Вагітність та цукровий діабет 1 типу - ризик передачі діабету дитині:
- якщо у матері цукровий діабет - ризик захворіти на діабет у дитини становить 2%
- якщо у батька цукровий діабет - ризик захворіти на діабет у дитини становить 4-6%
- якщо обидва батьки хворі на цукровий діабет - ризик захворіти на діабет у дитини становить 10-30%
Після пологів можна провести спеціальне обстеження дитини, щоб оцінити ризик розвитку цукрового діабету та, якщо високий ризик підтверджений, вплинути на фактори, що додатково його збільшують. У випадку вагітної жінки з діабетом необхідна спільна робота діабетолога, гінеколога, неонатолога та, можливо, інших спеціалістів/нефролога, офтальмолога та невролога /.
Вагітність жінки
- триместр триває з 1-го по 12-й тиждень вагітності - жінки страждають ранньою нудотою. У цей період ембріон стає плодом. До кінця 12-го тижня розвиваються всі органи, включаючи статеві органи. В кінці першого триместру плід має практично людський вигляд і росте в наступні два триместри.
- триместр триває з 13-го по 24-е/27-е/тиждень - вагітна жінка починає відчувати м'які рухи плода. Зі збільшенням округлення живота з’являються перші розтяжки. Ці червонуваті або синюваті смужки є результатом розширення сполучної тканини і під час вагітності знову трохи в’януть. Під час вагітності також може спостерігатися високий кров’яний тиск.
- триместр вагітності зазвичай триває з 25-го/28-го/40-го тижня - підготовка до пологів. Приблизно на 38 тижні вагітності може бути рекомендований огляд тазу для визначення ступеня розширення шийки матки.
Класифікація діабету при вагітності
- Догестаційний діабет - цукровий діабет (тип 1, тип 2, інші типи діабету), діагностований до вагітності
- Гестаційний цукровий діабет/діабет вагітності/- діагностується під час вагітності
Класифікація Уайта щодо діабету під час вагітності/система категорій діабету під час вагітності на основі віку на початку, тривалості захворювання та наявності або відсутності судинних ускладнень /, скоригована відповідно до Педерсена:
- Клас A: адекватне дієтичне лікування, будь-яка тривалість діабету та початок у будь-якому віці
- Клас B: початок ≥ 20 років і тривалість 500 мг/добу
- Клас RF: наявні критерії класу R та F.
- Клас Н: клінічно очевидна ішемічна хвороба серця
- Клас Т: попередня трансплантація нирки
Лікування інсуліном потрібно для класів від B до T.
Вуглеводний і жировий обмін під час вагітності
Обмін вуглеводів - Вагітність вважається діабетогенним станом. Причини порушення толерантності до глюкози у вагітних:
- підвищена резистентність до інсуліну та зменшення резерву бета-клітин підшлункової залози/погіршення стану ожиріння /
- підвищене вироблення ендогенної глюкози в печінці
- посилене вироблення гормонів плацентою/естрогени, прогестерон, кортизол, лептин, фактор некрозу пухлини/- розвиток гестаційного діабету
| Естроген | Поліпшення чутливості до інсуліну/1. триместр / | |
| Прогестерон | Збільшення вироблення печінкової глюкози/глюконеогенез / | |
| Кортизол | Збільшення вироблення глюкози в печінці - підвищення інсулінорезистентності | збільшується в 2,5 рази |
| Плацентарний лактоген людини hPL | Знижений транспорт глюкози в клітини, але не змінює зв'язування інсуліну з рецептором (пострецепторний розлад) | максимум від 24 до 30 тижнів |
| Пролактин | Це не впливає на вуглеводний обмін | збільшується в 5 - 10 разів |
| Фактор некрозу пухлини-альфа | Підвищує інсулінорезистентність/розлад пострецепторів / | збільшується у другій половині вагітності |
| Лептин | Підвищує інсулінорезистентність | збільшується у 2 та 3 триместрі |
Обмін жирів - зменшуються запаси глікогену в печінці і одночасно зростає частка ліполізу для покриття енергетичних потреб. Ліполіз утворює неестерифіковані жирні кислоти, кетонові тіла, триацилгліцерини та холестерин.
Передача речовин, що забезпечують ріст і розвиток плода через плаценту:
- активний спрямований транспорт глюкози
- активний транспорт амінокислот
- активний транспорт жирних кислот
- дифузія триацилгліцеринів та кетонових тіл/кетонові тіла можуть завдати шкоди плоду /
Догляд за вагітними діабетиками
Догляд починається до зачаття, і з початку фертильного віку діабетики повинні керуватися досягненням якомога кращої метаболічної компенсації. Виховання слід планувати в той час, коли компенсація є якомога більшою (у тому числі за допомогою контрацепції). Недостатня компенсація призводить до
- безпліддя/неможливість народити та народити здорову дитину /
- самовільний аборт
- вади розвитку плода/вроджені вади розвитку /
- тератогенна дія на плід під час формування органів/у 1 триместрі /.
Діабетику рекомендується мати:
- глікований гемоглобін 8,5%/DCCT /
- якщо є діабетична нефропатія - креатинін вище 140 мкмоль/л
- якщо діабетик має гіпертонію і лікується трьома антигіпертензивними засобами (1 з яких - АПФ)
- якщо протеїнурія присутня до вагітності 1 г/л
- якщо діабетична ретинопатія присутня і не лікувалася лазером
- якщо присутня діабетична макроангіопатія/ураження коронарних судин та нижніх кінцівок /
- якщо є вегетативна нейропатія - рецидивуючий гастропарез
Лікування вагітної жінки з діабетом
Дієтичне лікування вагітної діабетики слід регулювати відповідно до індексу ІМТ до зачаття. Дієта призначена для запобігання гіперглікемії після їжі, яка найбільше сприяє діабетичній фетопатії.
| Жінки з низькою вагою | 11,5 - 16 кг | 36 - 40 ккал/кг | |
| Жінки з нормальною вагою | 10 - 12 кг | 250 - 300 г/добу | 30 ккал/кг |
| Жінки із зайвою вагою | 7 - 11,5 кг | 225 г/добу | 24 ккал/кг |
| Повні жінки | 7 - 9 кг | 12 ккал/кг |
Склад їжі:
- вуглеводи 40-50%
- білок 20%
- жири 30-40%
Однак, щоб правильно підтримувати глікемічний контроль, за деякими думками, вміст цукру в раціоні не повинен перевищувати 40% калорійності. Це пов’язано з тим, що цукри найбільш істотно підвищують рівень глюкози в крові після їжі, що безпосередньо пов’язано з розвитком діабетичної фетопатії.
Рекомендований приріст ваги становить близько 300 - 400 г на тиждень, загальний приріст ваги за всю вагітність повинен становити 10 - 12 кг. Вагітна повинна їсти 5-6 разів на день. Під час вагітності не рекомендується зменшувати дієти. Так само, вегетаріанська дієта несе ризик недостатнього споживання незамінних амінокислот, заліза або. жирні кислоти, необхідні для нормального розвитку плода. У новонароджених хлопчиків матерів - вегетаріанців спостерігалося більш часте виникнення гіпоспадії/розщеплення уретри /, ймовірно, пов'язане з підвищеним споживанням т. фітоестрогени. Якщо збільшення ваги у третьому триместрі недостатнє, госпіталізація доцільна, інакше існує ризик низької ваги плода при народженні. На час годування груддю дієта повинна бути збагачена на 500 ккал/добу.
З початку вагітності необхідно вводити:
- Фолієва кислота/Acidum folicum /
- Калію йодид - якщо немає протипоказань
- Залізо - відіграє ключову роль у правильному розвитку плода, плаценти і навіть еритроцитів матері. Загальна потреба його під час вагітності та лактації збільшиться приблизно на 1000 мг, тому рекомендується вживати в їжу щодня 15-30 мг заліза. У разі анемії під час вагітності необхідно збільшити її споживання до 30 - 120 мг/добу.
- Кальцій - його потреба під час вагітності та лактації зростає до 1200 мг/добу. Для належного розвитку скелета плода під час вагітності потрібно загалом близько 30 г кальцію.
Як і при лікуванні діабету, існує сувора заборона на куріння та вживання алкоголю під час вагітності.
Фізична активність
Продемонстровано сприятливий вплив фізичних навантажень у вагітних. Під час фізіологічно триваючої вагітності рекомендується помірне фізичне навантаження (щодо мікросудинних ускладнень ЦД). Під час фізичних вправ вагітна жінка повинна уникати положення лежачи на спині, нестабільності та ризику падіння. Наприклад, підходить прогулянка щонайменше 30 хвилин на день (можна розділити її на кілька коротших інтервалів). Моніторинг рівня глюкози в крові та профілактика гіпоглікемії мають важливе значення.
Лікування в 1 триместрі
Гіпоглікемія може частіше виникати протягом перших місяців вагітності. Зокрема, їх поява у нічний час може уникнути уваги. Поширеним симптомом є рання гіперглікемія, пов’язана з головним болем. Іноді це супроводжується порушеннями сну і підвищеним потовиділенням. Ситуація допоможе прояснити визначення рівня глікемії вночі між північчю та 3 годинами ночі. Ризик гіпоглікемії зростає навіть при класичній гестаційній нудоті з блювотою та зниженням апетиту.
- Середній рівень глюкози в крові повинен бути в межах 5,6 - 6,7 ммоль/л
- Глюкоза в крові натще 4000 г /
- Гіпомагніємія/дефіцит магнію /
- Внутрішньоматкова смерть
Пологи
Приблизно за 14 днів до пологів інсулін не збільшується. Навіть якщо вагітність протікала без ускладнень, госпіталізація необхідна за 1-2 тижні до пологів. Це пов’язано з тим, що в кінці вагітності у дитини можуть виникнути гострі проблеми, які вимагають негайної медичної допомоги. Тому, якщо пологи не проходять спонтанно, необхідно зробити «кесарів розтин» приблизно на 38 - 39-му тижні. Після пологів все дуже швидко нормалізується, як це було до вагітності/споживання інсуліну зменшується /. Якщо розвиваються хронічні діабетичні ускладнення, що вимагають прийому ліків, рекомендується годування груддю.
Ризики для матері та плоду
- гіпертонія/високий кров'яний тиск /
- гестоз/захворювання судин плаценти, що проявляється гіпертонією, наявністю білка в сечі, набряком /
- еклампсія/тоніко-клонічні напади, головний біль, запаморочення, нудота, блювота /
- травми під час народження великого плода
- більша частота хірургічного переривання вагітності/кесарів розтин /
- більша частота інфекцій
- погіршення мікросудинних ускладнень
Ризики для матері - діабетичні ускладнення та вагітність
Вагітність може спричинити коливання рівня глюкози в крові, а також можуть виникати хронічні ускладнення діабету. Вагітні діабетики більш схильні до інфекцій та запалення сечовивідних шляхів. Ускладнення можуть виникнути і під час самих пологів. Усі ці ускладнення можна запобігти за допомогою належної компенсації діабету.
Діабетична ретинопатія
Вагітність є незалежним фактором ризику розвитку або погіршення ретинопатії. Консультація офтальмолога необхідна перед початком вагітності, особливо на більш запущених стадіях ретинопатії. Навіть у жінок без ретинопатії або лише при знаходженні мікроаневриз знахідка на задній частині ока може погіршитися (у 10 - 15%). На більш запущених стадіях непроліферативної ретинопатії погіршення становить 50-60%, при цьому 30% вагітних пацієнток переходить у стадію проліферативної ретинопатії. При менш важких формах ретинопатії зміни очного фону після пологів покращуються. Різке покращення компенсації діабету також є фактором ризику погіршення ретинопатії.
Тиреопатія
Важливим є скринінг до вагітності. Потрібно дослідити рівні ТТГ та анти-ТРО та анти-ТГ антитіла. Неліковані захворювання щитовидної залози негативно впливають на компенсацію діабету, перебіг вагітності та долю новонародженого.
Гіпертонія
Класифікація гіпертонії під час вагітності/за J. Marek та співавт. /
- Гіпертонія, що вже існувала: високий кров'яний тиск виявляється до вагітності або діагностується до 20-го тижня вагітності, зберігається більше 42 днів після пологів, може бути необхідним і вторинним.
- Гестаційна гіпертензія - діагностується після 20-го тижня вагітності, зазвичай зникає протягом 42 днів після пологів, може бути: без протеїнурії, з протеїнурією/екскреція білка з сечею /.
- Попередня гіпертонія з гестаційною гіпертензією з протеїнурією - попередня гіпертонія з подальшим підвищенням артеріального тиску та протеїнурії (3 г/день) після 20 тижня вагітності.
Діабетична нефропатія
Існує ризик ускладнень вагітності:
- Гіпертонія
- Прееклампсія
- Передчасні пологи
- Низька вага при народженні/Дякуємо всім, хто займався виробництвом, транспортуванням, розподілом та продажем інсулінів та медичних виробів для діабетиків під час пандемії COVID-19. Дякую всім, хто займається виробництвом, розподілом та продажем інсуліну та інших медичних виробів для діабетиків під час пандемії COVID-19.
Основна інформація для діабетиків на веб-сайті Словацької діабетологічної асоціації. більше