Або коли пацієнт може залишити лікарню і коли домашній карантин може закінчитися?
Настанови Європейського центру з профілактики та контролю захворювань (ECDC) на запит держав-членів ЄС/ЄЕЗ дають рекомендації щодо того, як пацієнта з підтвердженою інфекцією COVID-19 можна безпечно (тобто без ризику зараження) виписати із лікарні або ліквідувати вдома.
Перш ніж складати вищезазначений робочий матеріал, слід було відповісти на такі запитання:
1) Як довго вірус SARS-CoV-2 виживає в рідинах організму пацієнтів після зникнення симптомів?
2) Скільки часу ГРВІ-CoV-2 інфекційний у рідинах організму безсимптомних пацієнтів?
3) Які тести доступні, щоб довести відсутність інфекції у попередньо інфікованих пацієнтів?
4) Яка найдовша задокументована тривалість інфекційності в безсимптомних випадках?
Що стосується першого питання, було встановлено, що вірус можна виявити у зразках верхніх дихальних шляхів за 1-2 дні до появи симптомів і залишається життєздатним протягом 7–12 днів у помірних випадках та протягом 2 тижнів у важких випадках. Вірусну РНК виявляли у зразках фекалій приблизно у 30% легких випадків з 5-го дня зараження і до 4-5-го дня. протягом тижня. Однак вивчення цього явища з точки зору поширення інфекції вимагає подальших досліджень.
У хворих з носоглотки спостерігалося випадання вірусу носоглотки, що тривало 24 дні від початку симптомів. У Німеччині дослідники також виявили велику кількість вірусу, що виділяється у зразку мокроти від недавно одужалого пацієнта. Однак вірус SARS-CoV-2, виявлений методом ПЛР qRT у зразку цього пацієнта, не може бути підтверджений культурою.
Також тривалий викид вірусів спостерігався у зразках дихальних шляхів (22 дні) та фекаліях (від двох тижнів до одного місяця) у дітей із легкими інфекціями.
У китайських пацієнтів було помічено, що, хоча оральні зразки були позитивними на ранніх стадіях зараження, це підтвердилось у ректальних зразках на пізніх стадіях. Автори висловили занепокоєння тим, що пацієнтів виписували із лікарні на основі негативних зразків для прийому всередину і не розглядали зразки калу.
Китайські дослідники також повідомили, що метод виведення вірусної нуклеїнової кислоти, виділений із зразків верхніх дихальних шляхів у хворих на SARS-CoV-2, був подібним до того, що спостерігався у хворих на грип, але відрізнявся від того, що спостерігався у хворих на SARS-CoV1.
Щодо вищезазначеного, ECDC дійшов висновку, що передача фекалій є малоймовірною, однак пацієнтів, виписаних із лікарні, слід також попередити про дотримання суворих гігієнічних правил з цього приводу, особливо у дітей, що одужують.
Що стосується другого питання, було встановлено, що вірус також може бути виявлений у безсимптомних осіб. Вони повідомили про сім'ю, в якій і мати, і дитина були безсимптомними, проте їх ПЛР-аналіз був позитивним. У тематичному дослідженні також повідомляється, що у двох із 114 громадян Німеччини, евакуйованих з провінції Хуавей 1 лютого 2020 року, було встановлено позитивний зразок горла на ПЦР, але обидва вони мали безсимптомний характер. Після ізоляції у лікарні у Франкфурті в одного з них спостерігалася легка висип та біль у горлі. Обидва пацієнти були в хорошому загальному стані і залишались без температури на 7 день після прийому. Проте культура вірусів підтвердила їх зараження.
В іншому звіті повідомляється, що вірусні навантаження у безсимптомних пацієнтів були подібні до навантажень у пацієнтів із симптомами, вказуючи на те, що пацієнти з безсимптомними або вступними симптомами можуть поширювати епідемію.
Подальші дослідження повідомляють про пацієнтів, яких госпіталізували з приводу лихоманки та респіраторних симптомів через сімейну ситуацію, яка зв’язалася з безсимптомним членом сім’ї, який повернувся з Уханя, молодою 20-річною жінкою, до появи симптомів. Ця жінка залишалася безсимптомною протягом усього 19-денного періоду лабораторного та клінічного спостереження.
Висновок ECDC: Якщо є достатні фінансові ресурси, очевидно, що корисно тестувати безсимптомних пацієнтів до того, як їх звільнять з карантину. З іншого боку, через обмежені можливості медичного обслуговування та лабораторій під час епідемії, тестування симптоматичних осіб має бути пріоритетом.
Щодо третього питання, ECDC пропонує відвідати веб-сайт ВООЗ, що містить опис конкретних тестів, запропонованих на даний час для виявлення та підтвердження ГРВІ-CoV-2. Справа в тому, що перший позитивний тест повинен бути підтверджений додатковим аналізом ПЛР RT, який може виявити інший ген SARS-CoV-2. Одноразовий негативний тест на ГРВІ-CoV-2 (особливо якщо пробу відбирали з верхніх дихальних шляхів) або позитивний результат від іншого респіраторного збудника не виключає зараження ГРВІ-CoV-2. У країнах, де епідемія ще перебуває в зародковому стані, усі позитивні результати слід підтвердити другим цільовим геном.
Однак там, де епідемія вже набула більшого масштабу, достатньо вибрати генну мішень (див. Оновлені лабораторні вказівки ВООЗ). У той же час підтвердження позитивних результатів із покращеними балами КТ слід розглянути у всіх регіонах та країнах.
Щодо четвертого питання, недостатньо доказів для якісної відповіді. Вірусна РНК може тривалий час зберігатися в рідинах організму. Це не обов'язково означає, що господар все ще заразний. Недостатньо виявити присутність вірусу, його зараженість потрібно ізолювати та підтвердити.
На основі відповідей на вищезазначені 4 запитання ECDC склав таблицю, в якій узагальнено докладні рекомендації щодо карантину.
• Незважаючи на відмінності в практиці, існує єдиний погляд, що а) виведення РНК вірусу з верхніх дихальних шляхів повинно поєднуватися з б) клінічною картиною симптомів.
• Для підтвердження виведення SARS-CoV-2 рекомендується принаймні два негативні зразки верхніх дихальних шляхів SARS-CoV-2, відібрані протягом ≥ 24 годин.
• Для пацієнтів із симптомами відбір проб слід проводити принаймні через сім днів після закінчення лікування або 3 дні без температури.,
• Безсимптомних інфікованих ГРВІ-CoV-2 осіб слід тестувати на вірусний кліренс принаймні через 14 днів після першого позитивного тесту.
Виписка пацієнтів із COVID-19 у лікарні повинна враховувати поточний потенціал системи охорони здоров’я, ресурси лабораторної діагностики та поточну епідеміологічну ситуацію. Оптимально слід дотримуватися наступного:
• у разі відповідних клінічних станів (наприклад, відсутність лихоманки протягом 3 днів, поліпшення респіраторних симптомів, рентгенологічна картина, що свідчить про поліпшення пневмонії, більш сприятлива клінічна картина), немає необхідності в госпіталізації можливих супутніх захворювань,
• лабораторні результати щодо стану екскреції ГРВІ-CoV-2 у зразках дихальних шляхів; Потрібні 2-4 негативні тести ПЛР для ПТР (зразки носа та горла з інтервалами відбору проб ≥ 24 години). Принаймні через 7 днів після першого позитивного тесту на ПЛ-ПТ у іншого пацієнта з клінічним поліпшенням).
• Серологія: виявлення специфічного IgG, якщо є відповідне серологічне тестування.
У разі продовження широкомасштабного розгортання (див. Сценарії 3 та 4 ECDC для швидкої оцінки ризиків - П'яте оновлення), що створює дедалі більший тиск на систему охорони здоров'я, так що заклади охорони здоров'я перевантажені та обмежені з точки зору лабораторних можливостей, госпіталізація COVID-19 для пацієнтів слід розробити альтернативні протоколи звільнення Видалення легких випадків із лікарні може розглядатися, якщо це клінічно можливо, за умови, що пацієнти перебувають на дому або в інших видах соціальної допомоги.
У легких випадках слід дотримуватись вищезазначеної процедури, якщо належні позалікарняні умови (наприклад, одномісна кімната з хорошою вентиляцією, носіння маски, достатня відстань від членів родини, окреме харчування, хороша гігієна рук, уникнення активного відпочинку на свіжому повітрі). Однак можуть знадобитися додаткові 14 днів карантину після виписки з лікарні при регулярних медичних оглядах (відвідування домашніх пацієнтів або телефонні дзвінки).
Оскільки є все більше доказів того, що вірус може виділятися з фекаліями одужуючих пацієнтів, особливо дітей, доцільно дотримуватися заходів особистої гігієни навіть після зняття ізоляції.
Веб-сайт ECDC надає огляд існуючих настанов та протоколів для національних та міжнародних організацій. Бажаючі можуть зручно отримати доступ до публікацій, які вже переглянули експерти в Інтернеті.
Перевірено:
доктор. Ференц Холлосі