покращується

  • реферат
  • Передумови:
  • методи:
  • результати:
  • висновок:
  • вступ
  • Матеріали і методи
  • учасників
  • GBP хірургія
  • методи
  • Ультразвукова техніка плечової артерії
  • Аналіз пульсової хвилі
  • Аналізи крові
  • статистика
  • результат
  • обговорення
  • Вазореактивність у судинах опору
  • Вазореактивність в артерії протоки
  • Обмеження дослідження
  • Конфлікт інтересів

реферат

Передумови:

Ожиріння пов'язане з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань. Ми досліджували вазореактивність в артеріях та резистентність у хворих із ожирінням осіб та вплив втрати ваги після шунтування шлунка.

методи:

Загалом 19 осіб із ожирінням (індекс маси тіла (ІМТ): 43,8 ± 3,1 кг м-2, 75% жінок, середній вік 41 рік) були обстежені перед операцією та через 1 та 12 місяців операції. Було обстежено дев'ятнадцять контрольованих за віком та статтю осіб, що не страждають ожирінням. Вазореактивність оцінювали за допомогою ультразвуку для вимірювання опосередкованої потоком дилатації (ящур, оцінка провідного судини) та аналізу пульсової хвилі із застосуванням тербуталіну (зміна індексу відбиття (RI), оцінка опору судин).

результати:

До операції ожиріння демонструвало низьку зміну РІ (18 ± 12 проти 37 ± 15% у контрольних групах, Р = 0,0001), але ящур не зазнав значного впливу (7,9 ± 6,4 проти 8,9 ± 5,4% у контрольні групи). Результатом операції стала втрата ваги на 9% через 1 місяць та на 30% через 1 рік. Зміна РІ значно покращилася до 36 ± 12% через 1 місяць (Р = 0,0001 проти вихідного рівня) і далі до 44 ± 11% через 1 рік (Р = 0,014 проти 1 місяця). Ящур суттєво не змінився. Частота серцевих скорочень та діаметр плечової артерії зменшувались без значних змін артеріального тиску. Поліпшення судинної вазодилатаційної резистентності, оцінене як зміна РІ, не було пов'язане зі зміною ваги або швидкості метаболізму глюкози та ліпідів.

висновок:

Пацієнти з ожирінням виявляли порушення вазореактивності в резистентних артеріях, що нормалізувалося вже через 1 місяць після шунтування шлунка. Необхідно уточнити основу цього чудового результату, який суттєво не пов’язаний із змінами маси тіла та метаболічних змінних.

Хворобливе ожиріння пов’язане із скороченим терміном життя, головним чином через серцево-судинні розлади. 1 Схеми схуднення, включаючи фармакологічне лікування, не є найефективнішими в довгостроковій перспективі, тоді як шунтування шлунка (GBP) пов'язане зі значною втратою ваги, яка зберігається протягом тривалого періоду. 2

Протягом останніх двох десятиліть багато уваги приділялося функції ендотелію, особливо, як було показано, що ендотеліальна дисфункція передбачає серцево-судинні події. 4, 5 Два різні методи широко використовуються в клінічних дослідженнях для оцінки ендотеліозалежної вазодилатації; інвазивна модель передпліччя з використанням інфузії ацетилхоліну в плечовій артерії, в основному для оцінки функції артерій опору, та ультразвукова методика плечової артерії з використанням гіперемії для індукування потоково-опосередкованої дилатації (ящуру) для оцінки функції артерії плечового протоку. Обидві ці методи пов'язані з основними серцево-судинними факторами ризику, 6, 7, 8, 9, 10, але самі методи не є тісно пов'язаними на індивідуальному рівні. 11, 12, 13 Неінвазивна методика, заснована на вазодилатації індукованих β-2 агоністами судин опору та аналізу пульсових хвиль, нещодавно була підтверджена різними групами, 14, 15, 16 в інвазивній моделі передпліччя шляхом вливання плечова артерія, 12, 13

Хоча різні дослідження в минулому, 17, 18, 19, 20, 21, 22 пов’язували ожиріння з дисфункцією ендотелію, дані про вплив втрати ваги на вазореактивність обмежені. Парк та Шим 17 повідомили про покращення ендотелію-залежної вазодилатації з використанням неінвазивного методу пульсової хвилі після втрати ваги на 8 кг під час 12-тижневої програми схуднення у жінок в період менопаузи. Williams et al., 23, а також Gokce et al., 24 показали, що ящур поліпшився після баріатричної хірургії, 23, 24 та подібні висновки нещодавно повідомляли Pontiroli et al. 25

Нещодавно ми показали, що вазореактивність, виміряна в плечовій артерії та в суміжних судинах резистентності, 11, 12, 13, але обидва вони були пов'язані з коронарним ризиком у дослідженні перспективного судинного обстеження у людей похилого віку в Упсалі (PIVUS). 13 Тому ми провели це дослідження для вивчення короткострокових (1 місяць) та довгострокових (1 рік) наслідків втрати ваги внаслідок баріатричної хірургії та моди GBP на вазореактивність провідної артерії, а також резистентність. з гіпотезою про те, що вазореактивність обох типів судин покращиться після втрати ваги після операції GBP. Для дослідження вазореактивності на вихідному рівні ми також включили вікову та статеву контрольну групу, яка не страждає ожирінням.

Матеріали і методи

учасників

Загалом 19 пацієнтів було прийнято з клініки ожиріння (Університетська лікарня Уппсали, Швеція), де попередні оцінки проводились до та після тривалих подальших візитів пацієнтів після операції. Всього було прийнято 19 незв’язаних контролів за віком та статтю (Таблиця 1). Усі були білими і дали інформовану згоду. Дослідження було схвалено Регіональною радою з етичного контролю Університету Упсали (Швеція).

Стіл в натуральну величину

GBP хірургія

Всім пацієнтам була зроблена стандартна хірургічна операція Roux-en-Y GBP. 26 Коротше кажучи, ми розділили перший шлунковий посудину на менші криві, трохи нижче жирових подушечок, щоб сформувати невелику шлункову кишеню (2 × 3 см). Накладення швів проводили дуже близько до стінки шлунка, стежачи за тим, щоб не пошкодити пучок нервових судин (що містять блукаючий нерв). Мішок був повністю відокремлений від основного шлунка, який залишався в животі. До маленької шлункової кишені прикріплювали 70-сантиметрову гілку Ру. Безперервність тонкої кишки підтримувалась за допомогою ентероентеростомії між кінцівками Ру та раніше розділеною проксимальною кішкою. Всі процедури проводили з коротким розрізом по середній лінії під загальним наркозом.

методи

Всіх учасників обстежували вранці після нічного голодування. Після півночі заборонено приймати ліки та палити. Після реєстрації зросту та ваги артеріальний тиск вимірювали каліброваним ртутним сфігмоманометром з точністю до мм рт. Ст. Після принаймні 30 хвилин відпочинку. В середньому було використано три записи.

Ультразвукова техніка плечової артерії

Плечову артерію оцінювали за допомогою зовнішньої ультразвукової візуалізації в режимі B на 2-3 см вище ліктя (Acuson, лінійний перетворювач 7,0 МГц, Acuson, Mountain View, CA, USA) відповідно до рекомендацій Міжнародної робочої групи з плечових артерій. 27 Налаштування глибини та коефіцієнта посилення оптимізовані для визначення інтерфейсу стінки просвіт до судини. Суб'єкт лежав на спині принаймні за 30 хвилин до першого сканування і залишався на спині під час оцінки. Збільшення кровотоку було спричинене надуванням пневматичної манжети, розміщеної навколо передпліччя, до тиску щонайменше на 50 мм рт. Ст. Вище систолічного артеріального тиску. Коли манжету швидко спухли через 5 хвилин, артерію безперервно сканували протягом 90 секунд і записували на відеокасету Super VHS для подальшого аналізу в середньому. Діаметр вимірювали вручну у верхній частині зубця R на базовій лінії та через 30, 60 та 90 с після дефляції манжети. Ящур визначався як максимальний діаметр плечової артерії, зафіксований між 30 і 90 с після звільнення манжети, мінус середнє значення у стані спокою, поділене на середнє значення у стані спокою та відношення, виражене у відсотках.

Раніше ми показали, що відтворюваність (CV) становить 3% для діаметра базової лінії плечової артерії та 29% для ящуру. 11

Аналіз пульсової хвилі

Зонд із закінченням мікроманометра (Sphygmocor, Pulse Wave Medical Ltd, Сідней, Австралія) наносили на поверхню шкіри, що перекриває променеву артерію, і постійно реєстрували периферійну променеву пульсову хвилю. Для аналізів використовували середні значення близько 10 імпульсних хвиль. Записи вважалися задовільними, якщо відхилення систолічного та діастолічного піків становили 5% або менше. Було дозволено лише три спроби досягти задовільних показників. Максимальні систолічні піки та відбиті хвилі були визначені шляхом обчислення першої та другої похідних кривої імпульсу. Після реєстрації базового рівня тербуталін вводили підшкірно (0,25 мг на плече), а пульсові хвилі переоцінювали через 15 та 20 хвилин. Раніше ми виявили, що максимальні зміни форми пульсу відбулись у молодих здорових людей через 15 хвилин. 16 Тут ми також провели вимірювання на цій вибірці осіб середнього віку через 20 хвилин. Таким чином, для розрахунків було використано максимальну зміну, яка відбулася через 15 або 20 хвилин.

У попередніх дослідженнях Hayward et al. 15 використовували індекс збільшення, отриманий від першої відбитої хвилі, тоді як Wilkinson et al. 14 використовували індекс збільшення, отриманий після перетворення радіальної імпульсної хвилі у відповідну центральну імпульсну хвилю з використанням перевіреної передавальної функції. Раніше ми підтвердили відносну висоту діастолічної відбитої хвилі (іменованої тут як індекс відбиття, RI) як надійний сурогатний показник для залежної від азотної кислоти вазодилатації. 16 Тут ми вимірювали RI на вихідному рівні та після тербуталіну та повідомляли про відносну різницю як зміну RI (%) від вихідного рівня після тербуталіну. Таким чином, значне зменшення індексів RI хвилі свідчить про хорошу вазореактивну реакцію. Ми вже продемонстрували відтворюваність (CV) для зміни РІ 9, 4%. 16

Аналізи крові

Метаболічні змінні визначали за допомогою рутинних аналізів, як описано у Johansson et al. Індекс індексу гомеостазу (HOMA) визначали множенням глюкози в плазмі натще (ммоль 1 -1) та інсуліну сироватки натще (mU 1 -1), а потім діливши на 22, 5.

статистика

Вплив на різні змінні в часі оцінювали шляхом дисперсійного аналізу для повторних вимірювань з використанням корекції Бонферроні для пост-hoc аналізу відмінностей між 1-місячними та 1-річними даними порівняно з вихідним рівнем. Фракційний дисперсійний аналіз використовували для порівняння вихідних даних у хірургічній групі з даними контрольної групи. Лінійна регресія була використана для розрахунку залежності між змінами маси тіла або ліпідів порівняно зі змінами вазореактивності. Значення подвійної значущості повідомляли зі значеннями P 2 та 31,1 ± 3,9 кг м-2 .

Артеріальний тиск пацієнтів суттєво не відрізнявся від передопераційного контролю та не змінювався після втрати ваги GBP після операції. Навіть частота серцевих скорочень суттєво не відрізнялася від пацієнтів до передопераційної операції GBP, але значне зниження було спричинене лікуванням, яке було очевидним вже через 1 місяць після операції GBP (деталі наведені в таблиці 2).

Стіл в натуральну величину

До операції GBP у групи ожиріння спостерігалося зниження розширення судин у резистентних судинах, виміряне за допомогою індукованої тербуталіном зміни РІ (18 ± 12 проти 37 ± 15% у контрольних групах, P = 0,0001), але не вплинуло істотно на ящур ( 7,9 ± 6, 4). проти 8,9 ± 5,4%), визначеного в плечовій артерії. Зміна РІ покращилася як у чоловіків, так і у жінок (рис. 1) до 36 ± 12% через 1 місяць та до 44 ± 11% через 12 місяців (Р = 0,0001 проти вихідного рівня через 1 місяць та Р = 0,014 через 1 місяць). 1 місяць порівняно з 1 роком) Рисунок 2), що відповідає вимірюванням, отриманим під час контролю. Відповідного суттєвого поліпшення захворюваності на ящур не спостерігалось (рис.3), 7, 9 ± 6, 4, 8, 5 ± 6, 2 та 9, 3 ± 5, 9.

Індивідуальні зміни індексу відбиття (RI), швидкості мікросудинного розширення судин у осіб із патологічним ожирінням, 14 чоловіків (суцільні лінії) та 5 жінок (штрихові лінії), визначені до і через 1 місяць та 1 рік після шунтування шлунка.

Повнорозмірне зображення

Середня зміна індексу відбиття (RI) у групі із патологічним ожирінням (n = 19), визначена до операції на шлунку та через 1 місяць та 1 рік після операції, та у контрольній групі, що не страждає ожирінням (n = 19). Засоби перераховані тут і тут. * P *** P

Опосередкована потоком вазодилатація (ящур), визначена в плечовій артерії, у осіб із патологічним ожирінням (n = 19) до операції на шлунку та через 1 місяць та 1 рік після операції та у контрольній групі, що не страждає ожирінням (n = 19).

Повнорозмірне зображення

Через 1 місяць або 1 рік не спостерігали значної кореляції між зміною маси тіла, спричиненою хірургічним втручанням, та зміною РІ. Крім того, зміна РІ не пов'язане зі змінами змінних обміну глюкози та ліпідів, тобто глюкози, інсуліну, HOMA, ліпопротеїдів високої щільності та холестерину, ліпопротеїдів низької щільності та холестерину, вільних жирних кислот та тригліцеридів сироватки крові. Кореляція між змінами РІ та частотою серцевих скорочень через 1 місяць та 1 рік (r = −0, 18 та −0, 4 відповідно) не досягла статистичної значущості.

обговорення

Це дослідження продемонструвало значне зниження вазореактивності в резистентних судинах у людей із ожирінням, але нормалізувалося вже через 1 місяць після операції GBP порівняно з групою нормальної ваги та відповідними контролями. Вазореактивність в артерії плечового протоку не зменшилась у пацієнтів із ожирінням і не змінилася суттєво після операції GBP.

Вазореактивність у судинах опору

Було показано, що агоністи Β-2 рецепторів, такі як тербуталін або сальбутамол, індукують розширення судин у резистентних судинах при місцевому введенні в передпліччя. При системному введенні, наприклад, у цьому дослідженні, тербуталін індукує значне зменшення амплітуди відбитих хвиль, видимих ​​при аналізі пульсових хвиль. Це зменшення можна придушити блокатором оксиду азоту синтази NG-монометил-L-аргініном (L -NMMA), 14, 15, 16, припускаючи, що ця реакція залежить від ендотелію. Імпульсна реакція на тербуталін додатково пов'язана зі збільшенням кровотоку в передпліччі, викликаним місцевим введенням ацетилхоліну, 12, 13, що є показником вазореактивності в судинах, стійких до передпліччя. Таким чином, хоча і не настільки поширений, як інші методи вивчення ендотеліальної функції, цей метод на основі пульсової хвилі є вагомою технологією для вивчення вазореактивності судин опору і справді пов'язаний з коронарним ризиком. 13

За допомогою методики пульсових хвиль раніше було показано, що вазореактивність судин опору пов’язана з ожирінням. 13, 29, 30 Використовуючи або прямі вимірювання вісцеральної жирової тканини, 29, 30, або непрямі вимірювання, такі як обхват талії, 31 показали, що реакція на пульсову хвилю в основному пов'язана з вісцеральним типом жиру.

На основі регресійного аналізу в контрольній групі та інших когортах, зменшення маси тіла, яке спостерігалося через 1 місяць після баріатричної операції (9%), відповідало б лише поліпшенню судинної вазореактивності судин на 5%, 13 порівняно зі значним поліпшенням. спостерігається у цьому дослідженні через 1 місяць після операції (збільшення на 75%). Отже, очевидно, що для швидкої нормалізації реакційної здатності судин опору беруть участь інші механізми, крім самої втрати ваги.

Вісцеральний тип жиру мобілізується найшвидше після баріатричної операції 28, що могло б пояснити швидку нормалізацію реактивності судин з резистентністю в цьому дослідженні, хоча суб'єкти все ще мали надмірну вагу. Парк та Шим 17 також повідомили, що покращення реакції пульсової хвилі після втрати ваги було пропорційним ступеню втрати вісцерального жиру, додатково підкреслюючи важливу роль вісцерального ожиріння у визначенні вазореактивності.

Це дослідження не було розроблене для вивчення того, що зв'язок між вісцеральним ожирінням та вазореактивністю може пояснити швидке поліпшення реакційної здатності судин, що мають опір, після операції. У цьому середовищі може відбуватися кілька змін у речовинах, що утворюються адипоцитами, таких як зміни ліпідів, цитокінів та адипокінів, а також глюкометаболічних змінних. Однак ми не могли довести, що поліпшення реакційної здатності судин, що резистентні, було пов'язане зі змінами ліпідних або глюкометаболічних змінних. Ще одним наслідком схуднення є зниження тонусу симпатичного нерва. 32 У цьому дослідженні зменшення серцевого ритму спостерігалося вже через 1 місяць після операції, що свідчить про раннє зниження тонусу симпатичного нерва. Раніше ми показали, що збільшення симпатичної активності, викликане психічним стресом, швидко супроводжується зниженням ендотеліальної функції судинного опору, 33 цей ефект опосередковується β-адренергічними рецепторами. Таким чином, зменшення активності симпатичного нерва може бути ще одним фактором, який може поліпшити вазореактивність в резистентних судинах після втрати ваги, але ми не могли показати, що поліпшення реакційної здатності резистентних судин було тісно пов'язане зі зміною частоти серцевих скорочень, можливим маркером . у цьому дослідженні співчуття.

Вазореактивність в артерії протоки

Після операції було досягнуто зменшення діаметра спокою плечової артерії. Це може бути пов’язано зі зменшенням метаболічних потреб у осіб з меншою ожирінням та/або зниженням активності симпатичного нерва. Оскільки діаметр плечової артерії, що відпочиває, опосередковано пов'язаний із ящуром27, це, можливо, спричинило менший незначний приріст ящуру, як видно на малюнку 2.

Обмеження дослідження

Очевидним обмеженням є відсутність незалежного від ендотелію аналізу вазодилатації. Отже, ми не можемо зробити висновок, чи залежить поліпшення реакційної здатності судин з опором від ендотелію чи ні. Іншим обмеженням є відсутність повторних вимірювань з часом у контрольній групі. Однак, здається малоймовірним, що різке поліпшення вазореактивності судин опору, яке спостерігалося в цьому дослідженні, було зумовлене лише зміною пристрою, оскільки в інших дослідженнях паралельно в нашій лабораторії такої тенденції не спостерігалося.

На закінчення, люди з ожирінням продемонстрували значне погіршення вазореактивності в резистентності, але не в пробірках, які нормалізувались вже через 1 місяць після операції на GBP і стабільно стабільні протягом 1 року після операції. Зниження вазореактивності не було пов’язане зі зміною маси тіла або метаболічних змінних, що свідчить про роль інших механізмів, таких як зміни балансу симпатичного нерва.