до МІР-педіатрії. Загальна лікарня La Mancha Centro. Алькасар із Сан-Хуана. Справжнє місто. Іспанія.
b Педіатрична служба. Загальна лікарня La Mancha Centro. Алькасар із Сан-Хуана. Справжнє місто. Іспанія.

Як цитувати цю статтю: Resa Serrano E, González Jimeno A, Torres Torres MC. Відбілювач під час COVID-19 та помилкової гематурії. Преподобний педіатр Атен Примарія. 2020; 22: 291-4.

Опубліковано в Інтернеті: 09-18-2020 - Кількість відвідувань: 2973

Гематурія - часта причина для консультацій. Адекватний анамнез та фізичний огляд дозволяють у більшості випадків здійснити початковий діагностичний підхід. Перше, що потрібно - розпізнати і підтвердити гематурію, виключивши інші обставини, які можуть помилково забарвити сечу. Аналіз загального вигляду сечі є ключовим для визначення гломерулярного або екстрагломерулярного походження гематурії. Ми представляємо випадок з дівчиною з помилковою гематурією, спричиненою зовнішнім агентом, що робить діагноз вичерпним клінічним анамнезом.

ВСТУП

Наявність крові в сечі у дитини є однією з найчастіших причин для консультації, оскільки переважна більшість захворювань, що вражають сечовидільну систему, у певний момент своєї еволюції матимуть гематурію. Однак його наявність не обов'язково означає патологічну ситуацію, існують різні обставини, які можуть бути пов'язані з гематурією, вважаючись фізіологічною 2 .

Клінічний випадок

Ми представляємо клінічний випадок трирічної дівчинки без відповідної сімейної та особистої історії, яка консультувалась щодо третього епізоду коричневої сечі.

Це пацієнт без попередніх патологій, який досяг контролю над сфінктером сечового міхура протягом приблизно місяця. Вона посилається на гарну звичку до пустот, хоча це і запорний кишковий транзит.

Протягом попередніх десяти днів він періодично представляв сечу з макроскопічним гематуричним виглядом із темно-коричневим забарвленням, подібним до кока-коли, постійним протягом усього сечовипускання, без згустків. Гарячка завжди, при лікуванні пероральним амоксициліном/клавуланатом через первинну підозру на інфекцію сечі, без забору посіву сечі. В анамнезі самообмежена лихоманка протягом попередніх двох тижнів, яка вимагала перорального жарознижуючого лікування.

За оцінкою в медичному центрі, він надає недавні зразки сечі, зібрані вдома, з макроскопічним гематуричним виглядом, темно-коричневого кольору, з піною на поверхні, без оцінки згустків (рис. 1).

Малюнок 1. Темно-червона сеча, щойно осіла в пісуарі
періоди

Аналіз проводиться за допомогою щупа для сечі, отримують позитивний результат (гемоглобін +), і пацієнта направляють до лікарні швидкої допомоги для завершення дослідження.

Після прибуття пацієнт був афебрильним, показники артеріального тиску були в межах норми (91/60 мм рт.ст.), а решта - постійно стабільною. Показує нормальне змінення кольору шкіри, не відчуваючи висипань та набряків. Серцево-легенева аускультація є нормальним явищем. Пальпація живота не болюча, без виявлення маси або мегалії. Нирковий ударний кулачний маневр є негативним. Зовнішні статеві органи жіночі, нормоконфігураційні, за винятком наявності синехії вульви.

З діагнозом підозри на макроскопічну гематурію ймовірного гломерулярного походження вимагається базове дослідження нового зразка сечі за допомогою щупа та осаду сечі та повного аналізу крові, отримуючи такі результати:

  • Зразок сечі: загальний вигляд нормальний, без гематурії.
  • Негативна тест-смужка.
  • Негативний сечовий осад. Негативне співвідношення білок/креатинін.
  • Нормальний аналіз крові; нормальна коагуляція; нормальний газ венозної крові; хімія крові з креатиніном, сечовиною, глюкозою, кальцієм, GOT/AST, GPT/ALT, іонами, С-реактивним білком, білками та загальним білірубіном у межах норми.

Перед першим звичайним базовим дослідженням ми опитали матір пацієнта щодо прийому певних ліків, продуктів харчування, інтенсивних фізичних вправ тощо, заперечуючи всі обставини. Однак він посилається на те, що внаслідок пандемії COVID-19 він почав вживати надзвичайно гігієнічні заходи вдома і часто дезінфікує пісуар, де пацієнт відкладає сечовипускання чистим відбілювачем без подальшого промивання.

Після рекомендацій щодо скасування гігієни, що обмежують використання відбілювача як дезінфікуючого засобу, пацієнтка більше не спостерігала епізодів гематурії під час спостереження. Отримано дослідження гломерулярної гематурії, що суворо нормально.

ОБГОВОРЕННЯ

Гематурія визначається як аномальна присутність еритроцитів у сечі з нирок або сечовивідних шляхів, або видима неозброєним оком (груба гематурія), або виявляється лише при аналізі сечі (мікрогематурія) 1 .

Частота та поширеність гематурії варіюється залежно від того, чи це скринінгові дослідження, чи серія випадків, тип досліджуваної популяції, вік та стать. Однак груба гематурія є рідкістю у педіатричної популяції, приблизно 0,13% 2 .

Серед найпоширеніших причин гематурії - інфекції сечовивідних шляхів, травми та гіперкальціурія. Нефропатія IgA є найпоширенішою причиною гематурії гломерулярного походження 1 .

Гематурію можна класифікувати за різними критеріями: за моментом появи: початковий, термінальний та загальний; кількість еритроцитів на поле: макроскопічне або мікроскопічне; тривалість: стійка або тимчасова; супутня симптоматика: безсимптомна або симптоматична; походження: клубочковий (у ниркових клубочках) або екстрагломерулярний (внутрішньонирковий) або сечовий шлях 1 .

Основною причиною зміни кольору сечі є груба гематурія, яка може призвести до широкого діапазону відтінків. Червонувата сеча припускає екстрагломерулярну гематурію, а сеча з коричневими темними тонами, така як кока-кола, більше вказує на гематурію гломерулярного походження. Однак кольоровий вигляд сечі може бути обумовлений іншими причинами 1 .

Більше половини випадків грубої гематурії діагноз досягається за допомогою правильного анамнезу, дослідження та базових додаткових тестів.

Клінічний анамнез повинен збирати характеристики сечі та запитувати про обставини, які можуть виправдати зміну її кольору: попередня травма живота або попереку, недавня катетеризація сечового міхура, інтенсивні фізичні навантаження (особливо за попередні 48 годин).

Випадки темної сечі з помилково гематуричним виглядом дуже часті після прийому деяких продуктів (ожини, буряка, малини, грибів тощо), прийому деяких ліків (рифампіцину, ібупрофену, нітрофурантоїну, метронідазолу, заліза тощо) або барвників, як правило, з негативними смужками сечі та осаду 1 .

З іншого боку, лужна сеча, елімінація з сечею деяких речовин, таких як сорбіт заліза та наявність хімічних забруднюючих речовин (таких як йод або гіпохлорит, відбілювач), є основними умовами, що виникають із сечею гематуричного вигляду та помилковим спрацьовуванням під час тесту. смужка.

Одночасні шкірні або респіраторні інфекції з гематуричною сечею свідчать про IgA-нефропатію та, за попередні тижні, про гострий постстрептококовий гломерулонефрит.

Слід збирати особисту та сімейну історію, підкреслюючи нефроурологічну історію та історію глухоти, коагулопатій, гемоглобінопатій тощо.

При фізичному огляді важливо брати постійні, включаючи артеріальний тиск, вагу та кількість сечі. Крім того, ми повинні звертати увагу на зміни на шкірі, животі та досліджувати статеві органи.

Після виявлення кольорової сечі у пацієнта та проведення повного анамнезу та фізичного обстеження ми повинні підтвердити знаходження гематурії. Для цього буде проведено скринінг щупа для вимірювання сечі та подальше підтвердження з осадом сечі.

Тест-смужка має чутливість близько 100%, що дозволяє виявити еквівалент 3-5 еритроцитів на поле зі специфічністю 65-99%. Це простий, дешевий і швидкий метод, але з деякими обмеженнями:

  • Помилково позитивні: наявність вільного гемоглобіну (гемолітична анемія, кардіохірургія, лихоманка), наявність міоглобіну (міоглобінурія) внаслідок лізису м’язів (інтенсивні фізичні навантаження, міозити, міопатії, судоми) та забруднення сечі окислювальними антисептичними розчинами (відбілювач).
  • Фальшиві негативи: вони виняткові. Концентрована кисла сеча, протеїнурія> 5 г/л, лікування каптоприлом та вітаміном С.

Позитивна тест-смужка сечі вимагає підтверджуючого тесту, в даному випадку осаду сечі. Крім того, слід дослідити наявність протеїнурії в сечі, оскільки поєднання з гематурією додає високий ризик захворювання нирок.

Після підтвердження гематурії ми повинні визначити її походження. Адекватна клінічна історія дасть змогу встановити у великому відсотку випадків початковий підхід щодо гломерулярного або урологічного походження гематурії, уникаючи додаткових тестів та зайвих терапевтичних процедур 2 .

Раніше було представлено випадок трирічної дівчинки з кількома епізодами грубої гематурії та з анамнезом інфекції за попередні 15 днів. У цьому випадку повний анамнез був ключовим для встановлення діагнозу.

Зіткнувшись із гематурично забарвленою сечею з тест-смужкою та негативним осадом сечі, слід виключити обставини, які хибно забарвлюють сечу. За останні 15 днів пацієнт представив до трьох епізодів гематуричної сечі, що збігалося з початком контролю сечового сфінктера та використанням пісуару як контейнера для сечовипускання. В умовах сучасної пандемії COVID-19 гігієнічні заходи є надзвичайними. Мати нашої пацієнтки почала чистити контейнер чистим відбілювачем. Після його вилучення в якості дезінфікуючого засобу жодної нової проби сечі темного кольору не реєструють повторно, що підтверджує випадок помилкової гематурії, спричиненої зовнішнім агентом.

Однак, враховуючи первинний підозрюваний діагноз гематурія, з описаними характеристиками сечі, які вказують на ймовірне гломерулярне походження (темний колір, відсутність згустків, протягом усього сечовипускання, безболісне, без супроводжуючого синдрому мокротиння) вимагається базове дослідження, отримання результатів у межах норми.

Ми вважаємо, що опорою діагностичного процесу у разі підозри на гематурію є правильний клінічний анамнез та фізичний огляд, і в багатьох випадках можна уникнути непотрібних додаткових тестів. Крім того, якщо вони використовуються, ми повинні знати їх основні обмеження, уникаючи діагностично-терапевтичних процедур, звернення до інших фахівців та невиправдану тривогу в сім’ї.

ВИСНОВОК

Хоча гематурія є найпоширенішою аномалією сечовипускання, вона не завжди є патологічним станом, оскільки існують фізіологічні обставини, які виникають із кольоровим виглядом сечі. Тому при підозрі на гематурію слід провести повний анамнез та фізичне обстеження, виключивши фактори, які можуть помилково забарвити сечу. Крім того, ми завжди повинні підтверджувати наявність еритроцитів у сечі при мікроскопічному дослідженні осаду сечі.

Після підтвердження правильний анамнез є важливим для керівництва гломерулярним або екстрагломерулярним походженням гематурії та уникнення зайвих додаткових досліджень.

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів щодо підготовки та публікації цієї статті.