, Доктор медицини, Дитяча лікарня Філадельфії

акушерство

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Клінічні прояви в післяпологовому періоді (6-тижневий післяпологовий період), як правило, відображають зміну фізіологічних змін, що відбулися під час вагітності (див. Таблицю Нормальні післяпологові зміни). Ці зміни незначні та тимчасові, і їх не слід плутати з патологічними змінами.

Післяпологові ускладнення зустрічаються рідко. Найбільш частими є

Клінічні показники

Протягом перших 24 годин серцевий ритм жінки починає знижуватися, і температура у неї може бути трохи підвищеною.

Виділення з піхви сильно криваві (lochia rubra) протягом 3-4 днів, потім набувають блідо-коричневий колір (lochia serosa) і через 10-12 днів перетворюються на жовтувато-білі (lochia alba).

Через один-два тижні після пологів ескар на місці введення плаценти опадає і відбувається повторне кровотеча, яке зазвичай самообмежене. Загальна крововтрата становить близько 250 мл; Для всмоктування секрету можна використовувати інтравагінальні тампони (їх часто змінюють) або зовнішні гігієнічні прокладки. Не слід використовувати тампони, якщо вони можуть перешкоджати загоєнню розривів піхви або промежини. Тривалі кровотечі (післяпологові крововиливи) можуть бути ознакою інфекції або затримки плаценти, тому їх слід дослідити.

Матка регресує поступово; через 5 або 7 днів він має тверду консистенцію і більше не болить, він знаходиться на півдорозі між пупком і лобковим симфізом. Через 2 тижні він вже не пальпується з живота, і, як правило, через 4 або 6 тижнів він повертається до свого нормального розміру до вагітності. Скорочення інволюційної матки, якщо вони болючі (післяпологовий біль), можуть вимагати знеболення.

Лабораторні параметри

Протягом першого тижня об’єм сечі тимчасово збільшується; Слід бути обережним при інтерпретації результатів аналізу сечі, оскільки лохії можуть заважати.

Оскільки об'єм крові перерозподіляється, гематокрит може коливатися, хоча він, як правило, залишається в межах до вагітності, якщо жінка не кровоточить. Оскільки кількість лейкоцитів збільшується під час пологів, може спостерігатися лейкоцитоз (20 000–30 000/мкл) протягом перших 24 годин після пологів; кількість лейкоцитів нормалізується протягом першого тижня. Перший тиждень після пологів седиментація фібриногену та еритроцитів у плазмі крові залишається підвищеною.

Нормальні післяпологові зміни

Перші 3-4 дні

5 днів - 2 тижні

Через 2 тижні

Через 4 тижні

Починає зменшуватися

Знижується до базової лінії

Загалом, на базовій лінії

Кривавий (lochia rubra)

Кривавий (lochia rubra)

Блідо-коричневий (lochia serosa) *

Від блідо-коричневого до жовтувато-білого (lochia alba)

Жовтувато-білий до норми

Знижено до вихідного рівня

Починається його інволюція

Його інволюція триває

Тверда еластична, більше не болісна при пальпації

Розташована посередині між симфізним лобком і пупком

Не прощупується в животі

Післяпологова депресія або блюз

Післяпологова депресія або блюз

У нормі від 7 до 10 днів

Груди (якщо не годує груддю)

Зменшення розміру

Овуляція (якщо не годує груддю)

Малоймовірно, але можливо

Кількість лейкоцитів

Зменшення розміру

Знижено до вихідного рівня

Осадження фібриногену та плазми еритроцитів

Зниження до норми через 7 днів

* Місце введення плаценти опадає і може спричинити крововтрату близько 250 мл між 7–14 днями.

ШОЕ = швидкість осідання еритроцитів; GB = лейкоцити.

Початковий догляд

Ризики зараження, кровотечі та болю повинні бути мінімізовані. Як правило, за жінками спостерігають принаймні 1-2 години після третього етапу пологів і на кілька годин довше, якщо під час пологів застосовували регіональну або загальну анестезію (наприклад, за допомогою щипців, вакуум-екстрактора або кесаревого розтину) або якщо доставка була не зовсім звичайною.

Крововилив

(Для отримання додаткової інформації див. Післяпологовий крововилив.)

Пріоритетом є мінімізація кровотечі; вимірювання включають

Іноді парентеральний окситоцин

Протягом першої години після третього етапу пологів матку періодично масажують, щоб забезпечити її скорочення, запобігаючи надмірній кровотечі.

Якщо матка не скорочується лише після масажу, одразу після введення дають 10 одиниць окситоцину або розведену інфузію окситоцину (10 або 20 [до 80] одиниць/1000 мл в/в рідини) зі швидкістю 125–200 мл/год. доставка плаценти. Препарат продовжують до тих пір, поки матка не стане твердої консистенції; потім він зменшується або зупиняється. Окситоцин не слід давати у вигляді болюсу, оскільки це може спричинити сильну гіпотензію.

Якщо кровотеча збільшується, метергін 0,2 мг в/м кожні 2-4 години або мізопростол 600-1000 мкг перорально, сублінгвально або ректально можна використовувати один раз для підвищення тонусу матки. 0,2 мг метрогіну перорально кожні 6 - 8 годин можна продовжувати до 7 днів, якщо це необхідно. Крім того, 1 г транексамової кислоти можна вводити внутрішньовенно; необхідно вводити протягом 3 годин після пологів, щоб бути ефективним.

Для всіх жінок у період відновлення слід очікувати наступного

Кров O негативна або зіставлена

Якщо крововтрата була надмірною, слід зробити повний аналіз крові, щоб переконатися, що жінка не страждає на анемію перед випискою. Якщо втрата не була надмірною, то аналіз крові не потрібно.

Дієта та активність

Після перших 24 годин відновлення відбувається швидко. Як тільки жінка захоче їжі, можна запропонувати звичайну дієту. Повна амбулаторія заохочується якомога швидше.

Рекомендації щодо вправ повинні бути індивідуалізованими, виходячи з наявності інших материнських розладів або ускладнень. Загалом, вправи для тонізування м’язів живота можна починати, як тільки дискомфорт пологів стихає, як правило, після першого дня (зазвичай через 6 тижнів) у жінок, які мали вагінальні пологи, а пізніше у жінок, у яких був кесарів розтин. Вправи для живота, що виконуються в ліжку із зігнутими стегнами і колінами, лише тонізують м’язи живота і, як правило, не викликають болю в спині. Поки незрозуміло, чи корисні вправи на тазовому дні (наприклад, Кегель), але їх можна виконувати, як тільки пацієнт відчує готовність.

Перинатальна допомога

Якщо пологи не були складними, дозволяється приймати душ або занурювальні ванни, але спринцювання заборонено в ранньому післяпологовому періоді. Вульву слід очищати спереду назад.

Відразу після пологів пакети з льодом можуть допомогти зменшити біль і набряки в місці епізіотомії або відновлення розривів; для зняття болю іноді можна використовувати лідокаїновий крем або спрей.

Пізніше сидз-ванни можна використовувати кілька разів на день.

Дискомфорт і біль

Нестероїдні протизапальні засоби, такі як ібупрофен 400 мг перорально кожні 4-6 годин, ефективно діють як на болі в промежині, так і на спазми матки. Також можна застосовувати парацетамол, від 500 до 1000 мг перорально кожні 4-6 годин. Ацетамінофен та ібупрофен відносно безпечні під час годування груддю. Багато інших знеболюючих засобів виділяється в молоці.

Після хірургічного втручання або відновлення значного розриву можна застосовувати ацетамінофен 650 мг в/в кожні 4 години або 1000 мг в/в кожні 6 - 8 годин (не більше 4 г/день). Інфузія повинна відбуватися через ≥ 15 хвилин. IV парацетамол зменшує потребу в опіоїдах (1). Деяким жінкам можуть знадобитися опіоїди, щоб полегшити дискомфорт; слід застосовувати найнижчу можливу ефективну дозу.

Якщо біль значно погіршується, жінки повинні пройти обстеження щодо таких ускладнень, як гематома вульви.

Функція сечового міхура і кишечника

По можливості слід уникати затримки сечі, надмірного розтягнення сечового міхура та катетеризації. Може спостерігатися швидкий діурез, особливо коли окситоцин припинено. Слід заохочувати та контролювати сечовипускання, щоб уникнути безсимптомного переповнення сечового міхура. Відчутна маса середньої лінії в надлобковій ділянці або піднесення очного дна над пупком свідчить про перерозтягнення сечового міхура. Якщо це відбувається, катетеризація або катетеризація необхідні для негайного полегшення дискомфорту та запобігання тривалій дисфункції сечовипускання. Якщо повторне розтягнення повторюється, може знадобитися постійний або переривчастий катетер.

Жінкам рекомендується дефекація перед виходом із лікарні, хоча при ранніх виписках ця рекомендація часто є недоцільною. Якщо дефекація не відбулася протягом 3 днів, може бути призначено м’яке проносне (наприклад, псиліум, докузат, бісакодил). Уникнення запорів може запобігти або допомогти полегшити наявний геморой, який також можна лікувати за допомогою теплих ванн. Жінки з великим розривом промежини, що зачіпає пряму кишку або анальний сфінктер, також можуть приймати пом’якшувальне проносне (наприклад, докузат).

Регіональна анестезія (спинальна або епідуральна) або загальна анестезія можуть затримати спонтанну дефекацію та сечовипускання, частково також через затримку амбулації.

Резус-вакцинація та десенсибілізація

Жінкам, які мають серонегативний вплив на краснуху, слід робити щеплення в день виписки.

В ідеалі вакцину проти правця, дифтерії та безклітинного кашлюку (Tdap) вводять між 27 та 36 тижнями кожної вагітності; Вакцина Tdap допомагає стимулювати імунну відповідь матері та пасивний передачу антитіл новонародженому. Якщо жінка ніколи не була щеплена вакциною Tdap (ні під час її поточної вагітності, ні під час попередньої вагітності в підлітковому або дорослому віці), вона повинна отримати її перед випискою з лікарні чи закладу охорони здоров’я, незалежно від того, годує вона грудьми. Якщо члени родини, які матимуть тісний контакт з новонародженим, раніше не отримували Tdap, вони повинні отримувати Tdap принаймні за 2 тижні до контакту з новонародженим, щоб імунізувати їх проти кашлюку (2).

Вагітним жінкам, які не мають доказів імунітету, слід отримувати першу дозу вакцини проти вітрянки після пологів, а другу дозу через 4 - 8 тижнів після першої дози.

Залежно від історії здоров’я матері можуть бути рекомендовані додаткові щеплення.

Якщо у жінки з резус-негативною кров’ю є дитина з резус-позитивною кров’ю, але вона не сенсибілізована, вона повинна отримати 300 мкг внутрішньовенно імуноглобуліну Rho (D) протягом 72 годин після пологів, щоб уникнути сенсибілізації.

Збільшення грудей

Скупчення молока може спричинити хворобливе збільшення грудей на ранніх стадіях лактації. Зменшити це збільшення допомагає саме грудне вигодовування або сам акт грудного вигодовування.

Для жінки, які збираються годувати грудьми, Рекомендується наступне, поки виробництво молока не пристосується до потреб немовляти:

Зціджування молока вручну під час гарячого душу або за допомогою молоковідсмоктувача між епізодами грудного вигодовування може допомогти тимчасово зняти тиск (однак це слід робити лише за потреби)

Грудне вигодовування дитини за регулярним графіком

Носіння зручного бюстгальтера для годування 24 години на добу

Для жінки, які не будуть годувати грудьми, рекомендується наступне:

Міцно тримайте груди для придушення викиду молока, оскільки вагітність стимулює рефлекс зниження молока та сприяє потоку молока

Крім того, слід уникати стимуляції сосків та ручної експресії, що може збільшити лактацію.

Багатьом жінкам потрібна щільна підтримка грудей (наприклад, з вузькими бюстгальтерами), холодні компреси та знеболюючі засоби за необхідності, а потім тверда підтримка для тимчасового контролю симптомів, поки рефлекс грудного вигодовування загальмований.

Повне придушення лактації препаратами не рекомендується.

Психічні розлади

Транзиторна (післяпологова) депресія дуже поширена протягом першого тижня після пологів. Симптоми (наприклад, перепади настрою, дратівливість, занепокоєння, проблеми з концентрацією уваги, безсоння, заклинання плачу) зазвичай слабкі і зазвичай зникають протягом 7-10 днів.

Клініцисти повинні запитувати жінок про симптоми депресії до і після пологів, щоб бути пильними і розпізнати їх, хоча вони можуть здаватися нормальними наслідками нового материнства (наприклад, втома, труднощі з концентрацією уваги). Вони також повинні рекомендувати їм повідомляти, якщо будь-які симптоми депресії зберігаються протягом> 2 тижнів або перешкоджають повсякденній діяльності, або якщо жінка має думки про самогубство чи вбивство. У цих випадках може бути післяпологова депресія або якийсь інший психічний розлад. Під час післяпологового візиту всі жінки повинні пройти обстеження на післяпологову тривогу та розлади настрою за допомогою перевіреного інструменту (3).

Раніше існуючий психічний розлад, включаючи попередню післяпологову депресію, може повторюватися під час післяпологового періоду, тому за жінками з анамнезом слід ретельно спостерігати.

Довідкові матеріали щодо початкової допомоги

1. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: рандомізоване контрольоване дослідження внутрішньовенного введення ацетамінофену для контролю болю після пологів. Am J Obstet Gynecol 217 (3): 362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030. Epub 2017 25 квіт.

2. Експертна робоча група Американського коледжу акушерів-гінекологів (ACOG) з питань акушерської практики, імунізації та нових інфекцій: Висновок комітету № 718: Оновлення щодо імунізації та вагітності: Вакцинація проти правця, дифтерії та кашлюку. Акушерський гінеколь 130 (3): e153 - e157, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002301.

3. Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG) Комітет з акушерської практики: Висновок Комітету № 757: Скринінг на перинатальну депресію. Акушерський гінеколь 130 (3): 132 (5): e208 - e212, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002927.

Догляд на дому

Жінка та дитина можуть бути виписані протягом 24-48 годин після пологів; багато сімейно-орієнтованих акушерських центрів виписують вже через 6 год після пологів, якщо не застосовували загальну анестезію і не було ускладнень.

Серйозні проблеми трапляються рідко, однак візит додому, відвідування офісу або принаймні одна телефонна консультація потрібна протягом 24-48 годин. Взагалі, звичайний післяпологовий візит запланований на 6 тижнів для всіх жінок, які мали неускладнені вагінальні пологи. Якщо було проведено кесарів розтин або були якісь ускладнення, спостереження буде ближче.

Звичайну діяльність можна відновити, як тільки жінка відчує готовність.

Статевий акт після вагінальних пологів можна відновити, як тільки з’явиться бажання і жінці буде комфортно; однак спочатку слід дозволити загоєнню розриву або епізіотомії. Секс після кесаревого розтину слід відкладати, поки хірургічна рана не заживе.

Планування сім'ї

Вагітність слід відкласти на 1 місяць, якщо жінку вакцинували проти краснухи або вітрянки. Крім того, подальші акушерські результати покращуються затримкою зачаття принаймні на 6 місяців, але бажано на 18 місяців після пологів.

Щоб мінімізувати шанси на вагітність, жінці слід починати застосовувати засоби контрацепції, як тільки її виписують. Якщо пацієнтка не годує груддю, овуляція, як правило, настає між 4 і 6 тижнями після пологів, за 2 тижні до початку менструації. Однак овуляція може відбутися і раніше; є жінки, які завагітніли до 2 тижнів після пологів. Жінки, які годують грудьми, як правило, овулюють і менструюють пізніше, як правило, приблизно через 6 місяців після пологів, хоча деякі овулюють і менструюють (і завагітніють), як і ті, хто не годує грудьми.

Жінки можуть вибрати метод контрацепції, виходячи з ризиків та переваг різних варіантів.

Грудне вигодовування впливає на вибір контрацептиву. Для жінок, які годують груддю, переважно застосовують негормональні методи; Серед гормональних методів переважними є лише гестагенові оральні контрацептиви, депо ін’єкції медроксипрогестерону ацетату та гестагенові імплантати, оскільки вони не впливають на вироблення молока. Контрацептиви з естрогенами та прогестероном можуть перешкоджати виробленню молока, і їх не слід застосовувати доти, поки виробництво молока не буде добре налагоджене. Комбіновані вагінальні кільця естрогену і прогестерону можна використовувати через 4 тижні пологів, якщо жінка не годує груддю.

Діафрагму ставлять лише після того, як інволюція матки закінчиться, від 6 до 8 тижнів; тим часом можна використовувати піни, желе або презервативи.

Взагалі, внутрішньоматкові пристрої ставлять після 4 - 6 тижнів пологів, щоб мінімізувати шанси на вигнання.