домашнє

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Лікарняне харчування

версія В онлайновій версії ISSN 1699-5198 версія В друкованій версії ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В т.22В No3В МадридВ Травень/Червень В 2007

Клінічний випадок

Важкий променевий ентерит: найкраще рішення - домашнє парентеральне харчування?

Важкий променевий ентерит: чи є найкращим рішенням парентеральне харчування вдома?

J. M. Moreno Villares *, M. A. Valero Zanuy *, S. Prieto Rodríguez **, J. F. Pérez Regadera ***, F. Cruz Vigo **** і M. León Sanz *

* Клінічне відділення харчування.
** Служба внутрішньої медицини.
*** Служба радіаційної онкології.
**** Служба загальної хірургії та травної системи. Університетська лікарня 12 жовтня. Мадрид. Іспанія.

Променевий ентерит є частим ускладненням променевої терапії, що застосовується до черевної порожнини та тазової області при лікуванні урологічних, гінекологічних або шлунково-кишкових пухлин.

Виникає пряма, негайна токсичність, спричинена опроміненням на зростаючі клітини слизової і призводить до втрати поверхні слизової із зміною проникності, моторики та мальабсорбції кишечника, найхарактернішим клінічним проявом якої є діарея. Зазвичай це триває до двох-трьох тижнів після закінчення лікування, хоча іноді триває довше 1 .

Хронічний радикальний ентерит виникає через місяці після закінчення лікування і має прогресуючий перебіг. З гістологічної точки зору ми виявили проліферацію колагену в підслизовій оболонці, наявність атипових фібробластів та ураження судин, що проявляється як облітеруючий васкуліт. Клінічно це може проявлятися у вигляді діареї, мальабсорбції, суклюклюзійних знімків, свищів, перфорацій та травної кровотечі, хоча субокклюзивні фотографії є ​​найбільш характерною формою 2. .

Частота розвитку тяжкого ентериту у пацієнтів, опромінених тазом та/або животом, невідома. Застосування доз вище 50 Гр, наявність діабету, гіпертонії, васкуліту або гіпотрофії збільшують ризик його появи.

Специфічного лікування не існує, тому терапевтичні заходи є лише симптоматичними. Тільки хірургічне втручання та домашнє парентеральне харчування (NPD) вважаються лікуванням доведеної ефективності. У важких формах, при яких ураження дифузне, операція може мати високу захворюваність та смертність. Це було б зарезервовано для випадків з локалізованим стенозом, кишковими свищами, перфорацією або кровотечею, і в усіх інших ситуаціях обирають консервативне лікування.

Ми повідомляємо про випадок пацієнта, ураженого аденокарциномою ендометрію, який після лікування променевою терапією страждав на важкий хронічний ентерит, який отримував ПНД протягом 18 місяців, з частими інфекційними ускладненнями, саме тому була обрана хірургічна резекція і з чудовим розвитком пізніше.

Клінічний випадок

50-річна жінка, у якої протягом року спостерігалася постменопаузальна кровотеча, їй діагностували кюретаж добре диференційованої веллогландулярної аденокарциноми з великою плоскою диференціацією та плоскоклітинним раком. Йому зробили операцію, виконавши гістеректомію та подвійну аднексектомію, тазову лімфаденектомію та промивання очеревини. В хірургічному зразку спостерігали інфільтрацію всієї товщини міометрію, серозну оболонку матки, епітелій та строму шийки матки, слизову оболонку правої фаллопієвої труби та лімфатичні судини тіла матки (стадія IIIa GIII). Було вирішено лікувати одночасною радіохіміотерапією. 46 Гр із класичним фракціонуванням (5 х 200 сГр) вводили разом із п’ятьма циклами цисплатину (40 мг/тиждень). Після завершення обох процедур пацієнт отримав ендопорожнину променеву терапію, помістивши форму Шассань з трьома радіоактивними джерелами цезію-137 із низькою дозою. Він також отримував пероральне лікування Тегафуром.

Початкова еволюція була хорошою з поступовим відновленням ваги та хорошою переносимістю NPD. Однак через 2 місяці після виписки він запропонував перший прийом на бактеремію, пов’язану з катетером. Протягом наступних 14 місяців вона двічі потрапляла до епізодів дегідратації з порушенням функції нирок (передниркова ниркова недостатність) внаслідок збільшення втрат через блювоту та 9 разів на інфекції різними грампозитивними, грамнегативними та грибковими мікробами, які змусили їй міняти катетер 3 рази. У всіх надходженнях був проведений огляд керівних принципів управління центральним венозним катетером та NPD, не маючи можливості перевірити наявність порушення протоколу. Зважаючи на погану клінічну еволюцію та повну ремісію пухлинного захворювання, було вирішено запропонувати альтернативне хірургічне рішення. Новий травний транзит був проведений із знахідками, подібними до того, що було зроблено двома роками раніше, та непрозорою клізмою, в якій було виявлено зниження калібру в найбільш дистальній частині сигмовидної кишки, хоча це дозволяє проходити папу без будь-яких труднощів: є відсутність ділянок стенозу.

У над- та інфрапубіальній серединній лапаротомії було виявлено велике розширення дванадцятипалої кишки та тонкої кишки до тих пір, поки не дійде до групи тонкокишкових петель, прилеплених одна до одної та до малого тазу з товстою кишкою нормального розміру. Здійснені петлі були звільнені та видалено 20 см еюноїлеона, включаючи патологічний сегмент, з анастомозом з боку в бік. Патологічний звіт: "кишечник з частковою атрофією ворсин і субсерозним фіброзом із спайками, типовий для посттрадіотерапевтичних змін". У пацієнта було відмінне відновлення, з переносимістю їжі та нормальним кишковим транзитом. Через шість місяців після операції пацієнт веде звичний спосіб життя, здатний переносити різноманітну дієту з обмеженням лактози і відновив вагу до лікування радіотерапією.

Постпроменевий ентерит (РПЕ) - одне з найбільш ускладнень променевої терапії черевної порожнини та малого тазу. На сьогоднішній день єдиними доступними методами лікування є підтримуючі методи лікування, переважно хірургічні та NPD у найважчих випадках. Очікуючи нових успіхів у знанні його патогенезу, щоб уможливити нові варіанти лікування (наприклад, IFN-гамма або інші препарати, що інгібують TGF-бета-13 або інгібітори Rho-кінази 4), важко визначити, яких пацієнтів отримає користь від тієї чи іншої форми лікування.

Onodera та співавт., Однак, вказують, що негативні дані, пов'язані з хірургічним втручанням, є відображенням серії з 1980-х років, і що вони призвели до методів байпасу та колостоми для мінімізації захворюваності та смертності. У своєму центрі вони провели резекцію ураженого сегмента та фізіологічну реконструкцію травного тракту у 37 пацієнтів із РПЗ із загальною захворюваністю 21,7% 10. Виживання в їх серії досягло 85%, 79% та 69% через 1, 3 та 5 років після операції. Автори припускають, що щедра резекція ураженого сегмента з подальшим ретельним анастомозом країв, вільних від хвороби, забезпечує хороші результати та покращує якість життя.

У представленому випадку, незважаючи на той факт, що HPN домоглося відновлення харчування за короткий проміжок часу, наявність травних симптомів (блювота з дегідратацією) і, перш за все, висока частота катетерних інфекційних ускладнень призвела до оцінки хірургічне лікування. Резекція ураженого сегмента та безперервність травного тракту дозволили йому досягти травної автономії за короткий проміжок часу.

У світлі вищезазначеного випадку ми вважаємо, що, з одного боку, необхідно застосовувати більш точні методи (капсулоендоскопія, капсула Give ®) 11, ніж звичайні рентгенологічні методи виявлення стенотичних ділянок у пацієнтів з РПЕ, а з іншого боку, що ситуація з недостатністю кишкового тракту, що виникає у деяких пацієнтів з хронічним РПЕ, не є постійною, і періодично слід проводити нові оцінки структури та функції кишкового тракту.

Дякую

Ми вдячні доктору Мігелю Расеро з радіологічної служби лікарні 12 жовтня за зображення, які з’являються в статті.

1. Шер М.Є., Бауер Дж .: Ентеропатія, що викликається радіацією. Am J Gastroenterol 1990; 85: 121-8. [Посилання]

2. Regimbeau JM, Panis Y, Gouzi JL et al.: Оперативні та віддалені результати після операції від хронічного променевого ентериту. Am J Surgery 2001; 182: 237-42. [Посилання]

3. Нгуєн Н.П., Антуан Ж.Е., Дутта С., Карлссон Ю., Саллах С.: Сучасні концепції радіаційного ентериту та наслідки для майбутніх клінічних випробувань. Рак 2002; 95: 1151-63. [Посилання]

4. Bourgier C, Haydont V, Millita F, Francois A, Holler V, Lasser P, Bourhis J, Mathe D, Vozenin-Brotons MC. і експресія фактора росту сполучної тканини. Gut 2005; 54: 336-43. [Посилання]

5. Морено Дж. М., Планас М., Де Кос А.І., Вірджилі Н, Гомес-Ентрерія П та ін.: Національний реєстр домашнього парентерального харчування від 2003 р. Nutr Hosp 2006; 21: 127-31. [Посилання]

6. Gavazzi C, Bhoori S, LoVullo S, Cozzi G, Mariani L: Роль домашнього парентерального харчування при хронічному променевому ентериті. Am J Gastroenterol 2006; 101: 374-9. [Посилання]

7. Scolapio JS, Ukleja A, Burnes JU, Kelly DG: Результати пацієнтів з променевим ентеритом, які отримували домашнє парентеральне харчування. Am J Gastroenterol 2002; 97: 662-6. [Посилання]

8. Fernández Bustos A, Pita Merce AM: Дієтично-дієтичне лікування при хронічному радикальному ентериті. Про складний клінічний випадок. Nutr Hosp 2003; 18: 226-31. [Посилання]

9. Сміт DH, DeCosse JJ: Радіаційне пошкодження тонкої кишки. World J Surg 1986; 10: 189-94. [Посилання]

10. Onodera H, Nagayama S, Mori A, Fujimoto A, Tachibana T, Yonenaga Y: Переоцінка хірургічного лікування променевого ентериту. World J Surg 2005; 29: 459-63. [Посилання]

11. Spada C, Spera G, Riccioni M, Binacone L, Petruzziello L, Tringali A et al.: Новий діагностичний інструмент для виявлення функціональної прохідності тонкої кишки: Дана капсула прохідності. Ендоскопія 2005; 37: 793-800. [Посилання]

Адреса для листування:
Хосе Мануель Морено Вільярес.
Клінічне відділення харчування.
12 жовтня лікарня.
28041 Мадрид.
Електронна пошта: [email protected]

Отримано: 25-IX-2006.
Прийнято: 20 квітня 2007 р.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons