Повсякденна клініка
Інформація про статтю
Історія статті:
Надійшла 6 березня 2017 року
Прийнято 9 грудня 2017 року
Он-лайн 20 березня 2018 року
Ключові слова:
Біль у спині
Історія клініки
Диференціальна діагностика
Інфекційний спондилодисцит
* Відповідний автор
Ключові слова:
Біль у спині
Клінічний анамнез
Диференціальна діагностика
Інфекційний спондилодисцит
Франциско Хав'єр Перес Дельгадо а, *, Марія Монсеррат Перес Перес нар
лікаря з невідкладної допомоги та невідкладної допомоги. b Внутрішня медицина. Інфекційне відділення. Лікарня Ла-Лінеа-де-ла-Консепсьйон (Кадіс).
Резюме
Біль у спині є частим симптомом серед загальної популяції, який займає значну частину первинної медичної допомоги та невідкладних стаціонарних, лікарняних та позалікарняних консультацій, при цьому біль у спині, можливо, рідше, ніж біль у поперековому та шийному відділах хребта. У більшості випадків це механічні болі в спині, але не слід забувати, що бувають випадки, коли біль у спині є не чим іншим, як виразом серйозного патологічного процесу. У ці часи технічного прогресу та складних та доступних додаткових тестів клінічна історія продовжує залишатися дешевим, простим та ефективним інструментом, який дозволить нам проводити диференціальну діагностику та закладати основи регульованої дії та за умови двох основних передумов: здоровий глузд та ефективність. Ми представляємо випадок із чоловіком, який неодноразово відвідував травмпункт з приводу болю в грудному відділі хребта, і ми використовуємо його результати, щоб коротко проілюструвати основну сутність: інфекційний спондилодисцит.
У пацієнта знову болить спина?
Анотація
Біль у спині є частим симптомом серед населення, який займає значну частину консультацій з надання первинної та невідкладної допомоги, як лікарняних, так і позалікарняних, при цьому дорсалгія зустрічається рідше, ніж біль, пов’язаний з поперековим та шийним відділами хребта. У більшості випадків це механічні спинні відділи, але ми не можемо забути, що бувають випадки, коли спинна біль є лише виразом серйозного патологічного процесу. У ці часи технічного прогресу та додаткових та складних тестів історія хвороби продовжує залишатися дешевим, простим та ефективним інструментом, який дозволить нам проводити диференціальну діагностику та закладати основу для регульованої роботи та за умови двох основних передумов: чутливості та ефективності . Ми представляємо випадок з чоловіком, який кілька разів відвідує відділення невідкладної допомоги з приводу болю в спинному відділі хребта, і використовуємо його результати, щоб коротко проілюструвати основну сутність: інфекційний спондилодисцит.
Вступ
56-річний чоловік, діабет 2 типу, гіпертонік та ожиріння. За останні 3 тижні він кілька разів відвідував відділення невідкладної допомоги в лікарні через болі в спині, які спочатку приписував тому, що переміщував меблі у своєму бізнесі (власник бару).
Проведено рентгенографію спинно-поперекового відділу хребта, рекомендовано лікування анальгетиками та міорелаксантами.
Цього разу його направляє лікар через постійний біль, який він називає прогресуючим і який не поступається при призначеному знеболюванні; додається лихоманка до 38,2 ° C, переважно нічна, з ознобом; Це симптоми, які вже були у пацієнта і не були зафіксовані під час його попередніх візитів. Прикріпіть два рентгенівських знімки спинно-поперекового відділу хребта, в яких немає цікавих знахідок.
Пацієнт заперечує головний біль або симптоми в оториноларингологічному, дихальному, травному або сечовому полях; він також не посилається на шкірні висипання або ураження, що свідчать про укуси комах або членистоногих, а також не визнає проковтування сирої їжі або нещодавню подорож.
Після прибуття пацієнт спостерігався у прийнятному загальному стані, лихоманці (38,0 ° C), гемодинамічно стабільному та з болем у спині, оцінка 5-6/10 за візуальною аналоговою шкалою; збільшується при глибокому вдиху, рухах і маневрі Вальсальви. Немає нухальної скутості чи інших ознак менінгізму; немає неврологічного вогнища, а серцево-легенева аускультація не демонструє шуму або шуму.
Проаналізовано звичайну кров, сечу, рентген грудної клітки, посіви крові та сечі та обговорено випадок з Інфекційною службою. Прийом приймається, а додаткові тести з серологією та комп’ютерною томографією (КТ) грудна клітка-живіт-таз з контрастом розширюються.
Аналіз показує лейкоцитоз з переважанням поліморфонуклеаз із підвищеним вмістом фібриногену та С-реактивного білка (СРБ). Профілі печінки та нирок не мають змін.
На рентгенограмі грудної клітки відсутні дані про конденсацію.
Фігура 1 -
У посіві крові він ізольований Кишкова паличка і розпочато емпіричне лікування цефалоспоринами третього покоління.
Через 24-36 годин після прийому було проведено КТ, яке показало зменшення міжхребцевого простору в D10-D11, з центральною ерозією нижньої пластинки D10 і верхньої пластинки D11, результати, які свідчать про спондилодисцит; рекомендується ядерно-магнітно-резонансна томографія (МРТ).
До лікування додають аміноглікозиди.
Спинна МРТ (рис. 1) показує існування хребетної гемангіоми в D5, ознаки спондилодисциту в D10-D11 і випинання в D12-L1 без компромісу з простором.
Проведена ехокардіографія, яка показала злегка гіпертрофічний лівий шлуночок, без змін скоротливості та зі збереженою глобальною систолічною функцією; ліве передсердя і права камери мають нормальні розміри; відсутні дані про клапанні захворювання серця, вегетації або випоті перикарда.
Під час прийому пацієнт поступово покращується. Серологічна батарея негативна.
Через двадцять днів після прийому та з огляду на клінічне поліпшення було прийнято рішення про виписку з дому. Пацієнт повинен їхати до денної лікарні для завершення лікування (цефтріаксон 2 г та гентаміцин 240 мг внутрішньовенно кожні 24 години) та проводити аналітичний контроль функції нирок один раз на тиждень до кінця лікування.
Під час прийому не вдалося визначити основний осередок інфекції.
Коментар
Біль у спині є частим клінічним явищем, хоча рідше і з меншою кількістю досліджень, ніж біль у шиї та попереку. У більшості випадків існує основна механічна причина, але ми не можемо забути, що іноді болі в спині можуть називатися і виявлятись як прояв інших патологій.
Залежно від симптомів, які можуть його супроводжувати, біль у спині може стати попереджувальним знаком потенційно серйозних процесів. З цієї причини, і хоча це може здатися очевидним, анамнез продовжує мати життєво важливе значення при встановленні диференціального діагнозу, 1 як у наведеному нами випадку. Хоча це правда, що сам пацієнт пояснював це пересуванням меблів, ми не можемо забути, наскільки важливо проводити повний анамнез, особливо коли пацієнт продовжував відвідувати і повторював прогресування та погану реакцію болю на знеболення.
Інфекційний спондилодисцит - це сутність, діагностика якої часто є складною через частоту, з якою біль у спині спостерігається у загальної популяції 2, 3. Ті, хто має бактеріальне походження, мають приблизну захворюваність 1/100 000-250 000 жителів/рік 2. Основний осередок, як правило, знаходиться в шкірі або в сечостатево-сечовивідних шляхах, хоча дуже часто, як і в нашому випадку, це неможливо ідентифікувати. Найпоширенішими мікробами є S. aureus та E. coli 4 .
Біль у хребті є найпоширенішим симптомом, і лихоманка спостерігається приблизно у 75% випадків 2. Серед лабораторних даних виділяється підвищення рівня СРБ, яке також використовується як еволюційний маркер; стійкість високих цифр зазвичай пов’язана з поганою клінічною еволюцією 2. Посіви крові є позитивними до 50% часу, і скринінг ендокардиту дуже важливий, враховуючи ступінь тяжкості 2,3,5 .
Рентгенографія рівнини може виявити пізнє руйнування торцевої пластини. КТ є хорошою технікою для демонстрації деструкції хребців і служить орієнтиром для пункційної біопсії; Однак найбільш чутливим і раннім тестом є, безсумнівно, МРТ 2,4: гіпоінтенсивні ділянки хребців можна побачити на Т1 та посилений сигнал від тіл хребців та дисків на Т2 2 .
Пункційна біопсія є дуже вигідною (позитивна у 75% випадків), хоча і кривава, тому вона буде проводитися лише в тому випадку, якщо посіви крові та серологічні дослідження не дозволяють встановити етіологічний діагноз 6 .
Терапія антибіотиками повинна бути специфічною залежно від виділеного мікроба: у нашому випадку, керуючись посівами крові та антибіограмою, ми використовували цефтріаксон та гентаміцин. Відповідна емпірична схема може складатися з внутрішньовенного введення клоксациліну (2 г кожні 4 години) плюс цефотаксим (2 г кожні 6 годин) або цефтріаксону (2 г кожні 24 години) з ванкоміцином (15-20 мг/кг кожні 8 годин). якщо інфекція важка 7. Лікування повинно тривати 6-8 тижнів; Його можна приймати всередину після другого тижня, залежно від розвитку та результату антибіограми 2,7 .
Хірургічне втручання призначене для меншості пацієнтів, у яких лікування не дозволяє зупинити прогресування захворювання, відбувається компресія хребта або необхідність дренажу 3 .