, Доктор медичних наук, університет в Баффало SUNY

merck

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (1)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Етіологія

Аспірація ротових виділень (частіше)

Гематогенне висівання легенів (рідше)

Більшість абсцесів легенів з’являються після аспірації ротових виділень у пацієнтів із гінгівітом або поганою гігієною порожнини рота. Загалом, пацієнти змінюють свідомість внаслідок інтоксикації алкоголем, незаконними наркотиками, анестезією, заспокійливими або опіатами. Хворим похилого віку та тим, хто не може керувати виділеннями з рота, часто через неврологічні захворювання, також загрожує ризик. Абсцеси легенів також можуть розвинутися в результаті ендобронхіальної обструкції (наприклад, через бронхіальну карциному) або імуносупресії (наприклад, через ВІЛ/СНІД або після трансплантації та використання імунодепресивних препаратів).

Рідше причиною абсцесу легені є некротизуюча пневмонія, яка може розвинутися внаслідок гематогенного посіву легенів внаслідок гнійної тромбоемболії (наприклад, септичної емболії внаслідок використання внутрішньовенних препаратів або синдрому Лем’єра) або ендокардиту легені. На відміну від аспірації та обструкції, ці захворювання часто викликають множинні, а не поодинокі абсцеси легенів.

Збудники хвороб

Найпоширенішими збудниками аспіраційних абсцесів легенів є анаеробні бактерії, але приблизно половина випадків стосується як аеробних, так і анаеробних організмів (див. Таблицю Інфекційні причини порожнинних уражень легенів).

Збудники хвороб анаеробний частішими є

Пептострептокок

Фузобактерії spp

Бактероїди

Збудники хвороб аеробні частішими є

Іноді випадки трапляються через грамнегативні бактерії, особливо клебсієлу. Пацієнти з ослабленим імунітетом з абсцесом легені в основному інфіковані синьогнійною паличкою та іншими грамнегативними паличками, але можуть також інфікуватися нокардією, видами мікобактерій або грибками.

Рідкісні випадки легеневої гангрени або фульмінантної пневмонії з сепсисом повідомляли такі патогени, як MRSA, Пневмокок, Y Клебсієла. Деякі пацієнти, особливо в країнах, що розвиваються, мають ризик абсцесів від Mycobacterium tuberculosis, а деякі випадки зумовлені амебною інфекцією (наприклад, Entamoeba histolytica), парагоніміозом або зараженням Burkholderia pseudomallei.

Введення цих збудників у легені спочатку викликає запалення, яке протягом тижня-двох призводить до некрозу тканин, а потім утворення абсцесу. Зазвичай це розривається в бронсі, його вміст відхаркується і залишає порожнину, заповнену рідиною і повітрям. Приблизно в 10% випадків спостерігається пряме або непряме розширення (через бронхоплевральний свищ) у плевральну порожнину, що може спричинити емпієму.

Інфекційні причини порожнинних уражень легенів

Burkholderia pseudomallei*, †

Клебсієльна пневмонія*

Синьогнійна паличка*

Золотистий стафілокок§

Streptococcus milleri§

Актиноміци‡

Бактероїди*

Клострідій‡

Фузобактерії*

Пептострептокок§

Види Aspergillus (аспергільоз)

Blastomyces dermatitidis (бластомікоз)

Cryptococcus neoformans (криптококоз)

Гістоплазма капсулатум (гістоплазмоз)

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Мікобактерії туберкульозу (туберкульоз) †

Entamoeba histolytica (амебіаз) †

Echinococcus granulosus (ехінококоз) †

Echinococcus multilocularis (ехінококоз) †

Paragonimus westermani (парагоніміаз) †

† Ці причини, як правило, трапляються лише в певних районах із високим рівнем поширеності або після поїздок до цих районів.

Ознаки та симптоми

Симптоми абсцесів, спричинених анаеробними бактеріями або змішаними аеробними та анаеробними бактеріями, як правило, є хронічними (наприклад, присутні протягом тижнів або місяців) і включають продуктивний кашель, лихоманку, нічну пітливість та втрату ваги. У пацієнтів також може спостерігатися кровохаркання та плевритичний біль у грудях. Мокрота може бути гнійною або з прожилками крові, класично має неприємний запах і смак.

Симптоми абсцесів через аеробні бактерії мають більш гострий перебіг і нагадують симптоми бактеріальної пневмонії. Абсцеси, спричинені мікроорганізмами, крім анаеробів (наприклад,., Мікобактеріїs, Нокардія) не мають гнильних дихальних секретів і частіше трапляються в неспадаючих областях легені.

Ознаки абсцесу легені, коли вони є, неспецифічні і нагадують ознаки пневмонії: зменшення звуків дихання, що вказують на консолідацію або випіт, температура ≥ 38 ° C, тріск над ураженою ділянкою, егофонія та тупість до перкусії за наявності розливу . У пацієнтів часто спостерігаються ознаки пародонтозу та в анамнезі схильна причина аспірації, така як дисфагія або захворювання, що викликає проблеми зі свідомістю.

Діагностика

Рентген грудної клітки

Часто КТ грудної клітки для кращої візуалізації або при підозрі на ендобронхіальну обструкцію

Посіви мокротиння на аеробні бактерії, гриби та мікобактерії

Бронхоскопія за необхідності для виключення раку, виявлення незвичних збудників, таких як гриби або мікобактерії, та у пацієнтів із імунодепресантами

Посів будь-якої плевральної рідини

Абсцес легені підозрюється в анамнезі у пацієнта, який схильний до аспірації через порушення свідомості або дисфагію, і підтверджується рентгенологічним дослідженням грудної клітки, що показує кавітацію.

Порожнинні ураження легенів не завжди викликані інфекцією. Неінфекційні причини порожнинних уражень легенів включають наступне:

Емпієма або була з рівнем повітря-рідина

Вузловий силікозний вузол з центральним некрозом

При анаеробній аспіраційній інфекції рентгенограма грудної клітки класично показує консолідацію з однією порожниною, що містить рівень повітряної рідини в частинах легені, які занепадали б, коли пацієнт лежить (наприклад, задні сегменти верхніх часток) або верхні або бічні базальні сегменти нижніх часточок. Ця картина допомагає відрізнити анаеробний абсцес від інших причин порожнинного захворювання легенів, оскільки дифузне або емболічне захворювання легенів часто спричиняє множинні кавітації, а туберкульоз вражає вершини.

КТ звичайно не потрібна (наприклад, якщо кавітація чітка на рентгенограмі грудної клітки у пацієнта, який має фактори ризику абсцесу легені). Однак КТ може бути корисним, коли пропонується кавітація, але це чітко не видно на рентгенограмі грудної клітки, коли підозрюється, що основна легенева маса перешкоджає дренажу сегмента легені, або коли абсцес потрібно диференціювати від емпієми або були за рівнем повітряної рідини.

Бронхіальна карцинома може спричинити перешкоду, яка спричиняє пневмонію та утворення абсцесу. Слід запідозрити бронхіальну карциному у пацієнтів, які не реагують на антимікробне лікування або мають нетипові результати, такі як порожнинне ураження та відсутність температури. Бронхоскопію іноді роблять для виключення раку або присутності стороннього тіла або для виявлення незвичних збудників, таких як грибки або мікобактерії. Бронхоскопія проводиться, якщо пацієнти мають ослаблений імунітет.

Посіви

Анаеробні бактерії рідко ідентифікуються в культурах, оскільки незабруднені зразки важко отримати і оскільки анаеробні культури не виконуються добре і часто більшістю лабораторій. Якщо мокрота гнильна, причиною вважається анаеробна інфекція. Однак, якщо є емпієма, плевральна рідина є хорошим зразком для культивування анаеробних мікроорганізмів.

Коли клінічні дані вказують на те, що анаеробна інфекція менш вірогідна, слід підозрювати зараження аеробними мікроорганізмами, грибком або мікобактеріями та робити спроби ідентифікувати збудника. Корисні мокротиння або бронхоскопічні аспіратні культури.

Лікування

IV антибіотики або, для пацієнтів з меншим ураженням, пероральні антибіотики

Черезшкірне, ендобронхіальне або хірургічне дренування будь-якого абсцесу, який не реагує на антибіотики або будь-який тип емпієми

Лікування полягає у призначенні антибіотиків. Кліндаміцин, 600 мг в/в кожні 6 - 8 годин, зазвичай є препаратом вибору, оскільки він має чудову активність проти стрептококів та анаеробних організмів. Основною альтернативою є комбінація бета-лактаму/бета-лактамази (наприклад, ампіцилін/сульбактам, 1–2 г в/в кожні 6 годин). Інші альтернативи включають карбапенем (наприклад, іміпенем/циластатин 500 мг в/в кожні 6 годин) або комбіновану терапію метронідазолом 500 мг кожні 8 годин, плюс пеніцилін 2 мільйони одиниць в/в кожні 6 годин. У менш важких пацієнтів можна застосовувати пероральні антибіотики, такі як кліндаміцин 300 мг перорально кожні 6 годин або амоксицилін/клавуланат 875/125 мг перорально кожні 12 годин. IV схеми можна приймати перорально, коли пацієнт покращується. Для дуже серйозних інфекцій, що включають MRSA, найкращим методом лікування є ванкоміцин або лінезолід.

Оптимальна тривалість лікування невідома, хоча загальноприйнятим є лікування до тих пір, поки рентгенограма грудної клітки не покаже повного дозволу або невеликого, стабільного залишкового рубця, який зазвичай триває від 3 до 6 тижнів або більше. Загалом, чим більший абсцес, тим довше потрібно, щоб роздільна здатність була видно на рентгенівських променях.

Більшість фахівців не рекомендують проводити фізіотерапію грудної клітки та постуральний дренаж через потенційне проникнення інфекції в інші бронхи з поширенням інфекції або гострою обструкцією.

Супутня емпієма повинна бути дренованою. Хірургічне видалення або дренування абсцесів легенів необхідне приблизно у 10% пацієнтів, у яких ураження не реагують на антибіотики, та у тих, у кого розвивається гангрена легені. Стійкість до антибіотикотерапії частіше спостерігається у великих порожнинах та при пост-обструктивних абсцесах. Якщо лихоманка не вщухає або пацієнти не покращуються клінічно через 7-10 днів, їх слід оцінити на наявність стійких або незвичних патогенів, обструкції дихальних шляхів та неінфекційних причин кавітації.

Коли необхідна операція, лобектомія є найпоширенішою процедурою; сегментарної резекції може бути достатньо для невеликих уражень (порожнини діаметром 6 см). Пневмонектомія може знадобитися при множинних абсцесах, які не піддаються медикаментозній терапії, або при легеневій гангрені. У пацієнтів, які можуть важко переносити хірургічне втручання, черезшкірний дренаж або, рідко, бронхоскопічне розміщення подвійного катетера J може допомогти полегшити дренаж. Ендобронхіальне ультразвукове дослідження для встановлення оболонок стало ще одним методом дренування.

Ключові поняття

Абсцеси легенів в основному спричинені аспірацією ротових виділень у пацієнтів, які змінили свідомість; тому анаеробні бактерії є одними з найчастіших збудників.

Підозра на абсцес легені у пацієнтів, схильних до аспірації, які мають підгострі конституціональні та легеневі симптоми, а також на рентгенограмі грудної клітки виявляються сумісні ураження, такі як порожнини.

Спочатку лікувати антибіотиками; якщо пацієнти не реагують протягом 7-10 днів, оцініть наявність незвичних або стійких патогенів, обструктивних уражень бронхів та неінфекційних причин кавітації легенів.

Злийте емпієми та розгляньте можливість хірургічного видалення або дренування абсцесів легенів, які не піддаються медикаментозній терапії та гангрени легенів.