Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

випадок

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.

Індексується у:

MedLine/PubMed та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Клінічний випадок
  • Обговорення
  • Критерії ранньої діагностики
  • Лікування
  • Клінічне спостереження
  • Етичні обов'язки
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

Ми представляємо випадок з пацієнтом, у якого псевдомембранозний коліт через Clostridium difficile з тривалою еволюцією, погіршенням діареї після 2 госпіталізації та покращенням при амбулаторному лікуванні. Перший діагноз був поставлений на первинному рівні.

Ми підсумовуємо профілактичні заходи, викриваємо критерії тяжкості цього стану, невдачу лікування антибіотиками метронідазолом та можливість загострення через використання інших антибіотиків у цих пацієнтів. Після тривалого лікування пацієнту вдалося вилікуватися від цього діарейного процесу.

У цьому клінічному випадку сімейний лікар може спостерігати, що іноді після госпіталізації найбільш тендітних пацієнтів може виникати діарея, спричинена цим мікроорганізмом. Рання діагностика, амбулаторне лікування адекватними антибіотиками та здійснення профілактичних заходів можуть бути використані в умовах первинної медичної допомоги.

Ми представляємо пацієнта, у якого розвинувся псевдомембранозний коліт через Clostridium difficile з тривалим перебігом. Симптоми діареї погіршувались після двох госпіталізацій, але спостерігалося покращення при амбулаторному лікуванні. Перший діагноз був поставлений у Первинній медичній допомозі.

Ми підсумовуємо профілактичні заходи та представляємо критерії тяжкості цього стану, а також невдале лікування антибіотиками метронідазолом та можливе погіршення при застосуванні інших антибіотиків у цих пацієнтів. Пацієнт оговтався від епізодів діареї після тривалого лікування.

Як і в цьому випадку, сімейний лікар повинен зазначити, що іноді після госпіталізації немічних пацієнтів може виникнути діарея, спричинена цим мікроорганізмом. Рання діагностика, амбулаторне лікування відповідними антибіотиками та здійснення профілактичних заходів можуть бути використані в умовах первинної медичної допомоги.

Хронічною діареєю вважається збільшення обсягу, плинності або частоти стільця щодо нормальної звички кишечника кожної людини протягом принаймні 4 тижнів (загалом достатньо часу для більшості випадків діареї для вирішення гострого стану) . У критеріях Риму II діарея визначається як наявність більше 3 стільців на день 1 .

Етіологічне дослідження слід проводити у випадках епідемічних спалахів, харчових отруєнь, тривалої діареї, важкої діареї або при порушенні загального стану, імунних змін господаря та діареї після закордонних поїздок. Слід розглянути можливість лікування антибіотиками у дітей молодше 3 місяців та у пацієнтів із системною участю.

Критеріями вступу до хронічної діареї є:

    •

Поганий загальний стан пацієнта.

Коли потрібні складні методи діагностики.

Високий ризик відмови від лікування.

Наявність кишкових або травних захворювань із системними наслідками.

Це 85-річна жінка, у якої немає відомих алергій, із перенесеним ревматоїдним артритом та остеопорозом в анамнезі. Хірургія мастектомії. На початку захворювання він перебував на хронічному лікуванні преднізолоном, 5 мг на день, ризендроновою кислотою щотижня та вітаміном D + кальцій щодня.

У січні 2011 року пацієнт переніс інфекцію нижніх дихальних шляхів, що вимагало госпіталізації. Після виписки з лікарні у нього розвинувся хронічний пронос у 4-5 стільців щодня без патологічних продуктів, який зберігався протягом 4–5 місяців. Протягом цього часу їй потрібно було 2 прийоми для цього діарейного процесу, один у березні для більш легкого стану та інший у червні 2011 року більшого ступеня тяжкості. І в службі внутрішньої медицини лікарні другого рівня.

Під час останнього прийому вона залишалась у лікарні 23 дні, а на момент надходження вона мала ознаки гіпотрофії та гіпопротеїнемії. При виписці з першого прийому через інфекцію нижніх дихальних шляхів у неї був негативний посів стільця та стійка діарея, незважаючи на пероральне лікування регідратації, в’яжучу дієту та лоперамід кожні 8 годин. Етіологічний діагноз був поставлений у первинній медичній допомозі, вимагаючи бета-токсину Clostridium difficile у фекаліях, який був позитивним. Перше лікування після дослідження присутності токсину в калі було призначено в первинній медичній допомозі і полягало в пероральних заходах регідратації з додаванням орального метронідазолу, 400 мг/12 год, протягом місяця, оскільки його стан не покращувався стабільно. Незважаючи на таке лікування, пацієнт вимагав госпіталізації та згодом пройшов дослідження в травній клініці. Спеціаліст з органів травлення рекомендував продовжувати лікування метронідазолом та провів першу колоноскопію, яка не призвела до відхилень.

У наступному епізоді через 2 місяці пацієнт вимагав прийому через збільшення кількості стільця до 5 на день та загальний стан. Її лікували ципрофлоксацином. На додаток до цього, він виявив лейкоцитоз 25000 × 10 9 у крові та негативний токсин C. difficile у калі. УЗД показало, що стінка товстого кишечника помірно потовщена, а колоноскопія повідомляє про "набряклі зміни слизової оболонки кишечника від ампули прямої кишки до сигмовидної кишки, молочниця кількістю міліметрів, а також від прямої кишки до сліпої кишки, підняті перламутрові ураження, які можуть відповідати псевдомембранам". Біопсія підтвердила, що вони були псевдомембранами, і ні гриби з PAS, ні цитомегаловірус не були визнані за допомогою імуногістохімії.

Ми можемо інтерпретувати цей другий епізод як загострення після прийому антибіотиків для лікування діареї (ципрофлоксацин), або це може бути пов’язано з недостатньою ефективністю метронідазолу проти мікроорганізму. Після виписки пацієнтка лікувалася амбулаторно пероральним ванкоміцином, призначеним спеціалістом з травлення, були рекомендовані профілактичні заходи, і вона зазнала клінічного поліпшення та лікування стану.

Діарея антибіотиків є загальним явищем через різні агенти. Clostridium difficile є збудником 10-25% діареї після антибіотиків; Це грампозитивний мікроорганізм, який виробляє спори та анебій; це перша причина псевдомембранозного коліту, часто вторинна після ерадикації кишкової флори. Клінічні прояви варіюються від самообмеженої діареї до псевдомембранозного коліту, який може призвести до перфорації товстої кишки та смерті. Основними факторами ризику були визначені: госпіталізація, стаціонарне лікування в будинках престарілих, похилий вік, імунодепресія, анамнез шлунково-кишкової хірургії та, звичайно, основний фактор - вплив антибіотиків. Застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) також було описано як можливий фактор ризику.

Інфікування C. difficile може спровокувати загострення запальних захворювань кишечника. Колонізація C. difficile часта у новонароджених дітей (до 50%), а у прийнятих дорослих пацієнтів поширеність сягає 20%.

Щоб клостридії викликали захворювання, потрібно кілька фактів:

    •

Зміна звичної флори товстої кишки: це виробляється прийомом антибіотиків.

Колонізація C. difficile: спори потрапляють всередину, де вони всюдисущі і протистоять шлунковій кислоті до досягнення товстої кишки.

Виробництво токсинів: як тільки вони досягають товстої кишки, вони виробляють 2 токсини, токсин А або ентеротоксин і токсин В або цитотоксин.

Токсин А відповідає за травмування слизової оболонки, утворення псевдомембрани та секрецію води та електролітів.

Токсин В викликає цитопатичні ефекти, викликаючи характерні ураження в актинових нитках, хоча нещодавно було описано потужну ентеротоксичну дію.

Визначення позитивного токсину В при сумісному стані є діагностичним, хоча клінічні прояви є різними.

Можна виділити 4 клінічні ситуації, спричинені C. difficile:

    1)

Безсимптомний стан носія.

Діарея, пов’язана з антибіотиками, без утворення мембрани.

Вони є ознаками важкого коліту:

    •

Клінічні: лихоманка (температура> 38,5 ° C), озноб; гемодинамічна нестабільність, включаючи ознаки септичного шоку; ознаки перитоніту, включаючи помітне зменшення звуків живота; розтягнення живота, захист живота; ознаки ілеусу, включаючи блювоту та відсутність стільця, що проходить.

Лабораторні дослідження: лейкоцитоз (кількість> 15 × 10 9/л), зсув вліво, підвищення рівня креатиніну (> 50% вище вихідного рівня), підвищення рівня лактату в сироватці крові.

Візуалізація: наявність псевдомембранозного коліту при ендоскопії, розтягнення товстої кишки на звичайній рентгенографії або КТ черевної порожнини, потовщення черевної стінки, ослаблення периколічного жиру або асцит, не пояснений іншими причинами.

Коліт Clostridium, який з’являється у пацієнтів літнього віку (≥ 65 років) зі значними супутніми захворюваннями, які потрапляють до відділення інтенсивного спостереження, або з імунодефіцитом, хоча вони не мають жодних із зазначених вище ознак чи симптомів, також слід вважати серйозними.

Картина псевдомембранозного коліту характеризується появою водянистої діареї, постійними та інтенсивними болями в животі. Поява ректальної кровотечі трапляється рідко 3. До системних симптомів, що супроводжуються, відносяться: астенія, нудота, лихоманка та симптоми дегідратації, спричинені діареєю. У нашому випадку вона виявила недоїдання білка через тривалу діарею. Фізичне обстеження виявляє болючий, роздутий і тимпанічний живіт, але наявність перитонізму трапляється рідко. В ендоскопічному дослідженні псевдомембрани виявляються в прямій кишці та лівій товстій кишці, хоча в 10% випадків вони обмежені виключно правою півкулею.

Ключовим аспектом первинної медичної допомоги є рання діагностика та лікування підозр на симптоми діареї позитивним токсином В у калі. Оскільки це поширене захворювання в лікарняному середовищі та у пацієнтів з попереднім лікуванням антибіотиками, у деяких пацієнтів, яких виписали додому, симптоми хронічної або вибухової діареї протягом тривалого часу є зростанням мікроба в культурах стільця рідко позитивний. Це та складність діагностики стану шляхом виявлення токсину в калі призводять до хронічного розвитку без діагностики. У цих випадках діареї вдома, після виписки з лікарні, можна було б почати лікування метронідазолом і, якщо це не вдалося, звернутися до спеціалізованої служби травної системи для лікування.

Найчастіше асоційованими з цією хворобою антибіотиками, які зазвичай передують симптомам, є: пеніциліни, макроліди, хінолони, аміноглікозиди, тетрацикліни, левоміцетин, ванкоміцин та рідко метронідазол. .

Виявлення токсину В в мікроорганізмі має високу специфічність і змінну чутливість; Відповідно до використовуваних тестів, чутливість коливається від 87 до 100%, а специфічність - від 78,8 до 96,3% 5. Загальний відсоток помилкових негативів у цьому дослідженні коливається від 0 до 5% залежно від використовуваного діагностичного методу. Отже, у нашому випадку під час останнього прийому можна було дати помилково негативний результат (негативний тест у хворого пацієнта) у тесті на стілець на токсин C. difficile.

У цього пацієнта були два типи симптомів: діарея без утворення мембрани після першого прийому та псевдомембранозний коліт під час другого прийому. Незважаючи на лікування метронідазолом, вона розвинула більш просунуту клінічну стадію і мала діарею протягом декількох місяців до остаточного лікування пероральним ванкоміцином. З цієї причини та через непротоколізацію культури C. difficile, на наш погляд, важливо підозрювати та рано виявляти стан шляхом запиту токсину у фекаліях у пацієнтів із нещодавнім або інституціональним надходженням та з історією захворювання лікування антибіотиками протягом попередніх 2 місяців. Це може скоротити час діагностичної та терапевтичної спрямованості різних клінічних картин, що утворюються цією бактерією.

Критерії ранньої діагностики

Поява діареї у пацієнта без жодних інших видимих ​​причин з анамнезом лікування антибіотиками протягом попередніх 2 місяців має супроводжуватися ранньою вимогою про визначення токсинів C. difficile у калі (що може бути повторено, якщо клінічна підозра є підвищений через 24 год), а також культури стільця.

Якщо є сумніви, колоноскопія з відбором проб для мікробіологічних та гістологічних досліджень є золотим стандартом.

Якщо це не такий серйозний стан, як фульмінантний коліт, який вимагає хірургічного втручання, лікування проводиться пероральним введенням метронідазолу 250/500 мг кожні 8 годин протягом 10 днів або перорального прийому ванкоміцину 125 мг кожні 6 годин протягом щонайменше 10 днів.

Якщо це серйозний стан, він вимагає прийому та внутрішньовенного введення тих самих антибіотиків разом у більш високих дозах.

У наступні місяці до 20% пацієнтів рецидивують без різниці в залежності від використовуваного антибіотика, а ризик третього епізоду становить 50-60%. У більшості випадків рецидиви виникають від одного до 5 тижнів після закінчення клінічної картини. Є кілька варіантів лікування, про які вже згадувалося вище 3 .

Запобігання передачі іншим людям фокусується на застосуванні заходів контактної ізоляції для пацієнтів з діареєю (використання рукавичок, нестерильної сукні та індивідуального приміщення, якщо це можливо), точної ідентифікації пацієнтів-носіїв, екологічних заходів (наприклад, ретельне очищення пацієнта кімнати) та послідовної гігієни рук. Застосування мила та води замість водно-спиртових розчинів для механічного виведення спор з рук, оскільки алкоголь не є спороносним, а для очищення навколишнього середовища - хлорне дезінфікуючий засіб (відбілювач), що містить щонайменше 5000 ppm. Ці заходи можуть бути корисними у випадках спалаху в закладі охорони здоров’я. Спробуйте раціонально використовувати антибіотики, якщо це можливо, і не використовувати електронні термометри 6 .

Захист людей і тварин. Автори заявляють, що для цього дослідження не проводились експерименти на людях чи тваринах.

Конфіденційність даних. Автори заявляють, що вони дотримувались протоколів свого робочого центру з публікації даних про пацієнтів і що всі пацієнти, включені в дослідження, отримали достатньо інформації та дали письмову інформовану згоду на участь у згаданому дослідженні.

Право на приватність та інформовану згоду. Автори отримали інформовану згоду пацієнтів та/або суб'єктів, зазначених у статті. Цей документ знаходиться у власності відповідного автора.

Конфлікт інтересів

Автор не заявляє конфлікту інтересів.