, Доктор медичних наук,

  • Медичний коледж Сідні Кіммела при Університеті Томаса Джефферсона
  • Немур/Альфред І. Дюпон для дитячої лікарні

педіатр

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (1)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (3)
  • Відео (0)

Дегідратація продовжує залишатися основною причиною захворюваності та смертності немовлят та маленьких дітей у всьому світі. Дегідратація є симптомом або ознакою іншого розладу, найчастіше діареї. Немовлята особливо сприйнятливі до несприятливих наслідків зневоднення через вищі потреби в базальній рідині (від вищого метаболізму), більші втрати випаровування (від більшої площі поверхні тіла до об'ємного співвідношення) та нездатність повідомляти спрагу або потрапляння рідини.

Етіологія

Зневоднення - це результат

Підвищена втрата рідини

Зниження споживання рідини

Найпоширенішим джерелом підвищеної втрати рідини є травний тракт - від блювоти або діареї (наприклад, гастроентерит). Інші джерела - ниркові (наприклад, діабетичний кетоацидоз), шкірні (наприклад, надмірна пітливість, опіки) та витікання в третій простір (наприклад, у просвіт кишечника при кишкової непрохідності або клубовій кишці).

Зниження споживання рідини часто спостерігається під час легких захворювань, таких як фарингіт, або під час серйозних захворювань будь-якого виду. Зниження споживання рідини особливо проблематично, коли дитину зригує або коли лихоманка, тахіпное або те, і інше збільшують нечутливі втрати. Це також може бути ознакою покинутості.

Патофізіологія

Усі типи втраченої рідини містять електроліти в різній концентрації, тому вони теж певною мірою втрачаються. Точна кількість і тип втрати електроліту варіюється залежно від причини (наприклад, значна кількість бікарбонату може бути втрачена при діареї, але не при блювоті). Однак втрачена рідина завжди містить меншу концентрацію натрію, ніж плазма. Отже, за відсутності заміщення рідини вміст натрію в сироватці крові підвищений (гіпернатріємія).

Гіпернатріємія змушує воду переходити з внутрішньоклітинного та інтерстиціального простору у внутрішньосудинний простір, допомагаючи, принаймні тимчасово, підтримувати судинний об’єм. При заміні гіпотонічної рідини (наприклад, водопровідною водою) вміст натрію в сироватці може нормалізуватися, але може також зменшитися (гіпонатріємія). Гіпонатріємія призводить до витіснення деякої кількості рідини з внутрішньосудинного простору в інтерстицій за рахунок судинного об’єму.

Ознаки та симптоми

Симптоми та ознаки зневоднення залежать від ступеня дефіциту (див. Клінічні кореляти зневоднення) та рівня натрію в сироватці крові. Через витіснення рідини з інтерстицію в судинний простір, діти з гіпернатріємією з'являються хворі (наприклад, з дуже сухою слизовою оболонкою, пастозний вигляд шкіри) певним ступенем втрати води, ніж діти з гіпонатріємією. Однак у дітей з гіпернатріємією спостерігається краща гемодинаміка (наприклад, менша тахікардія та краще виділення сечі), ніж у дітей з гіпонатріємією, у яких рідина змінилася з судинного простору. Зневоднені діти з гіпонатріємією можуть здаватися лише слабо дегідратованими, але насправді ближчі до гіпотонії та серцево-судинного колапсу, ніж діти з подібною дегідратацією, але високою або нормальною концентрацією натрію.

Клінічні кореляти дегідратації

Дефіцит рідини в мл/кг (відсоток від маси тіла) *

Зазвичай мінімальні дані, але можуть мати трохи суху слизову оболонку порожнини рота, підвищену спрагу та незначне зниження виділення сечі

Сухість слизової оболонки порожнини рота, тахікардія, олігурія або анурія, млявість, запалі очі та фонтанели, втрата тургору шкіри

Як і при помірному, більш швидкому та ниткоподібному пульсі, відсутність сліз, ціаноз, тахіпное, затримка капілярного поповнення, гіпотонія, плямиста шкіра, кома

* Не встановлено стандартних оцінок для дітей у період від дитинства до підліткового віку. У цих вікових діапазонах клініцисти повинні оцінювати значення між показниками немовлят та підлітків на основі їх клінічного судження.

† Ці результати наведені для пацієнтів із рівнем натрію в сироватці крові в межах норми; клінічні прояви можуть відрізнятися від гіпернатріємії та гіпонатріємії.

Діагностика

Загалом дегідратація визначається таким чином:

Легкий: відсутність гемодинамічних змін (близько 5% маси тіла у немовлят та 3% у підлітків)

Помірний: тахікардія (близько 10% маси тіла у немовлят та 6% у підлітків)

Тяжка форма: гіпотонія з порушенням перфузії (приблизно 15% маси тіла у немовлят та 9% у підлітків)

Однак використання комбінації симптомів та ознак для оцінки зневоднення є більш точним методом, ніж використання одного сигналу.

Інший спосіб оцінити ступінь зневоднення у дітей з гострою дегідратацією - це зміна маси тіла; будь-яка короткочасна втрата ваги> 1%/день вважається дефіцитом рідини. Однак цей метод залежить від знання точної, недавньої ваги до захворювання. Оцінки батьків, як правило, недостатні; похибка 1 кг у 10-кілограмової дитини визначає 10% -ву похибку в розрахунковому відсотку зневоднення, різницю між легким та важким зневодненням.

Лабораторні дослідження зазвичай призначені для дітей з середньою або важкою формою захворювання, у яких електролітні порушення (наприклад, гіпернатріємія, гіпокаліємія, ацидоз або метаболічний алкалоз) є більш поширеними, а також для дітей, які потребують внутрішньовенної терапії рідинами. Іншими лабораторними відхиленнями від дегідратації є відносна поліцитемія в результаті гемоконцентрації, збільшення азоту сечовини в крові та збільшення щільності сечі.

Лікування

Заміна рідини (по можливості через рот)

До лікування зневоднення найкраще підходити, розглядаючи окремо наступне:

Вимоги до заміни води

Вимоги до технічного обслуговування

Обсяг (наприклад, кількість рідини), склад і швидкість поповнення різняться для кожного. Формули та оцінки, що використовуються для визначення терапевтичних параметрів, є вихідною точкою, але лікування вимагає постійного контролю життєво важливих показників, клінічного вигляду, виділення сечі, ваги та інколи концентрації електролітів у сироватці крові.

Американська академія педіатрії та ВООЗ рекомендують пероральну замісну терапію при легкій та помірній дегідратації. Діти з важкою дегідратацією (наприклад, ознаки порушення кровообігу) повинні отримувати внутрішньовенну рідину. Діти, які не можуть або не хочуть пити, або ті, що мають багаторазове блювоту, можуть отримувати рідину через рот невеликими, частими обсягами, внутрішньовенно або через носогастральний зонд (див. Оральна регідратація: розчини).

Відродження

Пацієнти з ознаками гіпоперфузії повинні отримувати заміщення рідини болюсами ізотонічної рідини (наприклад, 0,9% фізіологічним розчином або розчином Рінгера в лактаті). Мета - відновити достатній об’єм крові для відновлення артеріального тиску та перфузії. Фаза поповнення повинна зменшити помірну або сильну дегідратацію до дефіциту близько 8% маси тіла. Якщо зневоднення помірно, 20 мл/кг (2% маси тіла) дають внутрішньовенно внутрішньовенно протягом 20-30 хвилин, зменшуючи дефіцит на 10 - 8%. Якщо зневоднення важке, може знадобитися 3 болюси по 20 мл/кг (6% води в організмі). Кінцева точка фази реанімації рідини або кінцева точка досягається, коли периферична перфузія та артеріальний тиск відновлені, а частота серцевих скорочень нормалізована (у афебрильної дитини).

Поповнення дефіциту

Загальний обсяг дефіциту розраховується клінічно, як описано вище. Загалом дефіцит Na становить близько 60 мекв/л (60 ммоль/л) дефіциту рідини, а дефіцит калію зазвичай становить приблизно 30 мекв/л (30 ммоль/л) дефіциту рідини. Фаза реанімації повинна була зменшити помірну або сильну дегідратацію до дефіциту близько 8% маси тіла; Цей залишок дефіциту можна замінити, забезпечуючи 10 мл/кг/годину (1% маси тіла/годину) протягом 8 годин. Оскільки 0,45% сольового розчину містить 77 мЕкв натрію на літр (77 ммоль/л), це зазвичай є достатньою рідиною, особливо у дітей з діареєю, оскільки вміст електроліту в діареї зазвичай становить 50-100 мЕкв/л (50-100 ммоль/л). L-див. Оцінений дефіцит електроліту на основі причини); також можна використовувати фізіологічний розчин (0,9%). Заміщення калію (зазвичай додаванням 20-40 мекв [20-40 ммоль/л] калію на літр введеної рідини) не слід починати, поки не буде встановлено адекватне виділення сечі.

Дегідратація у новонароджених із значною гіпернатріємією (наприклад, сироватковий натрій> 160 мекв/л [> 160 ммоль/л]) або гіпонатріємія (наприклад, сироватковий натрій 120 мекв/л [

Паралельні втрати

Обсяг одночасних втрат (наприклад, вимірювання виходу з назогастрального зонда, катетери, стілець) слід вимірювати безпосередньо або оцінювати (наприклад, 10 мл/кг для діарейного стільця). Заміна повинна бути мілілітрами на мілілітр через відповідні інтервали, залежно від швидкості та величини втрат. Одночасні втрати електроліту можна розрахувати, виходячи з джерела або причини (див. Оцінений дефіцит електроліту з причини). Втрати електролітів у сечі змінюються залежно від прийому та процесу захворювання, але можна виміряти, чи електролітні порушення не реагують на замісну терапію.

Вимоги до технічного обслуговування

Необхідно також враховувати потреби в гідроелектролітах для базального обміну. Вимоги до обслуговування пов'язані з метаболізмом і на них впливає температура тіла. Нечутливі втрати (втрата вільної води через випаровування з шкіри та дихальних шляхів) становлять близько третини загальної кількості води, що підтримує (трохи більше у немовлят та менше у підлітків та дорослих).

Рідко слід точно визначати об’єм, але, як правило, слід намагатися забезпечити об’єм води, який не вимагає від нирок значної концентрації або розведення сечі. Найбільш поширеною оцінкою є формула Холлідей-Сегара, яка використовує вагу пацієнта для обчислення метаболічного виходу в ккал/24 години, яка приблизно відповідає потребі рідини в мл/24 години (див. Формулу Холлідей-Сегара для розрахунку потреб у рідині для підтримки на основі ваги) . Рідше потрібні більш складні розрахунки (наприклад, ті, які використовують площу поверхні тіла).

Ці обсяги підтримуючої рідини можна вводити окремою одночасною інфузією, так що швидкість інфузії може регулюватися для заповнення дефіциту та супутніх втрат та самостійно регулювати швидкість підтримуючої інфузії.

На базові оцінки також впливає лихоманка (кожен градус> 37,8 ° C означає збільшення на 12%), переохолодження та активність (наприклад, збільшення при гіпертиреозі або епілептичному статусі, зменшення коми).

Традиційний підхід до розрахунку складу технічних рідин також базувався на формулі Холлідей-Сегара. Відповідно до цієї формули пацієнти потребують

Натрій: 3 мекв/100 ккал/24 години (3 мекв/100 мл/24 години)

Калій: 2 мекв/100 ккал/24 години (2 мекв/100 мл/24 години)

(Примітка: від 2 до 3 мекв/100 мл - від 20 до 30 мекв/л [20 до 30 ммоль/л].)

Цей розрахунок вказує на те, що підтримуюча рідина повинна складатися з 0,2-3,3% фізіологічного розчину з 20 мекв/л (20 ммоль/л) калію в 5% розчині декстрози. Інші електроліти (наприклад, магній, кальцій) регулярно не додають. Зазвичай осмолярність сироватки крові контролює вивільнення АДГ від моменту до моменту. Якщо ступінь дегідратації у дитини досить важкий, антидіуретичний гормон (АДГ) виділяється у відповідь на судинний об’єм, а не осмолярність (неосмотичне вивільнення АДГ). Недавня література свідчить, що у госпіталізованих зневоднених дітей, які отримують 0,2% фізіологічний розчин для підтримання рідини, іноді розвивається гіпонатріємія. Такий розвиток подій, ймовірно, зумовлений вивільненням АДГ, пов’язаним з об’ємом, а також значною кількістю АДГ, що виділяється щодо подразників (наприклад, стрес, блювота, дегідратація, гіпоглікемія). АДГ викликає більший затримку вільної води. Ятрогенна гіпонатріємія може бути більшою проблемою для найважчих дітей та тих, хто госпіталізований після операції, під час якої стрес відіграє важливу роль.

Через таку можливість розвитку ятрогенної гіпонатріємії багато центрів використовують більш ізотонічну рідину, таку як 0,45% або 0,9% фізіологічний розчин для підтримання зневоднених дітей. Ця зміна також має ту перевагу, що дозволяє використовувати ту саму рідину, щоб замінити постійні втрати та потреби в обслуговуванні постачання, спрощуючи адміністрування. Хоча відповідна рідина залишається суперечливою, усі клініцисти сходяться на думці, що важливим моментом є ретельний контроль за зневодненими пацієнтами, які отримують внутрішньовенні рідини, навіть з контролем рівня електролітів у сироватці крові.