Проблема злоякісних пухлин в ендокринології є, в порівнянні з пухлинами інших систем органів, особливою, специфічною і, що найголовніше, вона не є чорно-білою. В онкоендокринології ми могли б перефразовувати фундаментальне шекспірівське питання «бути чи не бути?» Ще більш принципово «злоякісним чи доброякісним?». Не завжди буває, що доброякісна пухлина насправді є. Навпаки, доброякісна пухлина зі своїм доброякісним перебігом часто не варта своєї назви. Наукові знання та технології прогресують, і з 50 відтінків сірого контури ендокринних пухлин стають дедалі різкішими та різноманітнішими. Зрештою - краще бачити в кольорі, ніж чорно-білий. Однак є місце і для сірого. Кора головного мозку.
Вступ до випуску
Залози внутрішньої секреції, як і інші органи, можуть бути місцем первинних злоякісних утворень або місцем ураження вторинних пухлин. Більшість ендокринних злоякісних утворень поводиться порівняно з "класичними" пухлинами (наприклад, колоректальний рак, рак молочної залози) бездіяльний, і, таким чином, залишається достатньо часу для діагностичного обстеження та простору для менш агресивного лікування з меншим потенціалом небажаної ятрогенізації. З іншого боку, існують також пухлини (та викликані ними захворювання), які вимагають швидко та правильно підібраних процедур діагностики та лікування, іншими словами клінічний досвід та готовність, відповідно пухлини, які є одними з найагресивніших онкологічних захворювань коли-небудь (наприклад, анапластичний рак щитовидна залоза з 5-річною виживаністю 7-14% пацієнтів).
Хоча доброякісні пухлини (як випливає з їх визначення) не дають метастазів і не вторжуються локально, вони можуть спричинити серйозні проблеми зі здоров’ям. Зростання доброякісної пухлини може спричинити пошкодження нервів, зменшення припливу крові до певної ділянки тіла (ішемія), некроз тканин та пошкодження органів. Так звані Масовий ефект є більш вираженим, коли пухлина росте в закритому просторі (наприклад, внутрішньочерепний). Пухлини ендокринних тканин (особливо добре диференційовані) можуть виробляти надлишок певних гормонів, що в кінцевому підсумку призводить до поліорганної участі із збільшенням захворюваності та смертності. Косекреторні пухлини (наприклад, PRL, STH, що продукують аденоми гіпофіза) або гормональний надлишок кількох гормонів є рідкістю внаслідок гіперсекреції в межах певного синдромологічного фенотипу (табл. 1).
Таким чином, у нелікованого пацієнта з неідентифікованою гістопатологічно доброякісною 1-міліметровою аденомою гіпофіза, що продукує АКТГ, існує значно більший ризик життя через поліорганні наслідки порівняно з пацієнтом із 2-сантиметровою папілярною карциномою щитовидної залози, яка метастазує в місцеві лімфатичні вузли. Вищезазначене порівняння є прикладом того, чому поділ у сенсі класифікації MKCH на злоякісні "сліпі" та доброякісні "тазові" пухлини в ендокринології є лише відносно. Одиночна «доброякісна» пухлина залози внутрішньої секреції часто навіть має «злоякісний потенціал» на декількох рівнях (табл. 2). Нарешті, кілька типів доброякісних пухлин потенційно можуть пройти процес прогресування пухлини та стати злоякісними. З цих причин доброякісні ендокринні пухлини також часто показані для хірургічного лікування. Це поширює питання онкоендокринології на інший не менш важливий компонент, яким він є ендокринна хірургія.
Розрізнити доброякісні (особливо атипові) та злоякісні ендокринні пухлини на основі гістопатологічних критеріїв часто дуже важко. Підвищена мітотична активність, часткова капсульна інвазія та інвазія судин може бути присутній, наприклад, при атипових паратиреоїдних аденомах. В даний час все ще неможливо з упевненістю сказати, чи є первинна феохромоцитома чи парагангліома доброякісною чи злоякісною.
У зв'язку з тим, що наднирники є частим місцем виникнення метастазів, фундаментальна роль патолога полягає також у відмежуванні первинних пухлин від інших взаємозамінних злоякісних уражень. Зі сказаного видно, що патолог-ерудит слідування тенденціям та використання методик обстеження на рівні сучасних знань відіграє незамінну роль в онкоендокринології, але його висновки завжди повинні оцінюватися в клінічному контексті.
Для більшості пацієнтів зі злоякісними пухлинами достатньо лікування під керівництвом ендокринолога без участі онколога. Ендокринні злоякісні захворювання не є "стандартною" сферою інтересів та діяльності онкологів. Це призводить до декількох "нестандартних" ситуацій, таких як вимога лікаря-оглядача прокоментувати лікаря-онколога для лікування, вказівка на паліативну методику лікування (часто без теоретичної бази для терапевтичного успіху) і в гіршому випадку з ятрогенними наслідками. Натомість ендокринолог повинен знати ситуації та межі, коли може бути запрошення онколог команді, яка керує лікуванням пацієнта з прогресуючим ендокринним раком.
Питання онкоендокринології велике, епідеміологічні дані про найпоширеніші злоякісні пухлини залоз внутрішньої секреції (папілярна карцинома щитовидної залози - PTC, медулярна карцинома - MTC) загальновідомі та доступні, крім того, зосереджений детальний огляд пухлин ендокринних залоз нещодавно (див. Mál: в ендокринології (inVitro 2014; 4 (2): 116-127). Тому в наступному тексті ми зупинимось на окремих злоякісних пухлинах залоз внутрішньої секреції та особливо менш відомих асоціації та синдроми пухлини при пухлинах залоз внутрішньої секреції. Знання про них в кінцевому підсумку може призвести до прояснення раку з більшим потенціалом захворюваності/смертності.
Вроджені форми немедулярної карциноми щитовидної залози та їх синдромні форми
В основі раку щитовидної залози лежать С-клітини або фолікулярні клітини, згідно з якими вроджені форми раку щитовидної залози поділяються на вроджені форми медулярної карциноми (FMTC) та вроджені форми немедулярної карциноми (FNMTC). На відміну від FMTC, що зустрічається у добре відомих синдромах множинної ендокринної неоплазії (MEN) типу 2A та MEN2B, про FNMTC відомо порівняно мало. За підрахунками, FNMTC становить 5-15% випадків і поділяється на дві групи. До першої належать вроджені синдроми з переважанням нетиреоїдних пухлин, другу групу складають синдроми з переважною частотою ПТК (табл. 3). Повідомляється, що статистично можливе випадкове виникнення злоякісних новоутворень у двох членів сім'ї. Виникнення малігнізації фолікулярних клітин у трьох або більше членів сім'ї однак, за відсутності інших відомих асоційованих синдромів, FNMTC вже слід підозрювати. Спорадичні форми ПТК у 40-50% випадків обумовлені точковими мутаціями гена BRAF, але вони не були виявлені у пацієнтів, які відповідають вищезазначеним критеріям FNMTC.
Сімейний аденоматозний поліпоз (FAP)
FAP - це вроджене захворювання, яке зазвичай проявляється поліпами товстої кишки, що призводять до раку. Основне захворювання - мутації гена APC, які призводять до урізаного та/або нефункціонального білка APC. Вони значно частіше зустрічаються жінки і мають підвищений ризик розвитку пухлин інших органів, особливо підшлункової залози, щитовидної залози та надниркових залоз. Ризик злоякісних утворень щитовидної залози збільшується у пацієнтів із синдромом FAP порівняно із загальною популяцією. 160 разів і відбувається В 10 разів частіше. Молекулярні механізми пухлини в результаті мутацій гена APC характеризуються відносно добре. Білковий продукт гена APC діє як супресор пухлини, головним чином, регулюючи стабільність β-катеніну. Інактивуючі мутації в APC призводять до збільшення експресії генів-мішеней β-катеніну, неконтрольованого росту та, зрештою, утворення пухлини.
Синдроми PTEN-гамартоми (PHTS)
Термін PHTS охоплює декілька нозологічних одиниць (табл. 3), які базуються на мутаціях зародкової лінії в гені супресора пухлини PTEN. Загалом, наявність множинних вузлів в області лімфоцитарного тиреоїдиту в Росії молодші пацієнти повинні викликати підозри щодо PHTS. Типовою гістологічною знахідкою PHTS є наявність кількох аденоматозних вузликів, фолікулярних аденом та фолікулярної карциноми. Пухлини часто ростуть двосторонньо a мультифокальний. Фенотипи синдрому Коудена, синдрому Вермера та комплексу Карні наведені в таблиці No. 4, синдром Баннаяна-Райлі-Рувалкаба характеризується макроцефалією, затримкою рухового та інтелектуального розвитку в дитячому віці, аденомами щитовидної залози, лімфоцитарним тиреоїдитом, гемангіомами, лімфангіомами, готичним кліматом, сколіозом, ліпоїдною міопатією, ліпоматобактеріозом, гіпоматозом.
Вроджені форми раку надниркових залоз та їх синдроми
Адренокортикальна карцинома надниркових залоз
Адренокортикальна карцинома (АКК) - це виразно рідкісне захворювання, з яким більшість ендокринологів не стикається під час своєї практики. Надзвичайний несприятливий прогноз (5-річна виживаність пацієнтів коливається від 15% до 45%), однак, вимагає від ендокринолога думати про АКС та направляти пацієнта до спеціалізованого відділення АКК, якщо він підозрює. В результаті частіших досліджень та вдосконалення методів візуалізації випадково виявляється кількість випадків АСС, виявлених випадково. Середній розмір пухлини на момент постановки діагнозу становить 12 - 15 см, тому головна проблема полягає рання ідентифікація АСС у стадії невеликих, перспективних виліковних пухлин надниркових залоз (80%) у дітей з БВС, пухлини не розвивають пухлини, але ризик їх розвитку значно вищий (приблизно в 600 разів), ніж у дітей без БВС. Ризик пухлин підвищується лише в дитячому віці (до чотирьох років), у зрілому віці він дорівнює здоровому населенню.
Вроджені форми медулярних злоякісних пухлин надниркових залоз та їх форми синдрому
Література
1. Носе, В.: Сімейний рак щитовидної залози: огляд. Сучасна патологія 2011; 24: S19 - 233
2. Пура, М.: Генетика пухлин надниркових залоз. стор. 13 - 75. У: Pacák, K., Lazúrová, I. (ред.): Ендокринні пухлини надниркових залоз у сучасній клінічній практиці, Galén, Прага, 2011, 240 с.
3. Пура, М.: Адренокортикальна карцинома. стор. 174–199. In: Pacák, K., Lazúrová, I. (ur.): Ендокринні пухлини надниркових залоз у сучасній клінічній практиці, Galén, Прага, 2011, 240 с.
4. Стенман А.: Генетичний та молекулярний фон феохромоцитоми та парагангліоми. Докторська дисертація, Інститут Каролінської, Стокгольм, 2016, 86 с.
5. Стратакіс, К. А.: Синдроми ендокринної пухлини та їх генетика. Каргер, Базель, 2013; 200 с.