Візуалізація жовчних проток та жовчного міхура значно покращилася за останнє десятиліття, головним чином завдяки вдосконаленню технічного обладнання, такого як гармонійне зображення УЗД, багатослойний КТ (МСКТ), подія. шляхом поліпшення роздільної здатності МР та неінвазивної візуалізації патологічних змін у МР за допомогою холангіопанкреатографії (MRCP). Інвазивні рентгенологічні дослідження включають черезшкірну трансгепатичну холангіографію (ПТК), але сьогодні вона використовується більше як частина терапевтичної процедури з подальшим дренуванням жовчних проток або при введенні стентів. Порівнюючи результати згаданих діагностичних методів, можна досягти відносно високої точності в передопераційній стадії раку.

проток

УЗД діагностика
пухлини жовчного міхура і жовчних проток

Ультрасонографія є основним методом візуалізації при оцінці патологічних змін у жовчному міхурі та жовчних протоках, а також вважається підходящим методом для скринінгу розладів жовчовивідних шляхів.

Найпоширенішим проявом пухлин жовчного міхура є відносно велика маса м’яких тканин, яка частково або повністю заповнює жовчний міхур, а на зображенні УЗГ видно переважно неоднорідну гіпоехогенність. Пухлини, розташовані в області жовчного міхура, мають тенденцію до проростання в печінку, що зазвичай проявляється як гіпоехогенний інфільтрат із розмитою межею. Фокальне потовщення стінки жовчного міхура іноді нагадує запальне потовщення, але без можливості диференціювати окремі набряклі потовщені шари стінки. У той же час візуалізація всього інфільтрату може бути проблематичною за наявності каменів, які захоплені або зафіксовані в периферійній частині патологічної тканини. Поліпоїдна форма карциноми жовчного міхура рідкісна, якщо жовчний міхур добре роздутий жовчю, знахідка добре диференціюється, але часто не відрізняється від доброякісного поліпа.

Обмеженням УЗГ при визначенні ступеня поширення лімфи є охоплення цих ділянок тривожним газовим наповненням кишкових петель, погіршенням доступності при асциті або у пацієнта з ожирінням або не співпрацюючим. Поширеною причиною обструкції жовчних шляхів є метастатична перипортальна лімфаденопатія, яку можна неправильно діагностувати як пухлину голови підшлункової залози.

На основі ультрасонографії можна точно прокоментувати масштаби захворювання, а також можливості працездатності первинного та вторинного пухлинного процесу в 70% випадків. УЗД за допомогою дуплексної доплерівської техніки дозволяє виразити стан портального потоку, може вказати на ступінь васкуляризації первинного або вторинного розширення або інфільтративного процесу та його зв'язок з печінковими венами.

Позапечінкова холангіокарцинома показана в УЗД у вигляді гіпоехогенної маси, що викликає потовщення стінки жовчної протоки до її облітерації. У деяких випадках, однак, це інфільтруюча, дифузно зростаюча пухлина, що заповнює область порталу різним ступенем пригнічення наявних структур та розширенням жовчних проток вище рівня стенозу. Протока підшлункової залози холедоху та диференціація між холангіокарциномою, карциномою підшлункової залози та зміненим пухлиною сосочком можуть бути оцінені як проблематичні.

Так звані Пухлини Клаткіна, розташовані в портальній ділянці печінки, можуть мати характер інфільтрації жовчних проток з її непрохідністю, екзофітні з утворенням пухлинної маси або поліпоїдні.

Периферична холангіокарцинома створює неоднорідне, переважно гіпоехогенне ураження на зображенні УЗГ із розмитою межею, що, як правило, не дозволяє точно визначити ступінь інфільтрації.

КТ-діагностика
пухлини жовчного міхура і жовчних проток

На основі хорошої просторової роздільної здатності та можливості вивчити більшу ступінь, КТ використовується для підтвердження та уточнення місцевих знахідок за допомогою УЗД, а також для визначення загального масштабу захворювання з урахуванням його потенційного поширення з точки зору регіональної або віддаленої лімфи. стадії вузлів і гематогенні метастазування. Для виявлення наявності жовчної непрохідності КТ має чутливість 96% і специфічність 91%. (1) Діагностична точність КТ при визначенні рівня обструкції знаходиться в межах від 88 до 92%, а при визначенні причини патологічного стану від 63 до 70%. (1)

Позитивне передбачувальне значення для прогнозування непрацездатності дається на рівні 89%, а для прогнозування резектабельності - 80%.

У візуалізаційній діагностиці рак холецисти характеризується принаймні одним із наступних трьох морфологічних симптомів: патологічна тверда маса в руслі холецисти, вогнищеве або дифузне потовщення стінки жовчного міхура та дискретне внутрішньосвітлове ураження в наповненому жовчному міхурі. (2) М'ясо пухлини трапляється в ложі жовчного міхура в 40 - 65% випадків. (2) Він показує гіподенсну структуру на нативному зображенні, постконтрастну з неоднорідним, нечітким насиченням в артеріальній фазі, з невеликим поступовим насиченням у венозній фазі з переважанням на периферії ураження. Центральна зона гіподенси відповідає здебільшого некрозу. Одночасний присутність кальцифікатів, що представляють камені у вогнищі ураження, є загальним симптомом.

Місцеве або дифузне потовщення стінки жовчного міхура становить від 20 до 30% випадків. (2)

У цих випадках важко відрізнити пухлину від холециститу. Наявність вогнищевої маси, пов’язаної з потовщеною стінкою, інвазією печінки та перипортальною лімфаденопатією, із супутньою непрохідністю жовчовивідних шляхів свідчить про пухлину. (3)

Пухлини, що виявляються як добре диференційовані внутрішньосвітлові маси, становлять 15-25% випадків. В основному це папілярні карциноми.

Найпоширенішим місцем вторинного поширення є безпосереднє оточення, особливо печінка. На КТ-зображенні можна диференціювати одиночне ураження, що поводиться інфільтративно, або наявність безлічі метастатичних вузлів змінного розміру та положення. КТ має вищу чутливість для виявлення кількості та розподілу метастазів, ніж УЗГ, і дозволяє коментувати їх резектабельність або можливості інших процедур втручання, наприклад радіочастотна абляція (RFA).

КТ є високочутливим для виявлення лімфогенного поширення, найчастіше в портальній, портокавальної та перикоелічній зонах, рідше забрюшинно в області верхніх та дорсальних панкреатодуоденальних лімфатичних вузлів. КТ з можливістю використання реконструкцій в сагітальній, коронарній та тангенціальній площинах дає більш точну відповідь на характер такого ураження, ніж обстеження УЗД.

Пухлини жовчовивідних проток поділяються за місцем розташування на внутрішньопечінкові (периферичні), позапечінкові, а окрему групу становлять ураження, що вражають жовчні протоки в ділянці гортанної (портальної) зони, т. Зв. Пухлини Клаткіна. За класифікацією Бісмута та Корлетта їх поділяють на чотири типи. Тип I впливає на d. hepaticus communis, тип II поширюється на стик правого та лівого d. hepaticus, тип III впливає на область з'єднання, а також впливає на правий (IIIA) або лівий (IIIB) d.hepaticus. Тип IV інфільтрує d. Hepaticus з обох боків і потрапляє в сегментарні жовчні протоки. (3)

МР та MRCP діагностика
карцинома жовчного міхура і жовчних проток

У минулому магнітно-резонансна томографія верхньої частини живота була обмежена роздільною здатністю, а також артефактами, що виникали в результаті дихальних рухів. Лише із запровадженням нових типів послідовностей з т.зв. стратегія швидкого перегляду, напр. градієнтні ехо-послідовності, швидкі спінові ехо-послідовності та т. зв прийоми одного пострілу МР все частіше використовується для візуалізації черевної порожнини. Повний протокол MR повинен включати комбінацію товстих і тонких ділянок MR холангіографічного (MRC), а також морфологічно націлені послідовності T1w та T2w без та з придушенням жирового сигналу, динамічні послідовності 3D-T1w та T1w з придушенням жиру, з контрастною речовиною гадолінію введення та за бажанням та МР-ангіографія (MRA). (4)

При дослідженні жовчного міхура методом MRCP доцільно робити тонкі (3 - 5 мм) і товсті (20 - 50 мм) розрізи принаймні в 2 площинах через велику варіативність орієнтації та розміщення жовчного міхура та потрібно захопити всі частини стіни у вертикальному перерізі.

MR та MRCP
діагностика холангіокарциноми.

Недавні дослідження, що розглядають використання MRA для зображення прямої інвазії пухлини в артеріальну та венозну системи, показують загальну точність цієї методології приблизно 89%, що порівнянно з DSA. (7)

Різні типи послідовностей MRCP в T2w засновані на високому контрасті між пригніченим сигналом жирової тканини і рідиною, що міститься в жовчних протоках. У більшості випадків MRCP реалізується за допомогою важкозважених послідовностей T2w з використанням програмного забезпечення "швидкого віджиму" або "швидкого відлуння" із одноразовим зніманням як з грубими, так і з тонкими методами різання. Деякі MR-пристрої також пропонують опцію градієнтного відлуння (GRE) MRC-послідовностей. Обидві методи мають різноспрямований характер, тобто можна довільно орієнтувати площину розрізу відповідно до ходу жовчних проток. Також можливо створити 3D-зображення з тонких зрізів у подальшій обробці за допомогою функції проекції максимальної інтенсивності (MIP). Точність MRC при оцінці рівня та морфології обструкції жовчних проток порівнянна з холангіографією при ERC та PTC. За даними кількох авторів, наявність обструкції жовчних проток можна діагностувати з точністю понад 90%. Рівень обструкції та ступінь ураження жовчних проток при інфільтруючій голархіокарциномі гортанного суглоба за класифікацією Вісмута та Корлетта можна прогнозувати з точністю до 96%. (8) Тому подія ERCP. ПТК слід проводити лише з терапевтичних міркувань або в проблемних умовах, коли необхідно взяти зразок тканини.

Перевагою MRCP перед ERCP є неінвазивність, невикористання випромінювання, менший тягар оцінки суб'єктивності, краща візуалізація жовчних проток, що проксимальніше перешкоди, а також у поєднанні з послідовностями T1w і T2w дозволяє виявити залучення поза жовчних проток . До недоліків MRCP слід віднести знижену роздільну здатність у ділянці периферичних внутрішньопечінкових жовчних проток та зображення фізіологічних станів без розширення, де чутливість до виявлення легких протокових аномалій жовчних проток знижена.

Периферично локалізована внутрішньопечінкова холангіокарцинома показана в MRCP як ізольована дилатація периферичних жовчних проток над місцем стенозу, яка зазвичай не має точно визначеного ступеня через ураження малих жовчних проток.

Внутрішньопечінкова голарна та позапечінкова холангіокарцинома впливає на жовчні протоки більшого калібру, що також дозволяє більш точно оцінити ступінь патологічних змін.

Екзофітний та аналогічно інфільтруючий тип холангіокарциноми зазвичай спричинює на початковій стадії нерегулярні крайові дефекти, що поширюються внутрішньопросвітно із змінним звуженням просвіту, що на легкій стадії не може спричинити розширення жовчних проток, що проксимальніше стенозу. Однак такі знахідки рідкісні та переважно випадкові. У разі важкого стенозу може бути присутня картина повної облітерації просвіту з розширенням жовчної протоки, проксимальною від стенозу, через відсутність вмісту рідини (жовчі) в ураженій ділянці, що також спричинює відсутність сигналу в MRCP послідовність, незважаючи на залишкову прохідність жовчних проток.

Поліпоїдний тип холангіокарциноми демонструє внутрішньосвітковий ріст із зображенням поліпоїдного дефекту в заповненні жовчної протоки, який залежно від облітерації просвіту спричинює дилатацію жовчних проток, що проксимальніше місця ураження.

За зображенням MRCP можна визначити місце розташування та ступінь стенозу жовчних проток, що сприяє появі інформації про можливість резектабельності ураження, або може вказувати на інший терапевтичний напрямок, що включає паліативну хірургію, черезшкірне або ендоскопічне втручання. Він також показує інші зміни в жовчних протоках, такі як наявність холедохолітіазу, післяопераційного доброякісного стенозу, первинного склерозуючого холангіту або придушення позапечінкових жовчних проток збільшеними лімфатичними вузлами в області воріт або інфільтрації пухлинними змінами сусідніх та прилеглих органів (наприклад, печінки, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози).

MRCP також можна проводити пацієнтам з біліо-травним анастомозом після різних видів хірургічного втручання з приводу холангіокарциноми. Однак візуалізація анастомозу в деяких випадках є відносно складною через низький вміст рідини в місці анастомозу і вимагає великої кількості різно орієнтованих тонких зрізів. У той же час вміст газових зборів в аеробіці може бути проблематичним. Проте, як правило, можна порівняно точно оцінити прохідність анастомозу або його стеноз, а також стан жовчних проток. Однак можливе розширення може бути спричинене не тільки стенозом в області анастомозу, а й іншими місцями, будь то рецидив пухлини, фіброзні зміни, а не рідкісні камені.

1. Земан, Р. К., Сімеоне, Дж. Ф .: Біліарні протоки: анатомія, техніка обстеження та патофізіологічні міркування. У Таверасі, J. M., Ferucci, J. T., eds. Рентгенологія: діагностика, уявіть, втручання. Том IV, Філадельфія, Ліппінкотт, 1994; 1 - 17

2. Лі, К. Т. та ін.: Комп’ютерна томографія тіла з кореляцією МРТ. Том II, Філадельфія-Нью-Йорк, Ворон Ліппінкотт 1998; 770 - 884

3. Вісмут, Х., Корлетт, М. Б.: Внутрішньопечінковий холангіоентеріальний анастомом при карциномі гілусу печінки. Surg Gynecol Obstet. 1975; 140: 170 - 178

4. Zech, C. J., Schoenberg, S. O., Reiser, M. et al.: Перехресна візуалізація жовчовивідних пухлин: сучасний клінічний стан та майбутні події. Європейська радіологія, 2004, 14: 1174 - 1187

5. Шнайдер Г., Граціолі. Л., Сайні, С.: МРТ із печінки. Спрінгер, 2003 рік

6. Юнг, С. Е., Лі, Дж. М., Лі, К. та ін.: Потовщення стінок жовчного міхура: візуалізація МР та патологічна кореляція з акцентом на шаруватий малюнок. Європейська радіологія, 2005, 15: 694 - 701

7. Lee, M. G., Park, K. B., Shin, Y. M. et al.: Доопераційна оцінка голарної холангіокарциноми з контрастною тривимірною швидкою візуалізацією із встановленою точністю магнітно-резонансної ангіографії: порівняння з цифровою субтракційною ангіографією. World J Surg, 27: 278–283

8. Лопера, Дж. Е., Сото, Дж. А., Мунера, Ф.: Злоякісна гоміларна та перигілярна обструкція: використання МР-холангіографії для визначення ступеня ураження протоків жовчних шляхів та планування черезшкірних втручань. Рентгенологія, 2001, 220: 90-96