Незважаючи на значний прогрес у визнанні етіологічних факторів та патологічних механізмів, патофізіологія функціональних шлунково-кишкових розладів (ФГД) досі не до кінця вивчена. Вісцеральна гіперчутливість була визнана характеристикою пацієнтів з ФГД, особливо у пацієнтів із синдромом роздратованого кишечника (СРК). Вісцеральний аферентний вхід модулюється за допомогою різноманітних механізмів, що діють між шлунково-кишковим трактом і мозком. Порушення функції цих регуляторних механізмів може спотворити сприйняття шлунково-кишкового тракту. Недавні результати показують, що у більшості випадків СРК первинна аномалія може бути на периферії із змінами рухової та секреторної сенсорної діяльності. Хоча методи візуалізації вказують на те, що існують також відмінності в активації кори. Крім того, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть принести користь FGD. Недавні фармакологічні дослідження показують, що антагоністи 5-НТ3, такі як алосетрон і цилансетрон, і агоністи 5-НТ4, такі як тегасерод та прукалоприд, також можуть мати потенційне застосування при ФГД (Rev Méd Chile 2003; 131: 85-92).
(Ключові слова: Товсті кишки, функціональні; Інгібітори захоплення серотоніну; Вісцеральні аференти)

Отримано 24 липня 2002 р. Прийнято у виправленій версії 29 листопада 2002 р.
Секція гастроентерології, клінічна лікарня Чилійського університету.
Служба гастроентерології, клініка Лас-Кондес. Сантьяго де Чилі.

досягти

Гіперчутливість є специфічною для травного тракту, оскільки у деяких пацієнтів одночасно може спостерігатися соматична гіпоалгезія 7. Це пояснюється тим, що зміни в системі модуляції болю специфічні для вісцерального болю 8. Однак існує концепція гіпер пильності, коли переважно пацієнти з СРК та фіброміалгією можуть також мати соматичну гіпералгезію з більшою тенденцією негативно реагувати на різні несприятливі відчуття 9 .

Цей огляд має на меті: 1) проаналізувати взаємозв'язок між гіперчутливістю та найбільш частими EGF; 2) переглянути методи дослідження цих патологій; та 3) згадати нові фармакологічні підходи, які можуть допомогти полегшити ці пацієнти, маючи в майбутньому можливість запропонувати кращу якість життя для наших пацієнтів.

Біль у грудях стравохідного походження

Ретростернальний біль у грудях, який не обумовлений коронарною, плевролегеневою або запальною патологією стравоходу, є загальною клінічною проблемою, поширеність якої в США становить приблизно 13,6% 10. Більше половини пацієнтів, які відвідують відділення невідкладної допомоги при болях у грудях, пройдуть дослідження, щоб виключити ішемічну хворобу, яка є негативною 11. На жаль, цих пацієнтів відправляють додому без чіткого діагнозу походження болю. Ritcher et al 12, показали, що ці пацієнти також становлять значне економічне навантаження через постійне використання засобів охорони здоров'я в пошуках ефективної діагностики та лікування.

Приблизно у половини цих пацієнтів також спостерігаються симптоми гастроезофагеального рефлюксу, і лікування інгібіторами кислотної секреції у більшості з них полегшує. Однак є й інші пацієнти, у яких причина болю залишається без чіткого пояснення і класифікується як "функціональна" або "психосоматична".

Існує чимало доказів того, що деякі з цих пацієнтів із болем у грудях, включаючи тих, у кого спостерігається дифузний спазм стравоходу, стравохід горіхового ореха або неспецифічні порушення моторики стравоходу, мають поріг болю, що стимулює стравохід, нижчий, ніж у звичайних людей. Рао та співавт. 13 використовували розтягнення балонів стравоходу і продемонстрували, що пацієнти з незрозумілим болем у грудях відчувають біль із меншими обсягами балонів, ніж у контрольній групі (гіпералгезія), і це не залежало від змін скорочень стравоходу. Згодом ця група 14 продемонструвала, що комбінуючи балонне розтягнення стравоходу та реєструючи потенціал, викликаний мозком, гіпералгезія стравоходу у цих пацієнтів являє собою зміну мозку в обробці сенсорної інформації, а не відхилення в роботі стінових рецепторів стравоходу. З терапевтичної точки зору, Пракаш та співавт. 15 припустили, що використання трициклічних антидепресантів із низькими дозами через їх дію на вісцеральну аналгезію може бути ефективним у лікуванні цих пацієнтів. Розробка нових препаратів може відкрити інші терапевтичні перспективи в майбутньому.

Функціональна диспепсія

Диспепсія визначається як біль у животі або дискомфорт, що знаходиться переважно в епігастрії, і це може бути пов’язано з такими симптомами, як здуття живота, рання ситість і нудота. Найбільш розповсюдженим типом диспепсії є функціональна або псевдодюсерцева диспепсія 16, при якій симптоми вказують на виразкову хворобу, але у якої кратер виразки не продемонстрований. Етіологія цього синдрому залишається невідомою і його зв'язок з гастритом, зараженням хелікобактер пілорі, постійні порушення випорожнення шлунка або дуоденогастральний рефлюкс. Міжнародний комітет клінічних експертів розробив низку критеріїв, які дають змогу визначити їх визначення (критерії Риму II) і які можуть застосовуватися в клінічній практиці.

Гіперчутливість шлунка, що визначається як зниження больового порогу при розтягуванні шлунка з нормальним об'ємом, була продемонстрована у деяких пацієнтів з функціональною диспепсією 17. У цьому сенсі Коффін та співавт. 18 та Шварц та співавтори 19 постулювали, що відбувається зміна в обробці аферентних імпульсів у спинному мозку або в головному мозку (центральний механізм) та відхилення в роботі механорецепторів (периферичні механізми). Останні автори відзначали, що соматична чутливість, виміряна черезшкірною електростимуляцією, є нормальною для більшості з них 19 .

Вісцеральні анальгетики, такі як антагоністи рецепторів серотоніну, аналоги соматостатину (октреотид) та опіоїдні агоністи каппа (федотозин) та рецепторів CCK, були перевірені в експериментальних дослідженнях у пацієнтів з функціональною диспепсією, і спостерігалося поліпшення. Клінічна, відмінна переносимість та мінімальний побічний ефект ефекти 1 .

Синдром подразненого кишечника

Синдром роздратованого кишечника (СРК) є найпоширенішим діагнозом серед ЕФРГ і становить 25-50% випадків, направлених до гастроентерологів. Це також часта причина первинних консультацій і є другою причиною прогулів після застуди 20 .

Різні дослідження показали, що селективна гіперсенсибілізація аферентних вісцеральних нервів кишечника була б біологічним маркером, хоча і не специфічним, для СРК 1,21. Ця підвищена чутливість може бути результатом селективних змін у вісцеральних аферентних волокнах, оскільки пацієнти з СРК, подібно до того, що спостерігається у пацієнтів із стравохідним болем, мають нормальний або високий поріг соматичного болю. Багаторазова стимуляція сигмоподібної кулі може індукувати вісцеральну гіпералгезію у пацієнтів з СРК, але не в контрольній групі. Ця реакція спостерігається навіть у пацієнтів, які спочатку не виявляли аферентної гіперчутливості. Ці спостереження припускають, що сигмоподібні скорочення, які природно пов'язані зі стресовими ситуаціями та реакцією на їжу, можуть викликати спочатку оборотну перехідну вісцеральну гіпералгезію, яка в один момент може стати хронічною у пацієнтів, у яких розвивається СРК.

Деякі пацієнти з СРК (до 30% з них) повідомляють про появу своїх абдомінальних симптомів після епізоду гострого гастроентериту 23. У цих пацієнтів, як видається, запалення слизової викликає нейропластичні зміни у вісцеральних аферентних шляхах, які увічнюють зміну вісцерального сприйняття. Цікаво, що багато з цих пацієнтів повідомляють, що мали більший ступінь тривоги, депресії та соматизації на момент зараження, порівняно з тими пацієнтами, які повертаються до нормальної функції кишечника після неї, що підтримує участь на центральних рівнях ЦНС у патогенез гіпералгезії 23 .

Ці спостереження свідчать про те, що нові дослідження з лікування СРК повинні бути зосереджені на контрольних шляхах периферичного запалення, модуляції центрального болю та втручанні щодо обтяжуючих психологічних факторів.

Печія без гастроезофагеального рефлюксу

Патологічний гастроезофагеальний рефлюкс-езофагіт (ГЕР) - це органічний стан з добре відомими патофізіологічними механізмами, що призводить до макроскопічних або гістологічних змін слизової оболонки стравоходу 30. Однак Trimble та співавт. 31 вказували, що, незважаючи на ретельну оцінку, у деяких пацієнтів із типовими симптомами ГЕР відсутні гістологічні зміни езофагіту або докази патологічної ГЕР, зафіксовані за допомогою внутрішньопищеводного моніторингу рН. Причина печії у цих пацієнтів невизначена, але вона може бути пов’язана з наявністю вісцеральної гіперчутливості. Родрігес-Стенлі та ін. 32, у дослідженні, проведеному у пацієнтів із хронічною печією, оціненому за допомогою ендоскопії, манометрії стравоходу, 24-годинного вимірювання рН, внутрішньоезофагеального розтягування балона та тесту Бернштейна з перфузією кислоти в стравохід, відзначають наявність підгрупи пацієнтів, які не мають збільшення епізодів рефлюксу і мають нижчий больовий поріг. Ці спостереження свідчать про те, що замість використання або збільшення дози інгібіторів секреції кислоти, які не полегшують цих пацієнтів, слід розглянути інші терапевтичні варіанти, що знижують у них вісцеральну (стравохідну) чутливість.

Діагностичний тест
для оцінки вісцеральних відчуттів

Підводячи підсумок, часті клінічні стани, такі як стравохідний біль у грудях, псевдоульцеративна диспепсія та СРК, серед іншого, пов'язані із зміною мозку та шлунково-кишкового тракту, що визначає аномальну реакцію сприйняття: вісцеральна гіпералгезія. Існує чіткий прогрес у нашому розумінні механізмів гіпералгезії. Існують також методи, які дозволяють вивчити гіпералгезію у цих пацієнтів. Проведення терапевтичних випробувань може надати фармакологічну підтримку в лікуванні цих пацієнтів.

Список літератури

1. Bueno L, Fioramonti J, Delvaux M, Frexinos J. Медіатори та фармакологія вісцеральної чутливості: від базових до клінічних досліджень. Гастроентерологія 1997; 112: 1714-43. [Посилання]

2. Майер Е, Гебхарт Г. Основні та клінічні аспекти вісцеральної гіпералгезії. Гастроентерологія 1994; 107: 271-93. [Посилання]

3. Майер Е. Модель захворювання, що виникає при функціональних шлунково-кишкових розладах. Am J Med 1999; 107: 12-9 с. [Посилання]

4. Гоял Р, Хірано І. Кишкова нервова система. N Engl J Med дев'ятнадцять дев'яносто шість; 334: 1106-15. [Посилання]

5. Thumshirn M, Fried M, Camilleri M. Вісцеральне сприйняття в гастроентерології. 1-й Міжнародний симпозіум. Кишечник 2002; 51 (доповнення): i1-i96. [Посилання]

6. Munakata J, Mayer E, Chang, Schmulson M, Liu M, Tougas G et al. Вегетативні та нейроендокринні реакції на ректосигмоїдну стимуляцію. Гастроентерологія 1998; 114: A808. [Посилання]

7. Chang L, Mayer EA, Johnson T, Fitzgerald L, Naliboff B. Відмінності в соматичному сприйнятті у пацієнтів жіночої статі з синдромом подразненого кишечника з фіброміалгією та без неї. Біль 2000; 84: 297-307. [Посилання]

8. Чанг Л, Лембо Т, Налібофф Б, Мунаката Дж, Майер Е.А. Відмінності у сприйнятливій реакції на термічний та механічний біль у пацієнток із синдромом подразненого кишечника. Гастроентерологія 1999; 116: А969. [Посилання]

9. Naliboff B, Munakata J, Fullerton S, Gracely R, Kodner A, Harraf F et al. Докази двох відмінних перцептивних змін при синдромі подразненого кишечника. Кишечник 1997; 41: 505-12. [Посилання]

10. Drossman D, Li Z, Andruzzi E, Temple R, Talley N, Thompson W et al. Опитування домогосподарств США щодо функціональних шлунково-кишкових розладів; поширеність, соціодемографія та вплив на здоров'я. Dig Dis Sci 1993; 303: 1569-80. [Посилання]

11. Папа Ж, Ауфдерхайде Т, Рутазер Р, Вулард Р, Фельдман Дж, Бешанський Дж та ін. Пропущені діагнози гострої ішемії серця у відділенні невідкладної допомоги. N Engl J Med 2000; 342: 1163-70. [Посилання]

12. Ріхтер Дж., Бредлі Л., Кастелл Д. Біль у грудній клітці стравоходу: сучасні суперечності в патогенезі, діагностиці та терапії. Ann Intern Med 1989; 110: 66-78. [Посилання]

13. Rao S, Gregersen H, Hayek B, Summers R, Christensen J. Незрозумілий біль у грудях: гіперчутливий, гіперреактивний і погано скаржиться стравохід. Ann Intern Med дев'ятнадцять дев'яносто шість; 124: 950-8. [Посилання]

14. Rao S, Hayek B, Summers R. Функціональний біль у грудях стравохідного походження: гіпералгезія або рухова дисфункція. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2584-9. [Посилання]

15. Пракаш Ch, Clouse R. Довготривалий результат трициклічного лікування антидепресантами функціонального болю в грудях. Dis Dis Sci 1999; 44: 2373-9. [Посилання]

16. Talley N, Stanghellini, Heading R, Kock K, Malagelada J, Tytgart G. Функціональні гастродуоденальні розлади. Кишечник 1999; 45 (Додаток): II37-42. [Посилання]

17. Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens J. Симптоми, пов'язані з гіперчутливістю до розтягування шлунка при функціональній диспепсії. Гастроентерологія 2001; 121: 525-35. [Посилання]

18. Coffin B, Aspiroz F, Guarner F, Malagelada J. Селективна гіперчутливість шлунка та рефлекторна гіпореактивність при функціональній диспепсії. Гастроентерологія 1994; 107: 1345-51. [Посилання]

19. Schwartz M, Samsom M, Smouth A. Хемоспецифічні зміни в дуоденальному сприйнятті та руховій відповіді при функціональній диспепсії. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2596-602. [Посилання]

20. Горвіц Б, Фішер Р. Синдром подразненого кишечника. N Engl J Med 2001 344: 1846-50. [Посилання]

21. Chun A, Desautels S, Slivka A, Mitrani C, Starz T, DiLorenzo C et al. Вісцеральна алгезія при синдромі подразненого кишечника, фіброміалгії та сфінктері дисфункції Одді, тип III. Dig Dis Sci 1999; 44: 631-6. [Посилання]

22. Munakata J, Naliboff B, Harraf F, Hodnek A, Lembo T, Chang L et al. Повторна сигмоподібна стимуляція індукує гіпералгезію прямої кишки у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника. Гастроентерологія 1997; 112: 55-63. [Посилання]

23. Гві К.А. Роль психологічних та біологічних факторів у постінфекційній дисфункції кишечника. Кишечник 1999; 44: 400-6. [Посилання]

24. Silverman D, Munakata J, Ennes H, Mandelkern M, HOH C, Mayer E. Регіональна мозкова діяльність при нормальному та патологічному сприйнятті вісцерального болю. Гастроентерологія 1997; 112: 64-72. [Посилання]

25. Whitehead W, Palsson O. Чи є ректальна больова чутливість біологічним маркером синдрому подразненого кишечника?: Психологічний вплив на сприйняття болю. Гастроентерологія 1998; 115: 1262-71. [Посилання]

26. Zighelboim J, Talley N, Phillips S, Harmsen W, Zinsmeister A. Вісцеральне сприйняття при синдромі подразненого кишечника: ректальна та шлункова реакції на розтягнення та антагонізм серотоніну 3 типу. Dig Dis Sci дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 40: 819-27. [Посилання]

27. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Синдром подразненого кишечника: технічний огляд для розробки практичних рекомендацій. Гастроентерологія 1997; 112: 2121-37. [Посилання]

28. Lee OY, Schmulson M, Mayer EA, Munakata J, Naliboff B. Гендерні відмінності симптоми синдрому подразненого кишечника. Гастроентерологія 1999; 116: A1026 (4457). [Посилання]

29. Mayer EA, Naliboff B, Lee OY, Munakata J, Chang L. Статеві відмінності у функціональних шлунково-кишкових розладах. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 65-9. [Посилання]

30. Barham C, Gotley D, Anderson D. Прискорення причин епізодів кислотного рефлюксу у хворих з швидкою шлунково-стравохідною рефлюксною хворобою. Кишечник дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 36: 505-10. [Посилання]

31. Trimble K, Douglas S, Pryde A, Heading R. Клінічна характеристика та природний анамнез симптоматичного, але відсутність надлишкового гастроезофагеального рефлюксу. Dig Dis Sci дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 40: 1098-104. [Посилання]

32. Родрігес-Стенлі С, Робінсон М, Ернест Д.Л., Грінвуд-Ван Нірвелд Б, Майнер П. Гіперчутливість стравоходу може бути основною причиною печії. Am J Gastroenterol 1999; 94: 628-31. [Посилання]

33. Бредетта М, Дельво М, Стамон Г, Фіорамонті Дж, Буено Л, Фрексінос Дж та ін. Оцінка сенсорних порогів товстої кишки у хворих на СРК з використанням баростату. Dig Dis Sci 1994; 39: 449-57. [Посилання]

34. Бойвін М, Плурд V, Бойвін М, Ріберді М, Люп'єн Ф, Лаганьє М і співавт. Тест на розтягнення прямої кишки у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника: Чутливість, специфічність та прогнозні значення сенсорних порогів болю. Гастроентерологія 2002; 122: 1771-7. [Посилання]

35. Камільєрі М, Кулі Б. Вісцеральна гіперчутливість: факти, припущення та виклики. Кишечник 2001; 48: 125-31. [Посилання]

36. Азіз Q, Томпсон Д.Г. Вісь мозок-кишка у стані здоров’я та хвороб. Гастроентерологія 1998; 114: 559-78. [Посилання]

37. Гершон доктор медицини. Ролі, які відіграє 5-гідрокситриптамін у фізіології кишечника. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 Додаток 2: 15-30. [Посилання]

38. Langaker KJ, Morris D, Pruitt R. Частковий агоніст 5-HT4 (HTF 919) покращує симптоми при синдромі подразненого кишечника, що переважає у запорах (C-IBS). Травлення 1998; 59 Додаток 3: 20. [Посилання]

39. Скотт Л, Перрі С. Тегасерод. Наркотики 1999; 58: 491-6. [Посилання]

40. Kuiken SD, Samsom M, Camilleri M, Mullan B, Burton D, Kost L et al. Розробка тесту для вимірювання шлункової акомодації у людини. Am J Physiol 1999; 277: G1217-21. [Посилання]

Листування до: Родріго Кера П. Секція гастроентерології, клінічна лікарня Чилійського університету. Сантос Дюмон № 999. Телефон: 6788350. Факс: 6788349. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]