Ожиріння стало основною проблемою здоров’я у світі. Поширеність зросла практично на всіх континентах і, мабуть, майже у всіх розвинених та багатьох країнах, що розвиваються. Ожиріння та надмірна вага зараз є найбільш поширеними факторами серцево-судинного ризику у людей з ішемічною хворобою серця. (1)

Ожирілі мають меншу тривалість життя та нижчу якість життя. Ожиріння сьогодні вважається основним фактором ризику серцево-судинних захворювань. Це також вважається причинним фактором високого кров'яного тиску, цукрового діабету 2 типу, дегенеративно-суглобової хвороби, дисліпідемії, обструктивного апное сну, неалкогольної жирної печінки та багатьох форм раку. (два)

Витрати, спричинені цією епідемією, насторожили службовців охорони здоров'я, епідеміологів та економістів через великі витрати, які вона породжує для людей та систем охорони здоров'я.

Цього року Всесвітня організація охорони здоров’я оголосила, що рівень ожиріння у світі подвоївся у всіх регіонах світу в період з 1998 по 2008 рік. На сьогоднішній день у світі налічується 500 мільйонів людей з ожирінням, тобто 12% населення світу.

Найвищий рівень ожиріння зареєстрований на американському континенті, де 26% дорослих страждають ожирінням. Венесуела посідає 5-е місце серед країн із найвищим показником ожиріння у світі та одну з країн із найвищим зростанням цього стану.

Звіт показав, що жінки у всіх частинах світу частіше, ніж чоловіки, страждають ожирінням, а тому мають більший ризик розвитку діабету, серцево-судинних захворювань та деяких видів раку. (3)

Всесвітня організація охорони здоров’я визначає ожиріння як ненормальне або надмірне накопичення жиру, що спричиняє проблеми зі здоров’ям.

Ожиріння можна класифікувати за епідеміологічними цілями відповідно до Індексу маси тіла (ІМТ). Визначимо як ІМТ співвідношення між вагою (кг) та квадратом зросту (м 2). ІМТ = вага/зріст. (два)

ожиріння

Жирова тканина відкладається переважно у двох відділах, підшкірному відділі та центральному або вісцеральному відділі. Центральна жирова тканина метаболічно активніша, ніж підшкірна.

Вісцеральний жир виділяє хімічні речовини, звані адипокінами та цитокінами, які здатні призвести до прозапального, прокоагулянтного та резистентного до інсуліну стану, загальновідомому як метаболічний синдром, який частіше асоціюється з інсулінорезистентністю, цукровим діабетом 2 типу та серцево-судинні захворювання, ніж лише при ІМТ. (4)

Патофізіологія ожиріння та серцево-судинних захворювань

Зв'язок між ожирінням та серцево-судинними захворюваннями є складною і зумовлена ​​різними патофізіологічними механізмами, що включають фактори, що взаємодіють між собою. Ожиріння може спричинити коронарний атеросклероз за допомогою чітко визначених та прийнятих механізмів. (5)

Недавні дані показали, що зв'язок між ожирінням та серцево-судинними захворюваннями може включати багато факторів, таких як субклінічне запалення, нейрогуморальна активація із підвищеним симпатичним тонусом, високі концентрації лептину та інсуліну, обструктивне апное сну та посилений обмін вільними жирними кислотами, а також через відкладення жиру в певних ділянках тіла, що безпосередньо впливає на коронарний атеросклероз, наприклад, субепікардіальний жир. (6)

Метаболічні фактори: Вісцеральний жир (центральне ожиріння) є найбільш метаболічно активною жировою тканиною, він спричиняє резистентність до інсуліну, гіпертригліцеридемію, утворення малого та щільного холестерину ЛПНЩ, високоатерогенної молекули з низькою концентрацією холестерину ЛПВЩ. Механізми, за допомогою яких надлишок жиру спричиняє резистентність до інсуліну, складні, включають різні патофізіологічні шляхи, опосередковуються цитокінами та іншими медіаторами запалення, а також високим рівнем лептину. ІЧ викликає цукровий діабет 2 типу, який, у свою чергу, ініціює атерогенний процес за допомогою різних механізмів, таких як гіперглікемія. (7)

Запалення: Ожиріння пропонується як запальний стан. Існує позитивний зв’язок між ІМТ та С-реактивним білком (СРБ). Інтерлейкін 6 (IL-6) - це цитокін, який стимулює вироблення CRP у печінці. Між IL-6 та СРБ існує сильний взаємозв'язок. Лептин може стимулювати вивільнення ІЛ-6 у жировій тканині. Дослідження вказують на те, що СРБ може викликати атеросклероз і вважається маркером запалення судин. (8)

Ендотеліальна дисфункція: Центральне ожиріння асоціюється з дисфункцією ендотелію. Ендотелій - це ендокринний орган, який може регулювати проліферацію гладких м’язів, функцію тромбоцитів, вазомоторний тонус і тромбоз. DE індукує хемотаксис молекул адгезії та індукує диференціювання моноцитів у макрофаги. ЕД сприяє агрегації тромбоцитів і зменшує доступність оксиду азоту, найпотужнішого вазодилататора, сприяє тромбозу за рахунок зменшення співвідношення між інгібітором плазміногену 1 (ПАІ-1) та активатором плазміногену 1. (9) Втрата ваги покращує ЕД.

Зміни гемостатичних факторів: Пацієнти з ожирінням мають вищі концентрації фібриногену, фактора VII, фактора Фон Віллебранда, PAI-1 та підвищену адгезію тромбоцитів. Ожиріння індукує зміни гомеостазу та фібринолізу за допомогою таких механізмів, як підвищений запальний стан, підвищений рівень фібриногену, ІЧ та ЕД (фактор фон Віллебранда та фактор VII), а також регуляція вироблення ПАІ-1 або вплив цитокінів, гормонів та факторів росту. . (10)

Паракринна дія субепікардіального жиру: Субепікардіальна жирова тканина - це жирова тканина, яка відкладається навколо серця та навколо коронарних артерій. Ця жирова тканина пов’язана з підвищеним серцево-судинним ризиком та коронарним атеросклерозом. (11) Субпікардіальний жир постачає вільні жирні кислоти для виробництва енергії та цитокінів; Це джерело вироблення різних медіаторів запалення та має помітну реакцію на запалення, незалежно від ІМТ або МД. (12) Вимірювання субепікардіального жиру пов’язане з окружністю живота, підвищеним артеріальним тиском, збільшенням маси лівого шлуночка, гіперінсулінемією, підвищенням глюкози та ішемічною хворобою серця. (13)

Обструктивне апное сну як посередник між ожирінням та серцево-судинними захворюваннями: OSA асоціюється з високим кров’яним тиском, ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю, легеневою гіпертензією та серцевими аритміями. (14) У пацієнтів з OSA зазвичай спостерігаються такі фактори, як ожиріння, артеріальна гіпертензія, гіперінсулінемія, непереносимість глюкози або цукровий діабет типу 2. OSA викликає гострий або хронічний стрес, який може схилити до ішемії міокарда. Гостра гіпоксія посилює периферичну вазоконстрикцію, спричинену апное, а важка гіпоксемія, затримка СО2, активація симпатичної системи та підвищення артеріального тиску можуть спричинити ішемію міокарда. Частота інфаркту міокарда під час сну частіше спостерігається у хворих із ожирінням, страждаючих ожирінням, що страждають ожирінням. (15) Виробництво вазоактивних речовин, таких як ендотелін, активація запальних та прокоагулянтних механізмів та збільшення інсуліну також можуть сприяти розвитку ішемічної хвороби серця при OSA.

Судинні ускладнення ожиріння

Зв'язок між ожирінням та ішемічною хворобою серця опосередковується традиційними факторами, такими як гіпертонія, дисліпідемія та цукровий діабет. Коронарний атеросклероз ініціюється або активізується різними механізмами, посиленими ожирінням, такими як симпатичний тонус, посилена циркуляція вільних жирних кислот, збільшений екстраваскулярний об’єм із підвищеним навантаженням на судинну стінку, запалення та зміни характеру ліпопротеїдів, що робить їх більш атерогенними. Протромботичний стан у пацієнтів із ожирінням, ймовірно, сприяє появі гострих коронарних подій. (16) Інсулінорезистентність може бути ще одним посередником між ожирінням та серцево-судинними захворюваннями, особливо у осіб з метаболічним синдромом.

Ожиріння та серцева недостатність: Люди з ожирінням мають подвійний ризик серцевої недостатності, ніж люди, які не страждають ожирінням. (17) При ожирінні існують фактори, пов’язані із серцевою недостатністю, які не пояснюються підвищенням артеріального тиску або ішемічною хворобою серця. Фіброз міокарда пропорційний ступеню ожиріння і пов’язаний із клітинною дегенерацією та запаленням. (18) Ожиріння може розвинути жирову інфільтрацію в міокарді, яка може еволюціонувати до фіброзу та діастолічного або систолічного погіршення стану лівого шлуночка. (19)

Ожиріння та серцеві аритмії: У пацієнтів із ожирінням ризик розвитку фібриляції передсердь збільшується на 50%. (20) Фрамінгемське дослідження показало, що річний рівень раптової смерті у людей, що страждають ожирінням, у 40 разів вищий, ніж у людей, які не страждають ожирінням. (21) Причинами, пов’язаними з аритміями, є кардіоміопатія ожиріння, фіброз, інфільтрація жиру та мононуклеарних клітин та гіпертрофія міоцитів. (22)

Діагностика ожиріння

ІМТ став найбільш використовуваним методом діагностики ожиріння протягом двох десятиліть. (23) У 1995 р. ВООЗ визначила ожиріння на основі консенсусу вчених та експертів як ІМТ ≥ 30. (24) ІМТ має свої обмеження; має чутливість 50%, що означає, що 50% осіб з високим відсотком жиру в організмі не вважатимуться ожирінням. Випробовуваних із збереженою масою тіла та невеликою кількістю жиру, як це відбувається у деяких спортсменів, можна діагностувати як зайву вагу або ожиріння.

З іншого боку, ІМТ не враховує розподіл жиру в організмі, а деякі люди можуть мати нормальну вагу або трохи зайву вагу, але з ненормальним розподілом жиру в організмі і можуть мати ризик серцево-судинних подій, діабету та загальної смертності без урахування ризику відповідно до цих критеріїв. (25)

Співвідношення талія/стегна використовується для вимірювання вісцерального або центрального жиру. Як зазначалося, центральне ожиріння пов’язане із надлишком вісцерального жиру, який метаболічно активніший і спричиняє резистентність до інсуліну, гіпертригліцеридемію та малий та щільний холестерин ЛПНЩ, що вважаються проатерогенними. (7) Для вимірювання окружності живота запропоновано різні методи. Деякі включають периметр черевної стінки над гребенями клубової кістки, інші на рівні пупкового рубця, а інші дослідники використовували вимірювання живота в найбільшій точці.

Всі ці методи корелюють з кількістю жиру в черевній порожнині, виміряною більш точними методами, такими як комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія. Окружність стегна вимірюється на рівні більших вертела або на більшій окружності на рівні сідниць.

ТАБЛИЦЯ: Центральне ожиріння за різними методами

* Am Heart Assoc/NHBL.ATP III
** IDF пропонує ≥ 94 для чоловіків та ≥ 80 для жінок із Близького Сходу, Середземномор'я та Африки на південь від Сахари та ≥ 90 для чоловіків та ≥ 80 для жінок із Центральної та Південної Америки.

Вміст жиру в організмі

У клінічній практиці найпоширенішим методом є вимірювання імпедансу, яке проводиться за допомогою простого у використанні комерційного обладнання, яке надає інформацію про вагу пацієнта, вміст води, вміст жиру та деякі з них, м’язову масу.

Ожиріння у звичайній вазі

Недавні дослідження показали, що люди з вагами, визначеними як нормальні за ІМТ, можуть ризикувати страждати метаболічним синдромом, серцево-метаболічними порушеннями та підвищеною смертністю. Недавнє дослідження показало, що у чоловіків та жінок із вмістом жиру в організмі у верхній частині нормалі поширеність ДМ2, високий кров'яний тиск, дисліпідемія та серцево-судинні захворювання були вищими, ніж у нижньої частини. (26) Для підтвердження цих результатів знадобляться додаткові дослідження.

Лікування ожиріння

Лікування:
Основна мета боротьби з ожирінням зосереджена на втраті жиру із зміною дієти, збільшенні фізичної активності та підтримці цієї втрати в довгостроковій перспективі. Однак утримувати вагу лише за допомогою дієти та фізичних вправ складно і має високий рівень рецидивів.

Донедавна на ринку було три допоміжних препарати для лікування ожиріння:
Орлістат, сибутрамін та римонабант.

Механізм дії Орлістату полягає у пригніченні шлунково-кишкової ліпази, ферменту, необхідного для засвоєння жирів на кишковому рівні. У дослідженнях з Орлістатом спостерігалося зниження ваги на 2,9% більше, ніж у контрольній групі.

Іншими ефектами, що спостерігались при застосуванні Орлістату, були зменшення окружності живота, артеріального тиску, зниження частоти розвитку DM2, зниження рівня глюкози та HbA1C натще, загального холестерину, LDL-C та HDL-C.

Сибутрамін, інгібітор зворотного захоплення серотоніну, аноректичний препарат продемонстрував втрату ваги на 4,3% більше, ніж у контрольній групі. Також спостерігалося зменшення окружності живота, зниження рівня тригліцеридів та підвищення рівня ЛПВЩ.

Також спостерігалося збільшення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. У жовтні 2010 року FDA, американський орган з контролю за харчовими продуктами та ліками та інші установи розпорядились зупинити продаж сибутраміну через його несприятливий вплив на серцево-судинну систему.

На даний момент препарат для боротьби з ожирінням, що називається "Lorcaserin", зараз вивчається FDA, який у разі затвердження буде першим, хто отримає це схвалення протягом приблизно 10 років.

Римонабант є селективним препаратом-антагоністом рецептора канабіноїдів СВ-1, його основний ефект - зниження апетиту. У жовтні 2008 року Європейське агентство з наркотиків (EMEA) розпорядилось призупинити прийом препарату через його неврологічний та психічний вплив на тих, хто його споживав. (27)

На закінчення можна сказати, що в даний час існує лише один затверджений препарат для схуднення - Орлістат. Цей препарат повинен супроводжуватися відповідною дієтою і повинен контролюватися лікарем, оскільки він може мати несерйозні побічні ефекти. Коли використання ліків та модифікація способу життя не вдаються або люди страждають ожирінням (ступінь III), рекомендуються інші заходи, такі як баріатрична хірургія.

Баріатрична хірургія

Дослідження показали, що баріатрична хірургія є ефективним методом зниження ваги у хворих із ожирінням або ожирінням пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як ішемічна хвороба серця, DM2.
Існує кілька оперативних прийомів. Найбільш використовувані шлунковий рукав та шлунковий шунтування. Баріатрична хірургія рекомендується, коли медикаментозне лікування не дало результату або у пацієнтів із ожирінням або ожирінням ІІ ступеня із серйозними медичними ускладненнями.

Це лікування повинно проводитись міждисциплінарною групою експертів. Ця операція призводить до довгострокових харчових змін, для яких рекомендується медичне спостереження за пацієнтом. (28)

Висновки

Ожиріння є важливим фактором серцево-судинного ризику. Це пов’язано із серцево-судинними захворюваннями, такими як ішемічна хвороба серця, серцеві аритмії та шлуночкова дисфункція. Ця асоціація відбувається за різними механізмами, не тільки через гіпертонію, діабет або дисліпідемії. Діагноз повинен включати не тільки вагу, але і розподіл жиру в організмі. Лікування ожиріння може бути складним і вимагає комплексного та багатопрофільного лікування, щоб результат був сприятливим.