Автор: Дра. Лідія Родрігес К.: Мешканець сімейної медицини UC

початкове

Редактор: Дра. Памела Рохас Г.: Професор кафедри сімейної медицини UC

  • Школа медицини, сімейної медицини
  • Початковий напад затримки статевого дозрівання

Затримка пубертатного періоду - рідкісний стан, однак первинне протистояння відбувається у Первинній медичній допомозі. У цій статті розглядається початкове зіткнення з цим станом та керівництво лікарем у його підході.

ВСТУП.

Затримка пубертатного періоду визначається як відсутність початку статевого дозрівання у віці більше 2 SD середнього значення референтної сукупності. 1,2 Це відповідає:

  • Відсутність збільшення яєчок у чоловіків у віці 14 років. (> 4 мл в обсязі або> 2,5 см в діаметрі). 1.2
  • Відсутність розвитку грудей у ​​дівчаток у віці 13 років 1,2 .

Його поширеність у всьому світі оцінюється у 2-3%, частіше серед чоловіків. У Чилі немає досліджень 3,4 .

Щодо його наслідків, систематичний огляд без метааналізу спостережних досліджень (Zhu and Chan, 2017) показав зв'язок затримки статевого дозрівання з деякими несприятливими наслідками у зрілому віці 5:

  • Нижня щільність кісткової маси у обох статей, з підвищеним ризиком переломів у жінок: З кожним роком відстроченого статевого дозрівання ймовірність переломів зростає на 39%, на 50% вищий ризик перелому колб, 80% хребців та 45% стегна 5 .
  • Серцево-судинний компроміс: перспективна когорта з Великобританії показала, що кожен рік відстроченої менархе має більшу асоціацію з несприятливими серцево-судинними наслідками (ішемічна, цереброваскулярна та гіпертонічна хвороби) 5 .
    • Менархе на 14 років RR 1,04 (1,02-1,08)
    • Менархе у 15 років RR 1,06 (1,04-1,08)
    • Менархе у 16 ​​років RR 1,10 (1,07-1,14)
    • Менархе у 17 років RR 1,23 (1,16-1,29).

Окрім цього, описано психосоціальний вплив із посиленням симптомів, що інтерналізуються, і нижчими показниками успішності, з невизначеними довгостроковими наслідками 2 .

ЕТІОЛОГІЯ.

Причини затримки пубертатного періоду класифікуються відповідно до рівня гонадотропіну у пацієнта в;

  • Конституційна затримка зростання та розвитку (RCCD).
  • Гіпогонадотропний гіпогонадизм (функціональний або постійний).
  • Гіпергонадотропний гіпогонадизм (первинна недостатність статевих залоз).

У таблиці 1 узагальнено загальні характеристики кожної з цих умов:

Таблиця 1: Причини затримки пубертатного періоду 6

Етіологія

Поширення

Характеристика

Конституційна затримка зростання та розвитку

Пацієнти без патологічного анамнезу, із сімейним анамнезом із затримкою статевого дозрівання (аутосомно-домінантне успадкування, з неповним проникненням або без нього), нормальний фізичний огляд.

Вони мають затримку кісткового віку, яка краще корелює з кінцевим зростом, ніж хронологічний вік.

Їхній канал росту до 3-4 років знаходиться нижче відсотка від цільової висоти, зростаючи паралельно цьому.

Основні причини пов’язані з неправильним харчуванням, надмірними фізичними навантаженнями та нервовою анорексією (загалом 14%), частіше у дівчаток, а потім дефіциту СР 12%, частіше у хлопчиків.

Пухлина ЦНС (35%); генетичні синдроми (30%); Синдром Каллмана (15%); ізольований дефіцит гонадотропіну (10%), кіста ратке (7%); гіпофізит (3%) 5 .

Понад 60% пов’язані з генетичними синдромами (найчастішими є Клайнфельтер та Тернер), а потім лікування злоякісних утворень (променева терапія та хіміотерапія) 5 .

Джерело: Власна розробка на основі статті Сендлмейера та Палмера.

ДІАГНОСТИЧНИЙ ПІДХІД.

При зустрічі з дитиною, яка консультується щодо затримки статевого дозрівання, причини для консультації будуть різноманітними: низький зріст, відсутність менструації, початок статевого дозрівання з наступним арештом (зупинене статеве дозрівання) тощо, тому повний анамнез та фізичний огляд повинні передувати будь-якому дослідження 1 .

У таблиці 2 наведено основні аспекти, що підлягають оцінці, та способи орієнтації в кожному конкретному випадку.

Таблиця 2: Клінічна оцінка дитини із затримкою статевого дозрівання 1, 2,3,4,7,8,9

Анамнез

Що шукати?

Зокрема

Як це керує нами?

Попередня патологічна історія

-Низький зріст із підвищеним співвідношенням Р/Т: підозра на ендокринопатію (гіпотиреоз, гіперпролактинемія, дефіцит гонадотропіну тощо).

-Низький зріст із зниженим співвідношенням P/T: підозра на системне захворювання (важка неконтрольована астма, ювенільний ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, вроджена хвороба серця тощо).

Темп зростання (6 місяців)

Звичайний: підозрюваний RCCD

Повільніші темпи зростання: підозра на системне захворювання та ендокринопатії.

Тип, частота та інтенсивність фізичних навантажень

Підозрювати функціональний гіпогонадотропний гіпогонадизм

Змінений при стресі, розладі харчування: Функціональний гіпогонадотропний гіпогонадизм.

Низькокалорійні дієти: функціональний гіпогонадотропний гіпогонадизм.

Нейролептики (фенотіазини, галоперидол) антипсихотичні засоби, антидепресанти (трициклічні, МАО), антигіпертензивні засоби, протиблювотні засоби (метоклопрамід, домперидон), естрогени, опіати.

Головний біль, диплопія, гіпосмія.

Пухлина ЦНС, синдром Каллмана.

Лікування злоякісних утворень (хіміотерапія, променева терапія статевих залоз)

Нормальний розмір у RCCD

Історія затримки пубертатного періоду у батьків (запитайте про вік менструації матері та стрибок зростання батька)

Підозрюваний синдром Каллмана

Фізичний іспит

Поточний харчовий статус (вага, зріст, ІМТ/вік)

- Гіпотрофія при порушеннях харчування чи системних захворюваннях: підозра на функціональний гіпогонадотропний гіпогонадизм.

- Центральне ожиріння, пов’язане з іншими ознаками (кругле та плеторічне обличчя, скупчення жиру у верхній частині спини, гіперпігментація складок, фіолетові розтяжки, вугрі та гірсутизм): синдром підозрюваного Кушинга.

- Низький зріст: синдром підозрюваного Тернера.

- Високий зріст: підозрілий синдром Клайнфельтера.

Пропорційність сегменту (SS/SI)

Знижується при конституційній відсталості та синдромі Клайнфельтера.

Посилення синдрому Клайнфельтера.

Оцінка статевого розвитку

Оцінка стадії Таннера

Якщо виявлено телархе або сім’яники ≥2,5 см, можна очікувати раннього розвитку пубертату.

Наявність сугестивних ознак адренархе.

Орієнтується на дефіцит GnRH.

Обстеження щитовидної залози

Зоб припускає гіпотиреоз.

Вроджені аномалії: середня лінія, крипторхіда, щілина губи та піднебіння, сколіоз

Вроджений дефіцит ГнРГ

Синдром Тернера (птоз повік, мікрогнатія, огивальне піднебіння, низько поставлені вуха і волосся, широка і коротка шия, щит грудей з окремими молочними ареолами).

ДОДАТКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Немає доказів, що підтверджують запит на проведення загальних лабораторних досліджень у лікуванні пацієнтів із затримкою статевого дозрівання.

Для початкового підходу корисно 1,2,3,4:

  • Вік кісткової тканини Rx: може бути запитаний у первинній медичній допомозі Він надає інформацію про взаємозв'язок між хронологічним віком та дозріванням скелета, потенціалом росту та прогнозуванням остаточної висоти. Класично відстає від RCCD.
  • ФСГ та ЛГ, загальний тестостерон та естрадіол: Дослідження вторинного рівня. Це дозволяє класифікувати затримку статевого дозрівання на гіпогонадотрофний, гіпергонадотрофний гіпогонадизм та підозру на CRCD 1,2,3,4 .
  • Інші: тест на стимуляцію ЛГРГ, візуалізація, каріотип. Дослідження середнього рівня, згідно з класифікацією затримки пубертатного періоду. 1,2,3,4 .

АНОТАЦІЯ

Основними причинами затримки пубертату є доброякісні, однак важлива висока підозра на вторинні причини, що забезпечує періодичне спостереження кожні 3-6 місяців з акцентом на антропометрію, розвиток пубертату та психосоціальний вплив.