тіла

ВСТУП

Ведення пацієнта з перфорацією стравоходу є дуже суперечливим, особливо при прийнятті рішення про хірургічне проти консервативного лікування, дії проти пізньої діагностики, хірургічної техніки та використання дренажів, беручи до уваги високий рівень смертності, що спостерігається у цих пацієнтів. незвичний.

Діагностична підозра дуже важлива для того, щоб визначити її наявність менш ніж через 12 годин після виникнення події, щоб терміново запропонувати лікування та з найкращою доступною хірургічною технікою.

Правильне використання наявної діагностичної зброї має вирішальне значення для визначення поведінки з цим конкретним пацієнтом за допомогою рекомендацій та алгоритмів, рекомендованих літературою та цитованих у цьому огляді.

Клінічний випадок

Це пацієнтка 65-ти років із гіпертонічною хворобою в анамнезі протягом 20 років, яка отримувала каптоприл, дисліпідемією протягом 1 року без лікування та гістеректомією протягом 18 років, яка потрапила до відділення невідкладної медичної допомоги протягом 17 днів після риби проковтування (тип невідомий) дисфагія твердих речовин та рідин плюс відчуття стороннього тіла при ковтанні.

За день до прийому була проведена ендоскопія верхньої частини травлення, яка повідомила, що над кнопкою аорти на одному кінці широка кістка, а на іншому тонка, прибита цвяхами, що її неможливо витягнути, призупиняючи процедуру.

Після допуску до фізичного обстеження він показав артеріальний тиск 130/80 мм рт.ст., частоту серцевих скорочень 96 х хв і пахвову температуру 36,5 ºC; біль при пальпації на рівні крикоподібного хряща без підшкірної емфіземи або інших позитивних результатів.

У лабораторії виявлено лейкоцитів 11600, нейтрофілів 61%, гемоглобіну 12,8 г/дл з гематокритом 37,7%, тромбоцитів 315000, креатиніну та часу згортання в межах нормальних показників.

Рентгенографія шийки матки та грудної клітки ПА не виявляє патології (графік 1).

З діагностикою чужорідного тіла на рівні верхньої стравохідної третини була проведена нова верхня ендоскопія травлення, яка описує риб’ячий хрящ на відстані 26 см від зубної дуги, вбудованої в слизову, що викликало біль при спробі його від’єднання, призупинивши процедуру.

При виконанні жорсткої езофагоскопії виявлено ураження слизової оболонки стравоходу за 26 см від зубної дуги. (Графік 2)

Коли було неможливо витягти чужорідне тіло, виконували ліву бічну цервікотомію (графік 3), виявляючи перфорацію стравоходу на 2 см нижче стернального краю діаметром 2 см з прибитим хрящем і межею без некрозу або ознак медіастиніту. (Графік 4 A-B).

Розташування стравохідної рафії та грудино-ключично-соскоподібного м’яза плюс розміщення зондової трубки для ентерального введення (рис.5)

Вона пішла до реанімації та була екстубована на 2-й день, маючи ларингоспазм та набряк дихальних шляхів, вимагаючи нової інтубації протягом 24 годин, не вимагаючи інотропіки, та з контрольованим артеріальним тиском; антибіотикотерапія протягом 5 днів кліндаміцином та амікацином, починаючи з пероральних рідин на 4-й день. Виписка показана на 9 день госпіталізації з адекватною еволюцією.

Фігура 1

Нормальна рентгенографія шийки матки

Графік 2

Графік 3

Бічна цервікотомія зліва

Графік 4 - А

Перфорація стравоходу на відстані 2 см від стернальної вилки

Графік 4 - Б

Хрящ риби, вбудований в слизову стравоходу після видалення

Графік 5

Рафія стравоходу та пластир грудинно-ключично-соскоподібних м’язів

ОБГОВОРЕННЯ

Перфорація стравоходу багато разів є критичним станом без конкретного та швидко прогресуючого захворювання, що призводить до смерті.

Її діагноз враховуватиме причинно-наслідкові фактори таких симптомів, як лихоманка (87%), дисфагія (4%), біль у грудях (90%), підшкірна емфізема (69%), задишка (31%), тахіпное, тахікардія, гематемез або біль у животі. (3) (6)

Серед найчастіших причин перфорації - ятрогенні у 59%, спонтанні у 15%, сторонні тіла у 12% та травми у 9%. (два).

Серед ятрогенних причин езофагоскопії ризик перфорації варіюється залежно від методики, отже, при гнучкій техніці 0,03%, жорсткій 0,11%, склеротерапії 1-6% та дилататорах 1-5% (3)

Стосовно чужорідних тіл, 75-80% випадків трапляється у дітей у віці від 6 місяців до 6 років, головними причинами яких є монети та риб’ячі кістки. У дорослих причинами є шматки м’яса, кістки, монети, накладні зуби, зубочистки як загальні причини, враховуючи, що в 80-90% випадків чужорідне тіло проходить через шлунково-стравохідну трубку. (6)

Часто уражаються сегменти - крикофарингеальний, область між дугою аорти та лівим бронхом, а також нижній сфінктер стравоходу. (два)

Серед додаткових досліджень, які ми маємо, є рентгенограма органів грудної клітки та шийки матки, яка показує підшкірний середостінний або шийний повітря з помилковими негативними негативними негативами більше 10% (3)

Золотий стандарт являє собою контрастну езофагограму з позитивом з водорозчинним контрастом для перфорації шийки матки 50% та перфорації грудної клітини 80%, тоді як для розчинів барію це 60% та 90% відповідно. (два)

Гнучка езофагоскопія рекомендується лише в якості передхірургічного обстеження з чутливістю 100% і специфічністю 83% (2)

Комп’ютеризована осьова томографія дуже корисна для визначення колекцій, але не для визначення місця пошкодження. (два)

Вибір процедури, яка буде проводитися, буде залежати від: 1) досвіду хірурга, 2) причини перфорації, 3) часу від пошкодження до втручання та 4) анатомічного місця пошкодження (1).

Якщо час, що пройшов від травми до операції, перевищує 12 годин, можливість первинного відновлення втрачається.

Залежно від місця пошкодження, рекомендації такі:

Верхня третина: Виконайте дренаж шийки матки для лівої цервікотомії, рафії тієї ж, щоб виявити перфорацію, це не є необхідним, годування гастростомою або ієюностомією, нічого перорально протягом тижня, а після проведення контрастної контрольованої езофагограми починайте рідку дієту, якщо витік буде знайдено, нове дослідження буде проведено ще через тиждень.

На цьому рівні м'які тканини навкологлоткового відділу, передхребцева фасція, сусідня мускулатура та багата васкуляризація обмежують поширення інфекції, дозволяючи консервативне лікування у дуже вибраних випадках або просто дренування колекції. (3)

Для покриття вогнища ураження та шва можливо використовувати грудничкоподібний м’язовий клапоть. (4)

Цервікотомія позначається передньою межею грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, але є література, яка захищає поперечний розріз такими перевагами, як менша ретракція тканин і судинного пучка, більша доступність до контралатеральної сторони та кращий косметичний результат (5)

Середня третина: торакотомія на рівні 5-го правого міжребер’я, пластир із клаптями плеври, перикарда, діафрагми, сальника або м’яза (пластира Таала), вертикальна міотомія для відновлення слизової з перерваним розсмоктувальним швом, грудна трубка для дренування, гастростомія або єюностомія, езофагограма протиставлена ​​за 7 днів до початку дієти, що вимагає виключення стравоходу у разі ускладнень.

Нижня третина: Торакотомія на рівні 7-го лівого міжребер'я з тими ж міркуваннями, що і для середньої третини (2)

Алгоритм перфорації стравоходу буде таким:

Одним із варіантів є стент Polyflex (поліестер плюс силікон), розміщуючи його на місці перфорації, оскільки для цього потрібне проведення черезшкірної гастростоми для харчування та дренування шлунка. Американське хірургічне товариство рекомендує застосовувати його при перфораціях середньої або дистальної третини ураження від 3 до 4 см з мінімальним або відсутністю медіастиніту (1)

Нехірургічне лікування є найбільш успішним, коли перфорація діагностується протягом 24 годин, коли вона знаходиться в шийному відділі стравоходу, коли це викликано інструментарієм, немає новоутвореної тканини, а симптоми мінімальні. (6)

УСКЛАДНЕННЯ ...

Американське хірургічне товариство повідомляє про 30% свищів після операції, 40% додаткових процедур та смертність 60% з вимогою додаткового втручання (1)

ПРОГНОЗ ...

Смертність від вивченого лікування у 390 пацієнтів за перші 12 годин становить 14%, а через 24 години - 27% (2)

БІБЛІОГРАФІЯ

1 Київ Я.; Амендола М. та ін. Алгоритм управління перфорацією стравоходу. Американський журнал хірургії, 194 (2007) 103-106

2Кучарчук Дж; Кайзер Л; Пошкодження стравоходу, дивертикули та новоутворення; Хірургія Гренфілдса; Редагувати. Lippincott Williams & Wilhins; 2006; П. 691-696

3 Кімчі Ерік; Стівлі-О К; Перфорація стравоходу; Elsevier; 2006; сторінка 156-160

4 Річардсон Д. Лікування перфорацій стравоходу: значення агресивного хірургічного лікування. Американський жураль хірургії. 190 (2005) 161-165

5Етчегарай А; Уртадо Луїс; Підхід до шийного відділу стравоходу; Генеральний хірург том 26 Nom 3, 2004 169-172

6 Сільва Р; Jatinder P; Асинтоматична перфорація стравоходу після прийому стороннього тіла; Ендоскопія шлунково-кишкового тракту; Том 61, No 4, 2005