Хав'єр Моліна-Інфанте, 1, 2 Родольфо Корті, 3 Джудіт Довек, 3 Альфредо Дж. Лучендо 2, 4
1 Служба травної системи, Університетська лікарня Сан-Педро-де-Алькантара. Касерес, Іспанія.
2 Центр біомедичних досліджень мережі печінки та травних захворювань (CIBEREHD). Мадрид Іспанія.
3 Лікарня гастроентерології Доктор Карлос Боноріно Удаондо. Автономне місто Буенос-Айрес, Аргентина.
4 Загальна лікарня Томельсо. Сьюдад-Реал, Іспанія.
Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48 (3): 242-252
Отримано: 19.06.2018/Затверджено: 20.06.2018/Опубліковано на www.actagastro.org 17.09.2018
Резюме
Еозинофільний езофагіт - це хронічне захворювання, яке клінічно характеризується симптомами поганої функції стравоходу та гістологічно щільною інфільтрацією еозинофільними лейкоцитами. Його етіологія є імуноалергічною і спричинена в більшості випадків харчовою алергією, не опосередкованою IgE. В даний час це поширене захворювання в Європі, США та Австралії, а також з’являється в Південній Америці та Азії. Протягом останнього десятиліття відбулись суттєві вдосконалення терапевтичного алгоритму захворювання: від включення інгібіторів протонної помпи як протизапального препарату, появи нових місцевих кортикостероїдів, спеціально розроблених для захворювання, спрощення та оптимізації елімінації дієти та прийняття ендоскопічної дилатації як високоефективного та безпечного допоміжного лікування. Цей огляд намагається оновити та перекрити, з практичної точки зору, основні терапевтичні варіанти, доступні для цієї нової та інтригуючої хвороби.
Ключові слова. Еозинофільний езофагіт, інгібітор протонної помпи, кортикостероїди, дієта, дилатація.
Оновлення терапевтичних стратегій еозинофільного езофагіту
Резюме
Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) - це хронічне захворювання, яке клінічно характеризується симптомами дисфункції стравоходу та гістологічно щільною інфільтрацією еозинофілів. Патофізіологічно він вважається імуно-алергічним розладом, не опосередкованим IgE, переважно спровокованим харчовими антигенами. В даний час це поширена хвороба в Європі, США та Австралії, з тенденціями, що виникають в Азії та Південній Америці. За останнє десятиліття в терапевтичному алгоритмі для EoE було досягнуто помітних поліпшень, включаючи прийняття препаратів-інгібіторів протонної помпи як протизапального терапевтичного активу, розробку стероїдної терапії, спеціально розробленої для місцевого введення, спрощення та оптимізацію елімінації схеми дієт, окрім визнання ендоскопічної дилатації високоефективною та безпечною допоміжною терапією. Цей огляд має на меті оновити та зібрати з практичної точки зору основні терапевтичні стратегії, доступні для цієї нової та інтригуючої хвороби.
Ключові слова. Еозинофільний езофагіт, інгібітор протонної помпи, місцевий кортикостероїд, дієта, дилатація.
Скорочення
EoE: еозинофільний езофагіт.
EOS/CGA: еозинофілів на поле великої потужності.
ГЕРХ: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
IBP: інгібітор протонної помпи.
Природна історія EoE
EoE є хронічним захворюванням, про що свідчать три початкові серії, опубліковані до 2010 року, одна у дорослих 15 та дві у дітей 16, 17 років із середнім спостереженням 7 та 8 років. Послідовно симптоми та еозинофільна інфільтрація стравоходу зберігалися протягом часу без лікування і часто повторювались після припинення лікування.
EoE також є прогресуючим захворюванням, від запального фенотипу до фібростенозуючого. У дорослого населення тривалість нелікованої хвороби є основним фактором ризику для фіброзного ремоделювання стравоходу та формування стриктури18, поширеність якої зростає з 47% до 88%, коли затримка діагностики (та відсутність супутнього лікування) вона переходить з 2 до більше 20 років, 19 і подвоюється з кожним 10-річним збільшенням віку пацієнта при постановці діагнозу. 20, 21 Нещодавно було показано, що цей фенотиповий прогрес може мати місце навіть у педіатричному віці, коли поступливість стравоходу (виміряне за допомогою епіфагеального апарату FLIP) поступово зменшується при наявності активного запалення, оскільки у віці дітей воно зростає до 18 років. 22
Завдяки своєму хронічному та прогресивному характеру, EoE впливає на якість життя та психосоціальну адаптацію постраждалих дітей та їх сімей, оскільки викликає тривогу та депресію, порушення сну та шкільні проблеми. 23 Серед дорослих EoE впливає на психосоціальне функціонування, але не на фізичне самопочуття чи психічне функціонування. 24 Повторний вплив їжі, обмеження, пов’язані з дієтичними обмеженнями, та тривала тривалість симптомів є головними чинниками, що визначають якість життя дорослих. 24 Якість життя погіршується в будь-якому віці у випадках з більш вираженими симптомами стравоходу та активною гістологічною хворобою. 2. 3
Терапевтичні цілі
Таблиця 1. Ключові аспекти терапевтичних цілей в EoE
Лікування захворювання
Протягом останнього десятиліття у фармакологічному та дієтичному лікуванні пацієнтів з ЕоЕ було досягнуто численних терапевтичних досягнень. Найбільш відомим було визнання того, що пацієнти з клінічними, ендоскопічними та гістологічними даними, що реагують на ІПП, становлять субфенотип пацієнтів з EoE, 1, 29, на відміну від того, що було зазначено у всіх попередніх клінічних рекомендаціях, 10-13, в яких Відповідь на IBP виключає існування EoE. Багато недавніх досліджень показали, що генотипічна та молекулярна експресія пацієнтів з EoE є подібною, незалежно від реакції або відсутності реакції на ІПП. 1, 29, 30 Так само було підтверджено, що ІПП обумовлюють ті самі протизапальні ефекти на молекулярному рівні, що і кортикостероїди, що ковтаються при місцевому застосуванні. 1, 29 Як ми побачимо нижче, оптимізація місцевих кортикостероїдних препаратів, спрощення схем обмеження дієти та перевірка безпеки ендоскопічної дилатації були іншими важливими етапами в терапевтичній галузі.
Таблиця 2. Рекомендовані дози для індукції захворювання та підтримки при проковтуванні ІПП та місцевих кортикостероїдів.
На відміну від гістологічної ремісії, дані про ефективність місцевих кортикостероїдів у вирішенні симптомів є менш надійними, оскільки кілька досліджень не показали значних переваг перед плацебо.
Фігура 1. Оновлений терапевтичний алгоритм для індукції та підтримуючого лікування EoE.
Використання неперевірених шкал для оцінки симптомів, включення пацієнтів з більш важким захворюванням або не врахування адаптацій у харчовій поведінці пацієнтів для мінімізації дисфагії - можливі пояснення, які вирішуються в останніх дослідженнях. Щодо довготривалої ремісії, втрата відповіді є загальною при зменшенні дози (30% -70%) 45-47 або при застосуванні будесоніду через день (90%), 48 хоча два останні дослідження з флутиказоном пропіонатом змогли продемонструвати висока стабільна ефективність (більше 70%), коли флутиказон вводили з тією ж дозою або половиною дози, досягнутої раніше, індукцією. 49, 50 Рекомендовані дози місцевих кортикостероїдів для індукції та підтримання наведені в таблиці 2.
3.3. Емпіричні елімінаційні дієти
Найбільша привабливість дієтичного лікування ЕоЕ полягає у можливості збереження тривалої ремісії без необхідності прийому ліків при хронічному захворюванні, яке вражає дітей та молодь, з перевагою меншої вартості для систем охорони здоров’я. За два десятиліття історії EoE було оцінено кілька дієтичних втручань, включаючи ексклюзивне годування за допомогою елементарної суміші (ефективною, але нездійсненною в довгостроковій перспективі), цілеспрямовану елімінацію продуктів на основі результатів тестів на алергію (неефективна у дорослих та з суперечливі результати у дітей) та емпірична елімінація продуктів, що найімовірніше спричиняють EoE, що є сучасним стандартом у клінічній практиці. Ряд ключових практичних рекомендацій при розгляді дієтичного режиму для пацієнта з ЕоЕ наведено в таблиці 3. 54
Таблиця 3. Практичні рекомендації щодо здійснення емпіричних елімінаційних дієт
Елементарна дієта (що складається з уникнення будь-якої твердої їжі та заміни її амінокислотними складами, позбавленими антигенної здатності) є найефективнішим дієтичним втручанням для ЕоЕ, здатним викликати гістологічну ремісію у 90,8% (95% ДІ: 84,7-95,5%) дитячі та дорослі пацієнти. 55 Однак його поганий смак, який вимагає частого використання носогастрального зонда, погане дотримання лікування, його психологічний та соціальний вплив, уникаючи споживання звичайних продуктів харчування, і висока вартість, яка в багатьох випадках не покривається системами охорони здоров’я, очевидно обмежують його реалізацію.
3.4. Ендоскопічна дилатація
Розширення повітряними кульками, пробками або жорсткими розширювачами є єдиним ендоскопічним методом лікування ЕоЕ. Його ефективність була відображена в недавньому мета-аналізі 27 спостережних досліджень на загальній кількості 845 пацієнтів та 1820 розширень стравоходу. 69 Поліпшення симптомів було задокументовано у 95% пацієнтів (95% ДІ: 90-98%), з дуже різною тривалістю купірування симптомів. Ускладнення були рідкісними, включаючи перфорацію (0,38%), крововиливи (0,05%) та госпіталізацію (0,67%), без летальності. 69 У таблиці 4 наведено практичні поради щодо оптимізації показань, техніки та безпеки ендоскопічної процедури. 70, 71
Розширення стравоходу не контролює хронічне запалення, яке сприяє ремоделюванню стравоходу, тому його не слід застосовувати окремо без супутнього ефективного протизапального лікування (ІПП, місцеві кортикостероїди або дієта). Насправді, нещодавні дослідження підтвердили існування пацієнтів зі складним стенозом, вирішеним за допомогою медичного лікування. 72, 73 Подібним чином зменшення відповідності стравоходу та не обов'язково зміни калібру органу здаються ключовими для появи дисфагії та аліментарної недостатності. 74 Відповідно до висловленого нещодавно, було продемонстровано покращення відповідності фармакологічному або дієтичному лікуванню без розширення, 75, 76, так що медичне або дієтичне лікування може частково або повністю змінити фіброзне ремоделювання.
Таблиця 4. Практичні рекомендації щодо проведення ендоскопічної дилатації.
Список літератури
Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48 (3): 242-252