Вступ
У 2004 р. Щонайменше 33% дорослого населення Сполучених Штатів мали індекс маси тіла (ІМТ: розраховується як вага у кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті), що перевищувала 30, і більше третини цієї групи мали ІМТ понад 35. Подібним чином, поширеність ожиріння, як очікується, ще зросте в найближчі роки [1,2]. Ця епідемія ожиріння супроводжується збільшенням захворюваності, пов’язаної з ожирінням, таких як цукровий діабет 2 типу (ЦД2), гіпертонія, дисліпідемія, синдром обструктивного апное сну та серцево-судинні захворювання [3,4].

нове

Втрата ваги у людей із ожирінням, ймовірно, збільшить тривалість життя та зменшить захворюваність. Однак результати неінвазивних втручань, таких як зміна способу життя та фармакотерапевтичного лікування, а також більш інвазивне втручання при внутрішньошлунковому розміщенні балонів, є невтішними [5]. Баріатрична хірургія виявляється найефективнішим та найтривалішим методом лікування ожиріння [6,7]. Показання до баріатричної хірургії було визначено на міжнародному рівні Міжнародною федерацією хірургії ожиріння і, по суті, складається з ІМТ більше 40 або ІМТ більш ніж 35 зі значним супутнім захворюванням, пов’язаним із ожирінням. У всьому світі в 2008 році було проведено приблизно 344 000 баріатричних процедур, з них 220 000 - у США та Канаді [8].

Цей огляд зосереджується на ролі баріатричної хірургії як можливого варіанту лікування пацієнтів із СД2. Актуальність цієї теми підтверджується тим фактом, що 90% DM2 припадає на ожиріння [9]. І навпаки, поширеність DM2 становить 15% у пацієнтів з індексом маси тіла 30–40 і 26% у пацієнтів з ІМТ більше 40 [10]. Нарешті, DM2 кваліфікується як значна супутня патологія у консенсусному висновку Національного інституту охорони здоров’я щодо показань до баріатричної хірургії [11].
У минулому були опубліковані анекдотичні докази високих показників повного вилікування від T2D після баріатричної хірургії, однак показники зворотного розвитку T2D різняться залежно від різних типів хірургічних втручань. Тому настав час систематично переглядати роль баріатричної хірургії у профілактиці та лікуванні СД2.

Методи
Стратегія пошуку
Автори здійснили пошук у PubMed з використанням таких ключових слів: цукровий діабет 2 типу, діабет, оборотність, баріатрична хірургія, шлунково-кишкова хірургія, регульована смуга шлунка. Шлункова смуга), AGB [регульована шлункова смуга] (BGA: лапароскопічна регульована шлункова смуга), LAGB [лапароскопічний AGB] (LAGB: лапароскопічний BGA), шлунковий шунтування Roux-en-Y (шунтування шлунка en-Y de Roux) та RYGB (BGYR). Тези були оцінені на предмет їх застосовності; було перевірено посилання на відповідні статті, пошук статей, не знайдених за допомогою стратегії пошуку.

Види баріатричної хірургії
Баріатричну хірургію можна розділити на 3 категорії: обмежувальні процедури, що знижують здатність споживати велику кількість їжі, процедури мальабсорбції, що зменшують засвоєння кишковими речовинами поживних речовин, та процедури, що поєднують обидва аспекти [12]. LAGB - це популярна обмежувальна техніка, що виконується приблизно 145 000 разів на рік у всьому світі [8]. За допомогою цього втручання жорстке кільце з надувним внутрішнім балоном розміщують під нижнім стравохідним сфінктером, створюючи таким чином шлунковий резервуар невеликої ємності (рис. 1). Балон може бути надутим або спущеним для регулювання проходу через шлунковий резервуар.

• ФІГУРА 1: Лапароскопічна регульована пов’язка шлунка

Іншими важливими обмежувальними методами, які виконуються рідше, є гастректомія рукавів та гастропластика вертикальної смуги [8,13,14]. Методи суто мальабсорбції, такі як перемикання дванадцятипалої кишки та біліопанкреатична диверсія, виконуються в кількох баріатричних процедурах у всьому світі [8,15,16].

RYBM (рис. 2) - це обмежувальна та мальабсорбційна методика. У США та Канаді це найчастіше виконуваний вид баріатричної хірургії, щорічно проводить понад 112 000 процедур. В Європі ця методика стрімко набирає популярність, щорічно проводиться понад 26 000 процедур [8]. Створюється шлунковий резервуар, який повністю відокремлюється від шлункового залишку і анастомозує до тонкої кишки. Ентеро-ентеро-анастомоз створюється між підшлунково-жовчовивідною гілкою та аліментарною гілкою на відстані 75-150 см від гастроеюностомії. Шлунковий резервуар обмежує споживання їжі, а обхід дванадцятипалої кишки і частини тонкої кишки зменшує всмоктування [17].

• РИСУНОК 2: Шлунковий шунтування Roux-en-Y

У цьому огляді автори зосередили увагу на типах хірургічних втручань, які найчастіше виконувались (наприклад, BGA та RYGB), оскільки опубліковано більше даних, що стосуються наслідків баріатричної хірургії на DM2 із цими методами. Крім того, враховуючи, що такі типи баріатричної хірургії найчастіше виконуються, вони мають найбільше значення на практиці.

Результати
Вплив баріатричної хірургії на втрату ваги
Баріатрична хірургія - найефективніший спосіб допомогти людям схуднути, причому RYGB є більш ефективним, ніж BGA. Після RYGB пацієнти з ДМ2 втрачають менше ваги, ніж ті, хто не має ДМ2. Одне з пояснень цього явища полягає в тому, що пацієнти з ДМ2 використовують інсулін або пероральні антидіабетики, що збільшує циркулюючий інсулін та/або підвищує чутливість до інсуліну, отже стимулюючи ліпогенез та синтез м’язів [18,19].

У великому проспективному, нерандомізованому дослідженні, проведеному в Швеції, дослідження шведських пацієнтів із ожирінням (SOS), що вивчало дані 4047 пацієнтів, виявило, незалежно від типу втручання, максимальне зниження ваги через 1 рік після баріатричної операції. У групі, яка отримувала BGA, середня вага (стандартне відхилення [SD]), втрачена через 1 рік, становила 21% (10%), але пацієнти, яким зробили шлунковий шунтування, повідомили про 38% (7%) [7]. Через 10 років зниження маси тіла порівняно з вихідним показником зберігалося на рівні 3% (13%) у групі BGA та 25% (11%) у групі RYGB [7]. Дані про DM2 окремо не повідомлялись у дослідженні SOS.

В іншому дослідженні [20], в якому оцінювали ефекти BGA у 30 пацієнтів із СД2, було виявлено зниження маси тіла на 20% (9,4%) через 2 роки порівняно з 1,4% (4,9%) у контрольній групі, яка отримувала консервативне лікування, що призвело до втрати зайвої ваги, відповідно 62,5% та 4,3%. Ця надмірна втрата ваги зазвичай використовується для вираження кількості втраченої ваги після баріатричної операції і визначається таким чином: (втрата ваги в кілограмах/надмірна вага в кілограмах) x 100, де надмірна вага = загальна передопераційна вага - ідеальна вага.

Мета-аналіз, що оцінював ефекти баріатричної хірургії у пацієнтів із ожирінням із СД2, які перенесли БГА, виявив втрату ваги на 26,0 кг, що відповідає 41% втраченої зайвої ваги. Пацієнти, які перенесли RYGB, втратили в середньому 50,5 кг, тобто 66% від надмірної ваги [21].

Профілактика DM2
Через велику втрату ваги після баріатричної хірургії та навіть те, що навіть помірне зниження ваги від 5 до 10% приносить метаболічні переваги, можна очікувати профілактичного ефекту на розвиток ДМ2 при баріатричній хірургії. У вищезазначеному дослідженні SOS частота появи нових ДМ2 становила 24% у контрольній групі та 7% у групі хірургічного втручання протягом 10 років спостереження, що призвело до зменшення відносного ризику не менше ніж на 71% [7 ].

Оборотність DM2 після баріатричної хірургії
Перше дослідження [23], яке описувало вплив баріатричної хірургії на DM2, повідомляло, що з 23 пацієнтів з DM2, які використовують інсулін, 14 змогли припинити його вживання, а в інших 7 кількість необхідного інсуліну значно зменшилася. У наступні роки з'явилося багато досліджень, більшість з яких спостережні. Було проведено одне рандомізоване контрольоване дослідження, в якому випадковим чином відібрано 30 пацієнтів для AGB або консервативного лікування. Взявши всі дослідження разом, BGA було проведено у 211, а RYGB у 424 пацієнтів з DM2. (Серії Sjösrtröm та співавт. [7] та Herbst та ін. [23] не включені через неясність щодо точної кількості різних процедур, що проводяться у пацієнтів із СД2).

На малюнку 3 узагальнено зареєстровані показники реверсії DM2, пов’язані з обома процедурами, в сукупності спостережних досліджень та в рандомізованому контрольованому дослідженні. Частота скасування Т2ДМ при консервативному лікуванні була взята з досліджень, які включали групу з консервативним лікуванням [7,20].

• РИСУНОК 3: Коефіцієнти сторнування для BGYR та для BGA та BGAL

RYGB зазвичай має сильніший протидіабетичний ефект, ніж BGA. У середньому та за різні періоди часу BGYR досягає рівня звороту приблизно 83%, а BGA - середнього рівня сторнування 62%.

На сьогоднішній день опубліковано лише одне рандомізоване контрольоване дослідження, яке вивчало наслідки баріатричної хірургії на ремісію СД у пацієнтів із СД2, у яких ІМТ був більше 30 [20]. У цьому дослідженні 60 пацієнтів із ожирінням із нещодавно діагностованою СД (максимальна тривалість ♦ Коментар та короткий зміст об’єктиву: Доктор Родольфо Д. Альтруді

► Щоб отримати доступ до бібліографічних посилань у форматі PDF, натисніть тут