доктор. Лайош Гечі, д-р. Krisztián Nagyiványi Національний інститут онкології, відділ хіміотерапії „C” Відділ внутрішніх хвороб - онкологія та клінічна фармакологія

Частота пухлин нирок серед злоякісних новоутворень дорослих становить 2-3%. Це сьома за частотою пухлина у чоловіків та дев’ята за частотою у жінок. За даними Ліги раку, у 2010 році в Угорщині було зареєстровано 1173 нових випадків, а у чоловіків - 1562. Внаслідок раку нирок у жінок було 322 смерті, а у чоловіків - 496. Частота та смертність від раку нирок зростають, частково через частіші дослідження зображень, а частково через реальне збільшення захворюваності.

актуальні

Пухлини нирок можна розділити на дві великі групи: запас ниркової тканини та пухлини ниркової миски. Найпоширеніша з перших - прозороклітинна пухлина нирки (70–85%), яка походить із проксимальних проток. Звідси також походить сосочковий рак нирки (I і II типи, 15%). До рідкісних пухлин нирок належать хромофобні клітинні пухлини з дистальних проток (5%) та доброякісні онкоцитоми та недиференційовані пухлини збірних проток (пухлина Белліні).

Факторами, що схильні до раку нирок, є куріння, високий кров'яний тиск, хронічні захворювання нирок, ниркова недостатність, кістозна хвороба нирок та ожиріння. 2-3% пухлин нирок є спадковими.

50% пухлин нирок виявляються в дослідженнях за іншими показаннями (UH, CT, PET-CT). Класичні симптоми - тріада болю в животі, сечовипускання та відчутний опір - все менш помітні. Також можуть підозрюватися інші симптоми - втрата ваги, лихоманка, пітливість, високий кров’яний тиск, гіперкальціємія, високий рівень еритроцитів.
В основі онкологічного лікування лежить діагноз, заснований на гістології речовини, взятої з процесу наповнення або метастазування, підтвердженого візуалізацією. Останнім часом були досягнуті значні успіхи в лікуванні ясноклітинного раку нирок.


Хірургічне лікування

Останнім часом були досягнуті значні успіхи в лікуванні ясноклітинного раку нирок. Оперовані пухлини видаляють відкритою або лапароскопічною операцією. Новітній метод - це технологія, що підтримується роботами. За деякими показаннями можна зберегти нирку, якщо пухлина невелика і приурочена до одного з полюсів нирки, але велику або центральну пухлину можна видалити лише разом з ниркою. Необхідність видалення лімфатичних вузлів суперечлива. У деяких випадках може бути розглянута операція з приводу метастазів пухлини в нирках, особливо у випадку метастазів у легені чи ізольовані кістки.

Неопераційна, локально обширна або метастатична пухлина вимагає системного лікування. Післяопераційне (ад’ювантне) або передопераційне (неоад’ювантне) лікування розслідується, в даний час не приймається протокол щодо будь-яких показань.

Прогностичний графік прийому ліків

Ми маємо ефективну цілеспрямовану терапію для фармакологічного лікування прозорих клітинних пухлин. Імунотерапія (комбінації інтерферону, інтерлейкіну та хіміотерапії) була поширеною у 1980-х роках і сьогодні використовується рідко. Системне лікування базується на системі прогностичних критеріїв Мотцера. Поганим прогностичним фактором є поганий загальний стан пацієнта (індекс Карнофського 2,4 ммоль/л. Якщо жодного з них немає, прогноз хороший, помірний з одним або двома факторами або поганий з більш ніж одним фактором. У групі з хорошим прогноз) при лікуванні очікувана виживаність становить 22 місяці, середній прогноз - 11,9 місяця, а поганий прогноз - 5,4 місяця.

Прогностична класифікація Мотцера була визначена ще на момент імунотерапії, але досі використовується в клінічній практиці та останніх клінічних випробуваннях. Новіший, розклад Хенга, базується на оцінці клінічних даних пацієнтів, які отримують цілеспрямоване лікування. Він також враховує нефректомію, локалізацію метастазів, залучення одного або декількох органів та лабораторні параметри (кількість лейкоцитів і тромбоцитів).


Стандарти лікування наркотиків, фінансовані можливості

Стандартне лікування прозороклітинних пухлин нирок базується на інгібуванні тирозинкінази фактора судинного ендотеліального фактора (VEGF) (TKI) та інгібіторних препаратах mTOR. Пацієнтам з хорошим та помірним прогнозом рекомендується застосовувати сунітиніб (Sutent) або пазопаніб (Votrient) у першій лінії, інтерферон у деяких випадках та темсіролімус (Torisel) при поганому прогнозі. Еверолімус (афінітор) діє, блокуючи сигнальний шлях mTOR і вказується після лікування ІТК. Комбінація інтерферон + бевацизумаб (Авастин) підходить для лікування пацієнтів з хорошим та середнім прогнозом, але в даний час не фінансується в Угорщині. У другому рядку після лікування сунітинібом можна застосовувати аксітиніб (Inlyta) або еверолімус, а після терапії пазопанібом - еверолімус. Після курсу інтерферону альтернативним варіантом лікування може бути введення сунітинібу, сорафенібу (Nexavar), пазопанібу або аксітинібу. На даний момент жоден товар не фінансується за третім або більше рядками. У групі з поганим прогнозом після лікування темсіролімусом немає можливості лікування другою лінією. Рекомендується залучення пацієнтів до клінічних випробувань у нефінансовані лінії лікування.


Нові можливості прийому ліків

Пазопаніб (Votrient) - це пероральний TKI другого покоління, який блокує рецептори VEGF 1, 2 та 3, рецептор фактора росту, одержуваний тромбоцитами (PDGFR), α- та β-рецептор та рецептор фактора стовбурових клітин (c-KIT).

Мультицентр, подвійний сліпий, рандомізований, фаза III. У дослідження були включені пацієнти з місцево-поширеним або метастатичним (переважно прозорим клітинним) раком нирок, які раніше не лікувались (233 пацієнти) або раніше лікувалися інтерлейкіном або інтерфероном (202 пацієнти). Пацієнтів рандомізували для прийому пазопанібу 800 мг на день (290) та плацебо (145) у співвідношенні 2: 1. Первинною кінцевою точкою була виживання без прогресування (ПГС), а вторинною - загальна виживаність (ОС). Іншими вторинними кінцевими точками були частка респондентів (комбінована та часткова ремісія разом), тривалість терапевтичної відповіді, безпека та якість життя. Медіана ПФС становила 4,2 місяця проти У групі плацебо та у тих, хто отримував лікування пазопанібом, було 9,2 місяців (токсичність р 3, діарея 11%, гіпертонія 16%, втома 11%). Діарея спостерігалася у 53%, гіпертонія у 29%, втома у 11%, тоді як ступінь > 3 діареї мали місце у 7%, гіпертонія у 11%, втома у 5%.

Тивозаніб - це селективний ІТК, який діє на рецептори VEGF 1, 2, 3 у пікомолярних концентраціях. Він діє лише на інші кінази, такі як c-KIT та рецептор фактора росту плаценти, у набагато більших концентраціях, тому також очікується, що профіль побічних ефектів буде більш сприятливим.


Перспективні підготовки

На підставі досліджень, TKI, як видається, досягли своєї максимальної ефективності (PFS: 6,5–12 місяців), тому дизайн досліджень переходить до послідовних методів лікування. Формулювання, засноване на новому механізмі дії, може набувати все більшого значення.

Ніволумаб - моноклональне антитіло, яке інгібує рецептор PD-1, що також може представляти новий імунотерапевтичний варіант при лікуванні пухлин нирок. Зв'язування рецептора та ліганду (PD-L1) запрограмованої загибелі клітин (PD-1) має імунологічно негативний вплив на функцію Т-клітин, інгібує здатність імунокомпетентних клітин розпізнавати пухлини та відторгнення пухлини. Наявність PD-L1 у пухлинах нирок та/або його мікросередовищі асоціюється з поганим прогнозом. На сьогодні підготовка III. триває фазовий тест.

Кабозантиніб - це новий ІТК, який надає свої ефекти при низьких концентраціях через шляхи VEGFR-2 та c-MET. Він інгібує ангіогенез пухлини, міграцію пухлинних клітин, інвазію, запобігає розвитку вторинної резистентності під час лікування ІТК та ефективний проти метастазів у кістку. При медулярному раку щитовидної залози FDA схвалила препарат у США в 2012 році, який також може бути перспективним при лікуванні пухлин простати, печінки та нирок. Кабозантиніб проти багатоцентрові, фаза III, одноклітинні, метастатичні, прогресуючі пацієнти, які отримували один або кілька ІСН. експертиза.