільше страждають пацієнти віком від 85 років. Взимку спостерігалася більша частота свербежу. На патофізіологічні зміни шкіри у літніх пацієнтів впливає зниження функції рогового шару, ксероз шкіри, супутні захворювання та комбінована терапія багатьма фармацевтичними препаратами (4). У дітей шкірний свербіж переважає при атопічному дерматиті. Дослідження підтверджують зв'язок інтенсивності свербіння та тяжкості БА з безсонням. Крім того, свербіж у дітей асоціюється з генетичними захворюваннями (полікістоз нирок, атрезія жовчних шляхів, сімейна гіпербілірубінемія). Тривалий свербіж у дітей пов'язаний з психічними розладами та відсутністю концентрації уваги (4). Свербіж є найпоширенішим дерматологічним симптомом у вагітних (приблизно 18%). Свербіж є найважливішим симптомом при дерматозах вагітності (PUPPP, атопічне прорізування вагітності, внутрішньопечінковий холестаз вагітності, pemphigoides gestationis) (1).

Лікування хворого на свербіж

Непросто виявити причини хронічного свербежу у пацієнта.

Повний анамнез

Повна історія та ретельне опитування пацієнта є основою всіх обстежень. Ми акцентуємо увагу на обставинах початку свербежу, тривалості, часу доби з максимальними труднощами, помилках у харчуванні та повноцінному харчуванні. Також важливими є історія хвороби та інформація про нещодавно введене лікування, особиста історія, історія переливання крові, наявність інших захворювань, тваринництво домашніх тварин, можливе перебування на природі чи за кордоном. Ми спеціально запитуємо про подібні труднощі у інших членів сім'ї на атопічній хворобі особистого або сімейного характеру (1, 4, 5, 6, 8).

Місце і форма свербежу

Місце і форма свербежу допомагають діагностувати можливі супутні системні захворювання. Свербіж може бути генералізованим або локалізованим. При нирковій недостатності ми стикаємося як з тимчасовим, так і з постійним свербежем протягом 24 годин (5). Близько половини пацієнтів страждають від свербежу щодня, загострення виникають переважно вночі та під час або незабаром після діалізу (4). Холестатичний свербіж, як правило, генералізований і локалізований в областях рук і ніг (5). У гематологічних хворих свербіж досить узагальнений (10). Свербіж при цукровому діабеті обмежений аногенітальною областю, де часто локалізується кандидозна інфекція (5).

При ураженні кількох членів сім'ї ми розглядаємо коросту або інші паразитози (6). Важливим є зв’язок між сверблячкою та особливою діяльністю. Свербіж під час фізичних навантажень вважається холінергічним сверблячкою, що виникає при атопічному дерматиті. Для поліцитемії зазвичай характерний аквагенний свербіж (після ванни в теплій воді). Нічний генералізований свербіж, пов’язаний із загальною втомою, зміною стану, втратою ваги та лихоманкою, є типовим для хвороби Ходжкіна. Соматоформний свербіж рідко порушує сон. Сезонний свербіж часто проявляється особливо взимку (4).

Фізичні огляди

Фізичні обстеження складаються з детального опису місцевого стану, стану шкіри та дермографізму. Слід завершити обстеження лімфатичних вузлів, слизових оболонок, нігтів, волосся та аногенітальної зони. Слід зазначити можливі ознаки загального захворювання, оскільки вони є не менш важливими факторами при діагностиці причин свербіння. Якщо підозрюється печінкова причина свербежу, ми також помічаємо наявність жовтяниці, павутинних невусів, асциту та гінекомастії. Пацієнти з гіпертиреозом можуть мати екзофтальм та тахікардію, тоді як у пацієнтів з гіпотиреозом може бути суха і негерметична шкіра. Суха шкіра також домінує при нирковій недостатності. Гематологічні пацієнти мають бліду шкіру, з кутовим хейлітом, типовим для поліцитемії (1, 2, 4, 6, 8).

Основні лабораторні дослідження

Основні лабораторні тести включають аналіз крові, диференціальний показник лейкоцитів, седиментацію еритроцитів, показники запалення (СРБ, прокальцитонін, IL-6) та тести на ревматоїдний фактор, параметри нирок та ферментів печінки, іонограми та глікемію (5).

Спеціальні лабораторні дослідження

Спеціальні лабораторні обстеження ми доповнюємо обстеженнями гормонів щитовидної залози, обстеженнями стільця на приховану кровотечу, обстеженням паразитів, дріжджів та хелікобактер пілорі, а також дослідженнями сечових культур. Обстеження вітамінів та мінералограми - вітамінів D, A, B12 та феритину. Крім того, необхідні повні серологічні тести на венологічні захворювання (проти ВІЛ1, 2, проти HCV, HBsAg, RPR, TPHA) та вірусних захворювань (EBV, CMV). Ми також регулярно збираємо системні антитіла (ANA, ANCA). Збір біопсії шкіри дерматологом або хірургом доповнюється групою обстежень (1, 4, 6, 8). Ми також застосовуємо атопічний блок, загальний IgE для підтвердження можливої ​​атопічної основи, целіакію, щоб виключити можливу непереносимість глютену або запальні захворювання кишечника.

Міждисциплінарна співпраця

Міждисциплінарна співпраця та обстеження включають рентгенографію органів грудної клітки, взяття зразків кісткового мозку (із підозрою на гематоонкологічне захворювання), КТ та МР-дослідження селезінки, черевної порожнини, органів грудної клітки, головного мозку та черевної порожнини. Відповідно до проявів захворювання ми доповнюємо психіатричну та психологічну експертизи, стоматологічне обстеження, гінекологічне та урологічне обстеження (1, 4, 6, 8).

Лікування свербежу та профілактичні заходи

Лікування свербежу

Лікування свербежу є складним. Первинне, причинно-наслідкове лікування орієнтоване на лікування основного захворювання. Для пацієнтів найважливішим є симптоматичне лікування, яке полегшує неприємні та неприємні відчуття (5).

Першим кроком у лікуванні є ретельне змазування шкіри пом’якшувальними засобами, використання мастильного масла і парафінових ванн. Слабкі та помірні місцеві кортикостероїди працюють при лікуванні екземи та кропив’янки. У випадку екскоріаційних відкладень з утворенням ерозій з можливою вторинною імпетигінізацією ми доповнюємо місцевими антисептиками та антибіотиками. Переважною є комбінація місцевого лікування з UVA або UVB фототерапією (4). Симптоматичне лікування свербежу включає антигістамінні засоби, особливо новіші та неседативні препарати, які є високоефективними, мають низьку вартість та мають меншу частоту побічних ефектів (3). Наступним етапом лікування свербежу є препарати, спрямовані на центральну нервову систему, включаючи протисудомні засоби, агоністи або антагоністи опіоїдів та антидепресанти (10).

Заходи режиму

Заходи режиму включають усунення хімічних факторів (особливо алкоголю, кофеїну), механічних факторів (віддайте перевагу вільному повітряному одягу, бажано бавовні, використовуйте блідішу білизну та постільну білизну, уникайте надмірного тертя шкіри), теплових факторів (уникайте перегріву, вентиляції приміщення). Важливий правильний спосіб життя, достатня гідратація, дієтичні заходи або дієта з низьким вмістом гістаміну. Не менш важливим є психогігієна пацієнтів та уникнення стресових ситуацій (8).

Висновок

Свербіж є основною проблемою, яка суттєво знижує якість життя пацієнтів і часто призводить до довготривалих проблем психічного здоров'я. Ведення пацієнта з сверблячкою є мультидисциплінарним, воно включає, серед іншого, співпрацю дерматолога, терапевта та психолога, ретельну освіту, лікування та тривале спостереження за пацієнтом.