2. - Депресивні розлади (монополярні):

записи

a.- Великий депресивний розлад: Існує один або кілька основних депресивних епізодів, в яких, протягом періоду принаймні 2 тижні, настрій відповідає описаним діагностичним критеріям.

b.- Дистимічний розлад: Протягом принаймні 2 років настрій пригнічується більшу частину дня, і, хоча є депресивні симптоми, вони не відповідають необхідним критеріям для діагностики основного депресивного епізоду.

в. - неуточнений депресивний розлад.

а. - Розлад настрою, вторинний внаслідок медичного захворювання.

б. - Розлад настрою, вторинний після зловживання наркотиками.

в. - неуточнене розлад настрою.

Біполярний розлад I вражає приблизно 0,8% дорослого населення з діапазоном, який коливається від 0,4% до 1,6% згідно з різними епідеміологічними дослідженнями і вражає чоловіків і жінок у однаковій пропорції, тоді як біполярний розлад II має поширеність приблизно 0,5% протягом усього життя частіша у жінок.

Вік появи перших симптомів коливається між 15 і 19 роками, однак, через наявність змішаних або строкатих симптомів, сам діагноз, як правило, ставлять трохи пізніше. Повідомлялося про рідкісні випадки віком до 12 років, і випадки діагнозу старше 60 років можуть бути пов’язані із загальними медичними факторами, включаючи цереброваскулярні захворювання.

Дані, отримані в результаті досліджень близнюків, настійно свідчать про те, що біполярний розлад є спадковим захворюванням, проте спосіб успадкування та вплив факторів навколишнього середовища залишаються невизначеними (10).

ТЕРАПЕВТИЧНІ АЛЬТЕРНАТИВИ

До сьогодні біполярний розлад не має лікування, яке повністю і назавжди усуває хворобу. Тоді терапевтичні зусилля мають на меті досягти значного зменшення частоти, інтенсивності, тяжкості та можливих постійних наслідків розладу у цих пацієнтів, покращивши якість їх життя.

Через свої клінічні характеристики, хронічне захворювання, яке періодично загострюється, загальний підхід до лікування повинен враховувати гострі та поздовжні аспекти розладу.

Серед різних варіантів лікування має включати (12):

до. Загальна характеристика

Створити та підтримувати терапевтичний альянс, стежити за станом пацієнта, забезпечувати освіту щодо розладу, покращувати прихильність до терапії, сприяти стабільним моделям активності, ранньому виявленню нових епізодів, зменшенню наслідків та захворюваності на захворювання.

b. Біологічне лікування

Сюди включені фармакологічні засоби та електросудомна терапія, які зберігають останнє для тих випадків, коли фармакологічна відповідь відсутня, або коли вона протипоказана, або у важких випадках, коли не можна очікувати, що ліки почнуть бути ефективними.

Фармакологічне лікування є життєво важливим елементом у лікуванні цих пацієнтів або для лікування маніакальних або депресивних симптомів, або для запобігання нових епізодів. Загалом ліки можна класифікувати на такі категорії: Стабілізатори настрою: ліки з антиманітарною та антидепресивною дією. Протиманіакальні препарати. Антидепресанти. Препарати для побічного або симптоматичного застосування: антипаркінсоніани, бета-адреноблокатори тощо. Атипові препарати.

У цьому огляді ми звернемося до групи стабілізаторів настрою, де є досить послідовні докази щодо корисності літію як препарату першої лінії та карбамазепіну та вальпроєвої кислоти як другої або ефективної альтернативи в деяких особливих випадках.

ВАЛПРОЙНА КИСЛОТА

Гостра манія

Є численні відкриті дослідження, а деякі з них порівнюють дію вальпроєвої кислоти з літієм та плацебо (12). Загалом, усі показали середній коефіцієнт корисної дії 56% з точки зору помірного та явного зменшення маніакальних симптомів. У цих дослідженнях відновлення відбувається між 3 і 14 днями після досягнення плазмової концентрації, що дорівнює або перевищує 50 мкг/мл. (1, 3).

При пероральній навантажувальній дозі 20 мг/кг/добу вальпроєвої кислоти антиманічна відповідь може бути отримана протягом 5 днів (12), але є пацієнти, які не реагують на використання окремого стабілізатора настрою, у них це припускав, що антиманічний ефект вальпроєвої кислоти може бути посилений комбінацією літію, карбамазепіну або нейролептиків, включаючи клозапін.

Було описано, що епізоди гіпоманії, наявні в циклотимії, і, можливо, пацієнти з біполярним розладом II можуть реагувати на менші дози вальпроєвої кислоти (125-500 мг/добу або 20-45 мкг/мл) (3, 12).

Гостра біполярна депресія

Дослідження, опубліковані на сьогоднішній день (2, 17), не показують послідовних доказів щодо антидепресантної ролі вальпроєвої кислоти. Результати вказують на помірні показники відновлення, близькі до 30% випадків, коли лікування триває протягом тривалого періоду, таким чином можна припустити, що ефект препарату більше, ніж антидепресант, є саме як стабілізатор настрою.

Деякі автори припускають, що, можливо, роль вальпроєвої кислоти у депресії пов'язана з лікуванням антидепресантами у тих пацієнтів, у яких розвивається фармакологічна гіпоманія (12).

Профілактичне лікування

Довгострокових контрольованих досліджень не існує, але наявні дані свідчать про те, що підтримка лікування вальпроєвою кислотою може зменшити інтенсивність та частоту маніакальних епізодів та змішаних епізодів, але не депресивних епізодів, у пацієнтів зі змішаним розладом (Таблиця № 2 ), біполярний розлад II, швидкі велосипедисти (той, хто представив принаймні 4 епізоди розладу настрою за останні 12 місяців, що відповідають критеріям манії, великої депресії, гіпоманії або змішаного епізоду) та шизоафективний розлад. Стабілізуючий ефект настрою можна посилити, поєднуючи лікування з літієм, карбамазепіном, традиційними антипсихотиками або клозапіном, антидепресантами та гормонами щитовидної залози (13).

Прогнози відповідей

Відповідно до зазначеного тут, можна узагальнити ті клінічні характеристики, які пов’язані з більш сприятливою реакцією на застосування вальпроєвої кислоти, у таких: швидкі цикли, дисфорична або змішана манія, вік пізнього початку, історія короткого захворювання, манія, пов’язана з медичним або неврологічним захворюванням (16), підлітки з розумовою відсталістю та дисфоричною манією (11), манія, пов’язана з розладом особистості та імпульсивною поведінкою (20), підлітки з ефективними захворюваннями та зловживанням наркотиками.

Фармакокінетика та побічні ефекти

Підсилює ефект: Фенобарбіталу, Діазепаму, Етосуксиміду, Фенотіазинів.

Крім того, появі нападів сприяє асоціювання його з імідераміновими антидепресантами та посилює дію аспірину та інших антиагрегантів, збільшуючи ризик кровотечі (18).

Серед можливих побічних ефектів можна виділити (14):

1.- Загальні ефекти: сонливість, нудота та блювота, тремор, зміни когнітивних функцій та пам’яті, анорексія, кошмари, головний біль, головний біль та запаморочення.

2.- Дерматологічний: шкірний напад різними способами, облисіння, депігментація.

3. - Гематологічні: Зміна факторів згортання (18), лімфопенія, тромбоцитопенія.

4.- Травна система: панкреатит, гепатоксичність.

5. - Різні: червоний вовчак, гіперамонемія, гіперглікемія, гіперглікозурія.

До цього часу були розглянуті основні характеристики використання вальпроєвої кислоти при афективних захворюваннях, а також були згадані деякі інші, ще на стадії експерименту. Шляхом синтезу ми можемо описати наступні терапевтичні алгоритми для класичної манії, швидких циклів та змішаної манії.

ЛІТЕРАТУРА

1. - Боуден, Ч. Л. М. Д. та ін. Взаємозв'язок концентрації вальпроату в сироватці крові з реакцією на манію. Am J Psychiatry 153 (6): 765-770, 1996.

2. - Боуден, Ч. Л., М.Д.; McElroy S.L . Історія розвитку вальпроату для лікування біполярного розладу. Дж. Клін. Психіатрія 56 Доп. 3: 3-5, 1995.

3. - Calabresse J.R., Delucchi G.A. Спектр ефективності вальпроату у 55 пацієнтів з біполярним розладом із швидким циклом. Am J Psychiatry 147 (4): 431-434, квітень 1990 р.

4. - Calabresse J.R., Fatemi S.H., Kujawa M., Woyshiville M.J. Прогнози реакції на стабілізатори настрою. J Clin Psychopharmacol. 16 (2 Додаток 1): 24-31, квітень 1996 р.

5.- Девід П. Вальпроєва кислота. Преподобний Чил. Нейропсихіат. 34: 331-336, 1996.

6. - Діагностично-статистичний посібник з психічними розладами, четверте видання DSM-IV. Американська психіатрична преса, Вашингтон, с. 317-391, 1994.

7. - Хейс С.Г. Тривале використання вальпроату при первинних психічних розладах. Дж. Клін. Психіатрія 50 Suppl: 35-39, березень 1989 р.

8. - Kmetz G.F., McElroy S.L., Collins D.J. Відповідь клептоманії та змішаної манії на вальпроат. Am J Psychiatry 154 (4): 580-581, квітень 1997 р.

9. - Леві Р., Меттсон Р., Мелдрум Б. Протиепілептичні препарати. Четверте видання, Raven Press, Нью-Йорк, с. 581-639, 1995.

10. - Ojeda F.C., Cabrera C.J., Silva I., Leiva L.F. Біполярна депресія. Під ред. Соц. Неврології, психіатрії та нейрохірургії. Сантьяго, 1991 рік.

11.- Папатеодоров Г., Катчер С.П. Лікування дивальпроексом натрієм у пізніх підлітковому віці та гострій манії молодого віку. Психофармаколь. Бик 29 (2): 213.219, 1993.

12. - Практичні рекомендації щодо лікування пацієнтів з біполярним розладом. Am J Psychiatry 151: 12 грудня 1994 р., Suppl.

13. - Пріен Р.Ф., Геленберг А.Дж. Альтернативи літію для профілактичного лікування біполярного розладу. Am. J Psychiatry 146 (7): 840-848, липень 1989 р.

14. - Retamal C.P., Lolas S.F. Психофармакологічні показання в медичній практиці. За ред. Соц. Неврології, психіатрії та нейрохірургії. Сантьяго, 1991 рік.

15. - Шацберг А.Ф., Немеров Ч.Б. Підручник з психофармакології Американської психіатричної преси. Американська психіатрична преса, Вашингтон. стор. 360-366, 1995.

16. - Stoll A.L., Banov M., Kolbrener M.Неврологічні фактори прогнозують сприятливу реакцію вальпроату при біполярних та шизоафективних розладах. J Clin Psychopharmacol. 14 (5): 311-313, жовтень 1994 р.

17. - Суонн А.Ц. та ін. Депресія під час манії. Arch Gen Psychiatry 54: 37-42, січень 1997.

18. - Тоген М. та ін. Дискразії крові з карбамазепіном та вальпроатом: фармакоепідеміологічне дослідження 2228 пацієнтів із групи ризику. Am J Psychiatry 152 (3): 413-418, 1995.

19.- Ватсон С. Біологія шизофренії та афективних захворювань. Американська психіатрична преса, Вашингтон. стор. 239-257, 1996.

20. - Wilcox J. Divalproex натрій при лікуванні агресивної поведінки. Психіатрія Клін 6 (1): 17-20, 1994.