Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, представленої на III конгресі клінічного харчування та метаболізму, Сантьяго, 18-20 квітня 2002 р.
Оргкомітет: д-р Еліана Рейес (голова), д-р Джульєта Классен, д-р Внктор Шарлн
Науковий редактор: Дра Еліана Рейєс.

ожирінням

Вступ

Метою цього модуля є інформування учасників про основні аспекти лікування важкого ожиріння, включаючи необхідні поняття для наступного:

  1. Знати і знати, як використовувати інструменти, доступні для оцінки та відбору кандидата для лікування.
  2. Знати, як визначити рівень терапевтичного втручання, необхідний у кожному конкретному випадку.
  3. Зрозумійте, що лікування ожиріння має бути мультидисциплінарним.

Лікування ожиріння складається з оціночного та терапевтичного етапів. Першим завданням оцінки є визначення ступеня ожиріння пацієнта, а другим - визначення рівня ризику. З іншого боку, терапевтичну стадію слід запрограмувати, пам’ятаючи, що загальними цілями є, по-перше, досягнення зменшення ваги пацієнта та підтримка цього зменшення в довгостроковій перспективі, що, безсумнівно, вимагає тривалих зусиль, а, по-друге, контролювати супутні патології та фактори ризику, які має цей пацієнт.

Виправлення та оцінка ожиріння

Правильна оцінка ожиріння починається з аналізу причинних факторів, розвитку ваги з плином часу, ступеня мотивації пацієнта та культурних, психологічних, соціальних, професійних та метаболічних міркувань, які сприяли виробленню, збільшенню або увічненню проблеми .

Найважливішими інструментами для оцінки є оцінка індексу маси тіла (ІМТ), вимірювання окружності талії та визначення рівня ризику пацієнта.

Загалом, ІМТ та окружність талії дають змогу визначити відносну категорію ризику пацієнта та необхідність втручання, але вони недостатні для визначення типу необхідного втручання; виявлення та оцінка факторів ризику або супутніх захворювань дозволяють класифікувати пацієнта до категорії ризику. За допомогою цих двох елементів можна визначити рівень втручання.

Деякі міркування щодо ІМТ
ІМТ дає можливість класифікувати надмірну вагу та ступінь ожиріння, оскільки було широко продемонстровано, що цей показник корелює з ризиком захворюваності; У літературі чітко видно, що оскільки ІМТ підвищує ризик гіпертонії, дисліпідемії та серцево-судинних захворювань.

З іншого боку, ІМТ є простим інструментом для вираження загального жиру в клінічній практиці.

Найголовніше, що ІМТ дозволяє класифікувати пацієнта на категорію відносного ризику захворюваності, не забуваючи, що цей показник може бути завищений у пацієнтів з великою м’язовою масою або занижений у пацієнтів, які втратили частину її, як зустрічається у старих пацієнтів.

Обхват талії
Ожиріння можна визначити як захворювання, що характеризується надмірною вагою за рахунок жирової маси; однак розподіл цього жиру настільки ж важливий, як і його надлишок. Було показано, що жир у животі є предиктором ризику захворюваності, незалежно від ІМТ, і параметр "окружність талії" дуже корисний для визначення, чи розподіл переважно в животі.

Підвищений обхват талії додає ще один ступінь ризику для пацієнта над ризиком, оціненим на основі його ІМТ. Цей параметр особливо корисний у осіб з ІМТ із нормальною або надмірною вагою, оскільки, хоча вони і не страждають ожирінням, якщо вони мають розподіл жиру в черевній порожнині, їх вважатимуть вищим ризиком, а рівень втручання буде іншим.

У класифікації, яка співвідносить ІМТ із обхватом талії, чітко виражені як ІМТ, що дозволяє класифікувати пацієнта, так і ризик відповідно до ІМТ та окружності.

У пацієнтів з ІМТ від 25 до 34,9 окружність талії більше 102 см у чоловіків та 88 см у жінок пов’язана з вищим ризиком серцево-судинних захворювань, діабету та гіпертонії; однак у осіб з ІМТ 35 і більше цей параметр не вносить суттєвих відмінностей у відносний ризик.

Фактори ризику
Іншим важливим елементом в рамках оцінки для визначення рівня втручання є визначення рівня ризику для пацієнта. Для цього необхідно виявити наявність супутніх захворювань або пов'язаних з ними факторів ризику, серед яких встановлені ішемічна хвороба серця, інші атеросклеротичні патології, каротидний атероматоз, артеріальна недостатність нижніх кінцівок та наявність внутрішньочеревних аневризм, а також діабет 2 типу та апное сну.

Факторами високого ризику є також куріння, гіпертонія, холестерин ЛПНЩ більше або дорівнює 160 мг/дл, ЛПВЩ менше 35 мг/дл, змінені тригліцериди та змінений рівень глюкози в крові натще в діапазоні від 111 до 125 мг/дл, сімейна історія ранньої ішемічної хвороби серця та вік більше 45 років у чоловіків та 55 років і старше у жінок.

Наявність трьох або більше з цих факторів ризику або супутніх захворювань класифікує пацієнта як групи високого ризику і вимагає іншого рівня втручання.

Хто повинен лікувати цих пацієнтів?

Після того, як пацієнт пройшов оцінку та рішення про лікування, завжди виникає питання про те, хто повинен лікувати його та де він повинен лікувати його.

Якщо пацієнт має ІМТ від 25 до 29,9 і не має факторів ризику або супутніх патологій, йому, ймовірно, не потрібно входити в програму схуднення; Основне в цій справі - це робота над зміною способу життя та харчової поведінки. Цей тип пацієнтів зазвичай малорухливий, і зміна цієї звички є головним інструментом запобігання набору ваги.

З іншого боку, пацієнтам з ІМТ, що дорівнює або перевищує 30, важливо розпочати терапію редукцією, таку саму, як і у пацієнтів з ІМТ від 25 до 29,9, але з обхватом талії високого ризику (102 см або більше у чоловіків та 88 см у жінок) або які мають два або більше фактори ризику.

У цьому випадку лікування повинно бути в руках принаймні лікаря та дієтолога, і хоча це можна зробити на консультації, в центрі первинної медичної допомоги або в лікарні, довгострокові результати свідчать про те, що ідеальним є лікувати цього пацієнта через мультидисциплінарну групу, яка доглядає за ним у спеціалізованому відділенні або центрі.

Що стосується терапії, доступної для пацієнта з ожирінням, сьогодні застосовуються ті самі терапевтичні засоби, що і 40 і 50 років тому; Великих змін у цьому плані не відбулося. Різниця полягає в тому, що кандидата вибирають краще, спостерігається більш активна поведінка, і групи, ймовірно, навчились працювати з кращим рівнем інтеграції та доповнення при прийнятті рішень щодо пацієнта.

Терапевтичні цілі

Найголовніше, пропонуючи терапію, - чітко усвідомлювати цілі. У цьому випадку основною метою є не тільки зниження ваги, але підтримка довгострокових досягнень. Якщо зусилля зосереджені лише на втраті ваги пацієнта, лікування, швидше за все, не вдасться.

Друга мета - досягти контролю над супутніми патологіями та факторами ризику, також у довгостроковій перспективі.

Що стосується втрати ваги, то слід запропонувати початкову втрату ваги не більше 10% протягом приблизно шести місяців. Іншими словами, схуднення відбувається повільно, довго і, можливо, дуже жертвує. Рекомендована швидкість для схуднення - від півкіло до одного кілограма на тиждень.

Після досягнення цілі зниження ваги на 10% пріоритет змінюється, і зусилля зосереджуються на забезпеченні збереження втрат протягом певного періоду часу, в ідеалі - не менше шести місяців. Залежно від мотивації пацієнта, його прихильності та ступеня контролю асоційованих патологій та факторів ризику, разом з ним буде вирішено, чи зручно продовжувати схуднення.

Лікувальні засоби

Дієта
Серед терапевтичних засобів, доступних для лікування ожиріння, на першому місці стоїть дієта.

Важливо зазначити, що "дієта" не є синонімом поганої їжі, а швидше означає їжу в достатній кількості та якості відповідно до запропонованої цілі харчування та не нехтуючи такими аспектами, як соціально-економічний статус пацієнта, про який лікарі та дієтологи часто забувають. Ви не можете вказувати лосось або філе тим, хто не має ресурсів, а також не потрібно рекомендувати лише салат тим, хто має ресурси, щоб придбати лосось або філе.

По-друге, необхідно враховувати соціальні, культурні та релігійні аспекти; не однаково рекомендувати дієту кошерний релігійний єврей, ніж мусульманин у Рамадані; І те саме відбувається з роботою: працівник, який провів вісім годин в офісі, - це не те саме, що керівник із великим соціальним контактом, який постійно подорожує, який повинен відвідувати коктейлі тощо.

Підводячи підсумок, найголовніше в дієті - це те, що вона повинна бути особистою, динамічною та дуже гнучкою.

Фізична активність
Фізична активність - ще один важливий терапевтичний засіб не тільки для схуднення, але особливо для підтримки ваги. Спочатку слід рекомендувати помірну активність, від 30 до 45 хвилин три-п’ять разів на тиждень або, в ідеалі, щодня, щоб включити це як постійну звичку. Для досягнення цього важливі як мотивація та прихильність пацієнта, так і мистецтво команди, яка керує терапією.

Вправа має відповідати певним вимогам: воно повинно бути ефективним для переслідуваної мети і повинно досягати збільшення енерговитрат, достатнього для того, щоб зробити калорійність дельта більш негативною, покращити ефект дієтичного призначення і збільшити шанси досягти мети знизити наполовину кілограм до кілограма на тиждень.

Психологічна підтримка
Психологічна підтримка та поведінкова терапія необхідні на фазі схуднення та дуже важливі на етапі підтримання.

Завдання поведінкової підтримки у пацієнтів із ожирінням - підтримувати їх мотивацію та прихильність до лікування, а також покращувати їх взаємозв'язок із образом їх тіла, який у більшості з них дуже погіршується. Їхня самооцінка, як правило, дуже порушена, і вони, як правило, винагороджують або атакують один одного за допомогою їжі, тому дуже важливо допомогти їм звернутися до напрямків задоволення як альтернативи їжі.

Таким чином, поведінкова терапія є основним інструментом для досягнення модифікації харчової поведінки та способу життя пацієнта.

Наркотики
Фармакотерапія показана пацієнтам з ІМТ більше 30 або пацієнтам з ІМТ 27 і більше, які також мають фактори ризику або супутні захворювання.

Найважливіша концепція фармакологічної терапії полягає в тому, що її слід планувати в довгостроковій перспективі, і, по-друге, що вона ніколи не повинна використовуватися як єдиний інструмент, але в рамках всебічного протистояння проблеми.

Довготривала медикаментозна терапія має дві цілі; перший - допомогти досягти втрати ваги, але настільки ж важливим, як це, або більше, - допомогти зберегти довгострокові досягнення.

Хірургія
Хірургія - ще один терапевтичний засіб у боротьбі з ожирінням, але дуже важливо пам’ятати, що тут мова не йде про хірургічну патологію.

Добре показана хірургічна операція - це процедура з низьким рівнем захворюваності та смертності, що дає хороші довгострокові результати в сенсі досягнення стійкої втрати ваги протягом п'яти років. Його слід застосовувати у відібраних, добре інформованих та мотивованих пацієнтів, у яких інші альтернативи зазнали невдачі. Кандидати - це пацієнти з ІМТ більше 40 або більше 35, але пов’язані із супутніми захворюваннями та високим ризиком.

Нарешті, необхідно знати, що хірургічне рішення приймає не лікар, а хірург, а команда, яка піднімає його після мультидисциплінарної оцінки у пацієнта, який бажає контролюватися в довгостроковій перспективі.

Висновки
  • Найважливіша зміна сучасного лікування ожиріння випливає з концепції, що його слід розглядати як хронічне захворювання з багатофакторною етіологією, і що воно як таке вимагає довготривалої терапевтичної ініціативи та мультидисциплінарного підходу.
  • Рівень втручання залежить від ступеня ожиріння та рівня ризику пацієнта; Однак дуже важливо, щоб кожному пацієнту пропонувались реальні терапевтичні цілі та застосовувалась терапія пропорційно поставленій проблемі. Для цього необхідно глибоко знати різні терапевтичні засоби та їх міркування.

Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, представленої на III конгресі клінічного харчування та метаболізму, Сантьяго, 18-20 квітня 2002 р.
Оргкомітет: д-р Еліана Рейес (голова), д-р Джульєта Классен, д-р Внктор Шарлн
Науковий редактор: Дра Еліана Рейєс.

Експонент: Карлос Грекін [1]

Приналежність:
[1] Військовий госпіталь, Сантьяго, Чилі

Цитування: Грекін С. Клінічний підхід до важкого та патологічного ожиріння. Medwave 2002 серпня; 2 (7): e1208 doi: 10.5867/medwave.2002.07.1208

Дата публікації: 01.08.2002

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.