Клінічна ревматологія є офіційним органом наукового розповсюдження Іспанського товариства ревматологів (SER) та Мексиканського коледжу ревматологів (CMR). Клініка ревматології публікує оригінальні наукові праці, редакційні статті, огляди, клінічні випадки та зображення. Опубліковані дослідження є в основному клінічними та епідеміологічними, але також базовими дослідженнями.

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Індекс цитування нових джерел), IBECS, IME, CINAHL

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Бібліографія

стратегії

Антифосфоліпідний синдром (APS) характеризується асоціацією антифосфоліпідних антитіл (AAF) з рецидивуючими тромбозами, викиднями або періодичними втратами плода та тромбоцитопенією. Найбільш широко вивчені AAF - це антикардіоліпінові антитіла, антикоагулянт вовчака та антитіла до ß2-глікопротеїну I. APS може виникати ізольовано, називаючись первинним APS, або пов'язаний з іншими системними аутоімунними захворюваннями, головним чином системним червоним вовчаком. Зовсім недавно було описано підмножину APS, в якій у пацієнтів протягом короткого періоду розвиваються множинні тромбози, що називають катастрофічним APS. Хоча зв'язок між наявністю AAF та тромбозом здається очевидною, терапевтичний підхід не повинен бути спрямований насамперед на усунення або зниження рівнів цих антитіл за допомогою плазмообміну, внутрішньовенних гамма-глобулінів або імунодепресантів (за винятком катастрофічних APS), оскільки немає чіткої кореляції між рівнем AAF та тромботичними подіями. Лікування цих пацієнтів має базуватися на застосуванні антиагрегантів або антикоагулянтів.

Класична клінічна картина антифосфоліпідного синдрому (АФС) характеризується венозними або артеріальними тромбозами, втратами плода та тромбоцитопенією у присутності антифосфоліпідних антитіл (APL), а саме вовчакового антикоагулянта, антикардіоліпінових антитіл або антитіл, спрямованих до різних білків, переважно β2 глікопротеїну Я, або всі троє. Окрім того, що воно є "первинним" (без будь-якого помітного основного системного аутоімунного захворювання) або асоційованим з іншим захворюванням (зазвичай із системним червоним вовчаком), воно може також швидко протікати протягом днів або тижнів, коли його називають "катастрофічним" АФС. Терапія в першу чергу не повинна бути спрямована на ефективне зниження рівня aPL, а використання імунотерапії (включаючи введення високих доз стероїдів, імуносупресію або плазмообмін), як правило, не показано, за винятком катастрофічних APS. Лікування хворих на АФС повинно базуватися на застосуванні антиагрегантної та антикоагулянтної терапії.

Термін "антифосфоліпідний синдром" (APS) використовується для опису асоціації антифосфоліпідних антитіл (AAF) з клінічною картиною гіперкоагуляції, що характеризується періодичним тромбозом та викиднями або повторними втратами плоду, що часто супроводжується легкою або легкою тромбоцитопенією. . AAF - це сімейство аутоантитіл, які розпізнають різні комбінації фосфоліпідів, зв’язаних з фосфоліпідами білків або обох. З усіх них найбільш вивченими є антикардіоліпінові антитіла (AAC), вовчаковий антикоагулянт (AL) та анти-ß2-глікопротеїн I антитіла 1 .

APS може протікати ізольовано, називаючи його первинним APS, або він може бути пов’язаний з іншими системними аутоімунними захворюваннями, головним чином із системним червоним вовчаком (SLE). AAF також може бути виявлений в інших ситуаціях, таких як інфекції, новоутворення або у зв'язку з прийомом наркотиків. Зовсім недавно була описана підгрупа АФС, в якій у пацієнтів протягом короткого періоду розвиваються множинні тромбози, особливо в дрібних судинах різних органів, що отримало назву катастрофічного АФС і відповідає за смертність до 30% 2 .

Оптимальне лікування пацієнтів з АФС є суперечливим і постійно переглядається, оскільки невелика кількість пацієнтів ускладнює підготовку адекватних перспективних досліджень, що дозволяють зробити остаточні висновки. Хоча зв'язок між наявністю AAF та тромбозом здається очевидною, терапевтичний підхід не повинен бути спрямований насамперед на усунення або зниження рівнів цих антитіл за допомогою плазмообміну, внутрішньовенних гамма-глобулінів або імунодепресантів (за винятком катастрофічних APS), оскільки немає чіткої кореляції між рівнем AAF та тромботичними подіями. Лікування цих пацієнтів повинно базуватися на застосуванні антиагрегантів або антикоагулянтів. Подібним чином, у пацієнтів з AAF такі додаткові судинні фактори ризику, як артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння або використання оральних контрацептивів, що містять естрогени, слід зменшити або виключити.

Першим питанням у пацієнтів з високим титром ААФ, але у яких ще не розвинувся тромбоз (первинна тромбопрофілактика), слід уникати або контролювати інші додаткові тромботичні фактори ризику, такі як куріння, сидячий спосіб життя, прийом оральних контрацептивів, високий кров'яний тиск, діабет, нефротичний синдром тощо 3 .

Що стосується медикаментозного лікування, то найпоширенішою практикою є антиагрегантна терапія з низькими дозами аспірину (75-150 мг) 3. Однак одне з небагатьох епідеміологічних досліджень, що включає цей пункт, зазначає, що низькі дози аспірину не запобігають венозному тромбозу або легеневій емболії у чоловіків із ААФ 4. Подібним чином, в єдиному рандомізованому, контрольованому плацебо клінічному дослідженні, яке було проведено, Erkan та співавт. 5 також не виявили сприятливого ефекту аспірину, що перевищує плацебо, хоча кількість пацієнтів, у яких розвинулися тромботичні епізоди, була дуже малою в обох групах.

Однак в інших дослідженнях аспірин був ефективним у профілактиці тромбозів у пацієнтів із СЧВ 6 та у жінок з АРА та попередніми абортами 7. Немає даних про ефективність інших антитромбоцитарних препаратів у пацієнтів з AAF.

У пацієнтів із СЧВ альтернативою аспірину може бути використання антималярійних засобів, таких як гідроксихлорохін або хлорохін. На додаток до поліпшення запальних проявів ВКВ, таких як ураження суглобів або шкіри, ці препарати мають відомі антитромбоцитарні властивості. Недоліком тривалого застосування є можливість очної токсичності.

Застосування пероральних антиакоагулянтів, що підтримують низьку інтенсивність антикоагуляції (міжнародне нормоване співвідношення або INR = 1,5), виявилося ефективним для запобігання тромбозу в інших протромботичних станах, таких як рак молочної залози IV стадії, катетеризація центральної вени або пацієнти чоловічої статі. ризик ішемічної хвороби серця. Тому це може бути терапевтичною альтернативою у цих пацієнтів.

Поки відсутні дані, підтверджені більшими проспективними дослідженнями, які пропонують інший фармакологічний підхід, найпоширенішою клінічною практикою є лікування всіх пацієнтів з АЛ або постійно позитивним САА низькими дозами аспірину, особливо якщо вони мають ізотип IgG та середні або високі титри, а також суворо контролюючи існування інших пов'язаних факторів ризику 9 .

Пацієнти з APS, які перенесли тромбоз, мають високий ризик нових тромботичних подій. Оптимальне лікування для запобігання цим рецидивам все ще обговорюється. Хоча більшість досліджень сходяться на думці, що пероральна антикоагулянтна терапія перевершує лише антитромбоцитарну терапію, не існує однакової згоди щодо інтенсивності та тривалості антикоагуляції. Ризик кровотечі, що є найбільшим ускладненням лікування антикоагулянтами, і необхідність часто контролювати інтенсивність антикоагуляції шляхом визначення INR є факторами, що спонукають нас шукати терапевтичні альтернативи. Характерним для більшості пацієнтів з АФС є те, що тромбози, як правило, повторюються на одній і тій же судинній території, тобто рецидиви венозних тромбозів зазвичай є венозними, а артеріальні тромбози - також артеріальними майже у 80% пацієнтів.

Профілактика венозних рецидивів

Щодо інтенсивності антикоагуляції, у кількох ретроспективних дослідженнях 10-13 виявлено мало або взагалі відсутні рецидиви, коли INR перевищує 3. Основними обмеженнями цих досліджень є їх ретроспективна конструкція та той факт, що вони не аналізують венозні та артеріальні тромбози окремо., а також поява кількох епізодів кровотечі. Потім виникає запитання, чи потрібна всім пацієнтам із попереднім АФС та тромбозом однакової інтенсивності антикоагуляції. Два проспективні дослідження роблять висновок, що МНВ від 2 до 3 достатній для уникнення тромботичних рецидивів 14,15. Антикоагуляція з МНН більше 3 повинна бути зарезервована для тих випадків, коли є венозні тромботичні рецидиви з МНН від 2 до 3 (головним чином, якщо в анамнезі також є артеріальний тромбоз). Не було показано, що додавання аспірину зменшує ризик рецидивів, і, схоже, збільшує ризик кровотечі 16 .

Щодо тривалості антикоагуляції, дослідження Rosove et al 10 та Khamashta et al 11 описують частоту рецидивів відповідно 53% та 69%. Дослідження Schulman та співавт. 14 показало, що наявність AAF є фактором ризику рецидивів тромбозів. Ці автори визначили ІАГ ізотипу IgG після першого венозного тромбозу та припинили антикоагуляцію у всіх пацієнтів через 6 місяців. Результати показали, що 29% пацієнтів з ГАА мали новий тромботичний епізод під час спостереження (4 роки) порівняно з 14% пацієнтів, у яких не було ГАА. Отже, ці дані свідчать про те, що антикоагуляцію не слід припиняти у пацієнтів з АФС.

Кілька останніх оглядів 17–19 огляду опублікували дослідження щодо лікування пацієнтів з АФС після венозного тромбозу. Отже, найпоширенішою рекомендацією є використання пероральних антикоагулянтів необмежено довго, хоча відсутні епізоди або явні фактори ризику кровотечі (неконтрольована гіпертонія, похилий вік тощо) та підтримувати МНО від 2 до 3 9. У пацієнтів з венозним тромбозом, чітко пов'язаним з відомим фактором ризику, наприклад, прийомом оральних контрацептивів, може бути розглянуто можливість припинення антикоагуляції.

Профілактика артеріальних рецидивів

Найбільш частими артеріальними тромбозами у хворих на ААФ є цереброваскулярні інциденти (CVA), транзиторні ішемічні атаки та інфаркт міокарда.

Лікування катастрофічного антифосфоліпідного синдрому

При лікуванні катастрофічного АФС слід враховувати три цілі: лікування будь-якого ініціюючого фактора (раннє застосування антибіотиків при підозрі на інфекцію, ампутація будь-якого некротичного органу, надзвичайна обережність у пацієнтів з АФС, які повинні пройти хірургічне втручання або інвазивна процедура), лікують триваючі тромботичні події та пригнічують надлишок цитокінових «каскадів» 2,27–31. Дослідження великої серії пацієнтів з цим захворюванням вказують на те, що поєднання антикоагулянтів з глюкокортикоїдами разом із плазмообміном або внутрішньовенними гамма-глобулінами забезпечує найвищий рівень виживання (70%) 29. Тому при підозрі на катастрофічний АФС рекомендується використовувати наступні методи лікування (рис. 1).