(Глибокий венозний тромбоз)

, Доктор медичних наук, Університет Макмастера

судин

Ці тромби утворюються, коли вени травмовані, коли якесь порушення викликає згортання крові або коли якась перешкода затримує повернення крові до серця.

Тромби можуть спричинити набряк ноги або руки.

Вони можуть зламатися і подорожувати до легенів, що називається легеневою емболією.

Допплерівське УЗД та дослідження крові виявляють тромбоз глибоких вен.

Антикоагулянти вводяться для запобігання росту згустків та легеневої емболії.

Тромби (тромби) можуть утворюватися в глибоких венах, що називається Тромбоз глибоких вен, або в поверхневих венах, що відоме як тромбоз поверхневих вен (ТВС). Поверхневі вени також часто запалюються, але за відсутності згустків (або тромбозу) це поєднання згортання та запалення називається поверхневий тромбофлебіт.

Венозна тромбоемболія (ВТЕ) відноситься до тромбу, який починається у вені, а потім вивільняється для подорожі через кровообіг, як правило, до легенів. (легенева емболія) Оскільки майже будь-який згусток (тромб) може відірватися і перетворитися на емболію, лікарі іноді називають ТГВ «тромбоемболічною хворобою».

Тромбоз глибоких вен виникає найчастіше на ногах або тазі, але іноді може траплятися і на руках.

Причини

Три основні фактори сприяють розвитку тромбозу глибоких вен:

Травма оболонки вени

Підвищена тенденція до згортання крові

Знижена швидкість кровотоку

Венозна травма

Вени можуть бути пошкоджені під час хірургічного втручання в результаті травми руки або ноги, введенням подразників, запаленням або певними станами, такими як облітеруючий тромбоангіт (хвороба Бургера). Вони також можуть бути поранені тромбом, що робить другий тромб більш імовірним.

Підвищена схильність до згортання крові

Деякі порушення, такі як рак та деякі спадкові розлади кровотечі, змушують кров згортатися тоді, коли цього не повинно. Деякі ліки, такі як оральні контрацептиви, естрогени або інші ліки, які діють так само, як і естрогени (наприклад, тамоксифен та ралоксифен), можуть спричинити легше згортання крові. Куріння також є фактором ризику. Іноді кров легше згортається після пологів або після операції. У літньому віці зневоднення є однією з найпоширеніших причин швидкого згортання крові та сприяє генерації тромбозу глибоких вен.

Знижена швидкість кровотоку

Після тривалого періоду постільного режиму, під час якого ноги не рухаються звичним способом (наприклад, через травму або інсульт), кровотік сповільнюється через литкові м’язи, які вони не скорочуються і не штовхають кров до серця. Наприклад, тромбоз глибоких вен може виникнути після перенесеного інфаркту або інших важких станів (таких як серцева недостатність, хронічна обструктивна хвороба легень [ХОЗЛ] або інсульт) і перебуваючи на лікарняному ліжку кілька днів, не рухаючи ногами; або у людей з паралічем нижньої частини тіла та ніг (параплегіки). Це також може страждати після серйозних операцій, особливо тазу, стегна або коліна. Або навіть у здорових людей, які сидять тривалий час, наприклад, під час поїздок на машині або на дуже довгих рейсах літаком, але це дуже рідко за таких обставин і зазвичай трапляється у людей, які мають інші фактори ризику.

Ти знав.

Хоча у рідкісних здорових людей, які сидять тривалий час, наприклад, у поїздках на машині чи довгих перельотах, також може розвинутися тромбоз.

Ускладнення

Хоча тромбоз глибоких вен викликає дискомфорт, головне занепокоєння викликають, наприклад, ускладнення

Хронічна венозна недостатність, яка викликає тривалий дискомфорт і набряки ніг

Відсутність припливу крові (ішемія) до ноги, що спричиняє масивні набряки та біль (рідкісне ускладнення)

Легенева емболія

Іноді тромб витісняється з глибокої вени і стає емболом. Він може подорожувати через кров, через серце та в легені, де перебуває у кровоносній судині, перекриваючи таким чином приплив крові до частини легені. Ця обструкція називається легеневою емболією, і вона може призвести до летального результату, залежно від розміру згустку. Невеликі тромби, що утворюються при тромбозі поверхневих вен, зазвичай не переростають у емболії. Тому потенційно небезпечними є лише тромби глибоких вен.

Тромби в ногах або тазі більш схильні до емболій, ніж у руках, можливо, через стискаючу дію литкових м’язів, що може спричинити відрив тромбу в глибокій вені.

Наслідки легеневої емболії залежать від розміру та кількості емболій:

Невелика емболія може блокувати малу легеневу артерію, спричиняючи загибель невеликого шматочка легеневої тканини (так званий інфаркт легені).

Велика легенева емболія може блокувати всю або більшу частину крові, яка надходить з правої сторони серця до легенів, викликаючи тим самим низький кров'яний тиск і низький рівень кисню, що призводить до швидкої смерті.

Дуже великі емболії не є поширеними, але ви не можете передбачити, коли тромбоз глибоких вен, якщо його не лікувати, переросте у масивну емболію.

Можуть виникати різні емболії, які часто переміщуються в різні ділянки легенів. З цієї причини особлива увага приділяється усім випадкам тромбозу глибоких вен.

Іноді між верхньою правою та лівою камерами серця (передсердя) є аномальний отвір, званий патентним (стійким) овальним отвором. У цьому випадку ембол може потрапити в артеріальний кровообіг і заблокувати артерію в іншій частині тіла, наприклад, в головному мозку, де це спричинить інсульт.

Хронічна венозна недостатність

Деякі тромби заживають і перетворюються на рубцеву тканину, яка може травмувати клапани вен. Ці пошкоджені клапани перешкоджають нормальній роботі вен, що називається хронічною венозною недостатністю або постфлебітичним синдромом. При цьому розладі рідина (стан, який називається набряком) накопичується в щиколотці, а іноді і в гомілках. Шкіра може лущитися, свербіти і червонувато-коричнева.

Ішемія (відсутність кровотоку)

У рідкісних випадках великий тромб на нозі викликає стільки набряків, що блокує приплив крові до цієї кінцівки. Нога стає блідою або синьою, і біль дуже сильний. Якщо не відновити кровотік, може виникнути гангрена.

Симптоми

Близько половини випадків тромбозу глибоких вен протікають безсимптомно. У цих людей біль у грудях або задишка, спричинена емболією легенів, можуть бути першими ознаками згустку крові. В інших випадках, якщо зачеплена глибока вена на нозі, теля стає набряклим і болючим, ніжним і теплим. Голеностоп, стопа або стегно також можуть набрякати, залежно від того, які вени уражені. Подібним чином, якщо уражена вена на руці, рука набрякає.

Діагностика

Аналізи крові для вимірювання D-димеру

Виявити тромбоз глибоких вен може бути важко, особливо якщо немає болю або набряків або вони дуже слабкі. При підозрі на це порушення діагноз можна підтвердити за допомогою доплерівського УЗД.

Іноді аналіз крові роблять для вимірювання речовини, що називається D-димером, що виділяється тромбами. Якщо рівень D-димеру в крові не підвищений, то, швидше за все, немає тромбозу глибоких вен.

Якщо є симптоми легеневої емболії, для виявлення можливої ​​легеневої емболії проводять ангіографію комп’ютерної томографії (КТ) або рідко сканування легенів з використанням радіоактивного індикатора, крім проведення ультразвукового дослідження Доплера для перевірки можливої ​​наявності тромбів на ногах. Ці процедури не проводяться, якщо людина переживає дуже низький кров'яний тиск або дуже низький рівень кисню, оскільки це свідчить про масивну легеневу емболію і вимагає негайного лікування.

Профілактика

Хоча ризик тромбозу глибоких вен неможливо повністю усунути, його можна зменшити різними способами:

Уникайте нерухомості

Використовуйте переривчасті пневматичні компресійні пристрої

Профілактичні заходи обираються відповідно до наявних факторів ризику та індивідуальних особливостей.

Якщо він ризик тромбозу глибоких вен низький, Як, наприклад, коли ви повинні бути тимчасово неактивними протягом тривалого періоду часу, наприклад, під час польоту літака, або коли вам доводиться робити невелику операцію, але інших факторів ризику немає, заходи прості. У цих випадках під час тривалого польоту ноги слід піднімати, щиколотки потрібно згинати і розгинати приблизно 10 разів кожні 30 хвилин, а ходити і розтягуватися доводиться кожні 2 години, не сплячи.

Якщо є більш високий ризик, необхідне додаткове профілактичне лікування. Ці люди включають

Люди, які переносять незначні оперативні втручання та мають специфічні фактори ризику тромбозу глибоких вен (наприклад, рак або надмірне згортання крові)

Люди без факторів ризику, які збираються робити серйозні операції (особливо ортопедичні операції)

Люди, які госпіталізовані з важкою хворобою (наприклад, серцевим нападом або серйозною травмою)

Людям з цими факторами ризику слід тримати ноги піднятими і починати рухатися і ходити якомога швидше. Крім того, можна використовувати антикоагулянт, такий як гепарин або низькомолекулярний гепарин, або новіший прямий пероральний антикоагулянт. Ці препарати запобігають розвитку тромбозу глибоких вен, зменшуючи здатність крові до згортання, але мають невеликий ризик надмірної кровотечі.

З іншого боку, періодичні пневматичні компресійні панчохи - це ефективний спосіб запобігти утворенню тромбу, коли існує високий ризик, особливо якщо ви переносите операцію, де є високий ризик кровотечі, або якщо у вас щойно відбулася кровотеча. Важка рана, у цьому випадку антикоагулянт не слід вводити. Ці панчохи, які зазвичай виготовляються з пластику, надуваються і спущуються автоматично за допомогою електричного насоса. Вони неодноразово стискають литки, щоб вени спорожніли. Панчохи одягаються до втручання і зберігаються під час та після операції, поки пацієнт не зможе знову ходити.

Постійне носіння еластичних панчіх, що сильно стискають, призводить до того, що вени трохи звужуються, а кров тече швидше, зменшуючи тим самим ймовірність утворення тромбів. Однак еластичні панчохи не забезпечують достатнього захисту від розвитку тромбозу глибоких вен. Крім того, вони можуть створювати помилкове відчуття безпеки та перешкоджати використанню інших більш ефективних методів профілактики. Якщо їх використовувати неправильно, вони можуть зморщитись та посилити проблему, блокуючи приплив крові через ноги.

Лікування

Препарати, що розчиняють згустки (тромболітики)

Головною метою лікування тромбозу глибоких вен є профілактика легеневої емболії. Спочатку може знадобитися госпіталізація, але завдяки прогресу в лікуванні в більшості випадків її можна проводити вдома. Постільний режим не є необхідним, але це полегшує симптоми. Ви можете робити скільки завгодно фізичних навантажень. Фізична активність не підвищує ризик зміщення тромбу та спричинення легеневої емболії.

Лікування зазвичай складається з

Антикоагулянти (найпоширеніші)

Препарати, що розчиняють згустки (тромболітики)

У рідкісних випадках застосовується фільтр для блокування згустків (парасолька)

Ти знав.

Люди з тромбозом глибоких вен можуть отримувати скільки завгодно фізичних навантажень. Фізична активність не збільшує ризик зсуву згустку крові та спричинення легеневої емболії.

Приймати антикоагулянти

Всім людям з тромбозом глибоких вен надається антикоагулянтне лікування. Зазвичай застосовують низькомолекулярний гепарин (такий як еноксапарин, далтепарин або тинзапарин) або фондапаринукс, що вводять підшкірно (під шкіру), супроводжуючи пероральний варфарин. Ін’єкційний препарат діє негайно, але для того, щоб варфарин був повністю ефективним, потрібно кілька днів. Як тільки варфарин спрацював, ін’єкційні ліки припиняють. Деяким людям (хворим на рак або рецидивуючими проблемами згортання крові, незважаючи на лікування пероральними антикоагулянтами), лікарі застосовують лише ін’єкційний препарат і не починають лікування варфарином.

Тривалість лікування (варфарином або ін’єкційним препаратом) варіюється залежно від ступеня ризику. Якщо тромбоз глибоких вен є вторинним щодо конкретної та тимчасової причини (наприклад, хірургічного втручання або препарату, який припинено), антикоагулянтну терапію слід продовжувати протягом 3-6 місяців. Якщо конкретної причини не виявлено, варфарин слід приймати принаймні 6 місяців. Варфарин слід підтримувати необмежений час, якщо причина не є тимчасовою (наприклад, порушення згортання крові) або якщо у відповідної людини два або більше епізодів тромбозу глибоких вен.

Введення варфарину збільшує ризик кровотечі, як внутрішньої, так і зовнішньої. Щоб мінімізувати цей ризик, необхідно регулярно проводити аналізи крові, щоб знати ступінь антикоагуляції крові. Доза варфарину коригується на основі результатів. Аналізи крові роблять один або два рази на тиждень протягом 1-2 місяців, а потім кожні 4-6 тижнів. Багато різних ліків та продуктів харчування змінюють спосіб розщеплення варфарином в організмі (див. Також Взаємодія з наркотиками). Деякі ліки та продукти харчування вони збільшуються його розпад, що робить дозу варфарину менш ефективною та збільшує ризик утворення іншого тромбу. Інші ліки та продукти харчування сповільнити розщеплення варфарину, тому кожна доза є більш ефективною і, швидше за все, спричиняє кровотечу. Деякі люди також більш чутливі до варфарину, тому лікарі можуть замовити тести чутливості до варфарину, щоб допомогти їм регулювати рівень.

Існують нові препарати, що приймаються всередину, які можуть бути призначені як альтернатива варфарину. Ці препарати, які називаються прямими пероральними антикоагулянтами (DOAC), включають ривароксабан, апіксабан, едоксабан та дабігатран етексилат. Ці препарати мають швидший антикоагулянтний ефект, ніж варфарин, і такі ж ефективні, як варфарин, при лікуванні тромбів. З цими новими препаратами не потрібно часто робити аналізи крові, щоб відрегулювати дозу, як це слід робити з Варфарином, хоча ризик кровотечі продовжує зростати.

надмірна кровотеча, що може загрожувати життю, є найпоширенішим ускладненням антикоагулянтів. Фактори ризику надмірної кровотечі включають