сутність

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Журнал гастроентерології Перу

друкована версія В ISSN 1022-5129

Преподобний гастроентерол. ПерГєВ т.29В n.1В supl.1В ЛімаВ січень/березеньВ 2009

ОГЛЯД СТАТТІ

Безалкогольна жирова печінка: дедалі частіша сутність та невизначений прогноз

Безалкогольна жирова печінка: часте захворювання з невідомим результатом

МарГа Габріела Барісіо Д''Анджело; Андреа Маріель Актис; Delia outomuro

Медичний факультет Університету Буенос-Айреса

Адреса робочого центру:
Парагвай 2155, 1 поверх, сектор Урібуру, Буенос-Айрес, Аргентина

Ключові слова: NAFLD, NASH, інсулінорезистентність, тест Steato, тест Fibro.

Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), що визначається як надмірне накопичення жиру в гепатоцитах, має поширеність приблизно від 15 до 25%. Часто асоційованими факторами ризику розвитку НАЖХП є ожиріння, діабет 2 типу та дисліпідемія. Вважається, що дисфункція мітохондрій відіграватиме вирішальну роль у розвитку захворювання. З іншого боку, основна увага приділяється синдрому резистентності до інсуліну, єдиній метаболічній зміні, сильно пов’язаній із цією хворобою. Захворювання підозрюється у осіб з такими характеристиками резистентності до інсуліну, як метаболічний синдром, а також з підвищеним рівнем амінотрансфераз у сироватці крові. Для прогнозування розвитку фіброзу або стеатогепатиту були запропоновані різні тести з біохімічними маркерами. Терапевтичні можливості у пацієнтів з НАЖХП обмежені, а втрата ваги залишається найбільш рекомендованою.

Ключові слова: NAFLD, NASH, інсулінорезистентність, тест Steato, тест Fibro.

ВСТУП

Безалкогольна жирова хвороба печінки представляє широкий спектр гістологічних та клінічних відхилень (3), при цьому пошкодження печінки варіюються від простого стеатозу та стеатогепатиту до прогресуючого фіброзу та цирозу (2,3).

Безалкогольний стеатогепатит (НАСГ) становить лише частину НАЖХП, і його поширеність становить 2-3% від загальної сукупності (4). Хоча простий стеатогепатит має доброякісний перебіг, NASH може перерости в цироз у 25% пацієнтів і призвести до смерті у 10% від важкої хвороби печінки (1).

Глобальна тенденція до збільшення поширеності жирної печінки через сучасний спосіб життя, відсутність фізичної активності, дієти з високим вмістом жиру та з низьким вмістом клітковини є постійним конфліктом у дотриманні рекомендацій щодо харчування та загального стану здоров’я (1). Відомо, що в розвинутих країнах споживання калорій протягом 20 століття не зменшувалось таким чином, щоб пристосуватись до нижчих вимог через комфорт сучасного життя (5).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Факторами ризику, які часто асоціюються з НАЖХП, є ожиріння, діабет 2 типу та дисліпідемія. Поширеність ожиріння в різних дослідженнях пацієнтів з НАЖХП варіює від 30 до 100%, діабету 2 типу від 10 до 75%, а дисліпідемії від 20 до 92% (2). Центральне ожиріння, як видається, є основним фактором ризику розвитку НАЖХП (6).

Від 15 до 25% загальної сукупності населення страждає на НАЖХП. Його поширеність зростає від 57,5% до 74% серед людей із ожирінням і зачіпає популяцію нормальних дітей на 2,6% та від 22,5% до 52,8% дітей, що страждають ожирінням (2,3).

Беручи до уваги дві класичні патологічні форми (макро- та мікровезикулярний стеатоз), описані наступні етіології (3,4,9):

Мікровезикулярний стеатоз (без запального компонента): гостра жирова печінка вагітності; Синдром Рейє; Хвороба ямайської блювоти; Ліки (вальпроєва кислота, тетрацикліни, AZT).

ПАТОГ ‰ НЕСІС

Підвищений рівень внутрішньопечінкових жирних кислот забезпечує джерело окисного стресу, який здебільшого може бути причиною переходу від стеатозу до стеатогепатиту та цирозу. Тут беруть участь мітохондрії. Перекисне окислення ліпідів призводить до загибелі клітин за рахунок гіалінових відкладень Меллорі та подальшого синтезу колагену. Індукція цитокінів, таких як фактор некрозу пухлини альфа та інтерлейкін 8, призводить до загибелі гепатоцитів (11).

КЛІНІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ

НАЖХП характеризується накопиченням печінкового жиру, який може прогресувати до цирозу. Клінічні прояви залежатимуть від трьох факторів: ступеня жирової інфільтрації в печінці, швидкості інфільтрації та її причини.

У численних дослідженнях жирова печінка асоціювалася з резистентністю до інсуліну (12,13). Критерії ATP III (Група лікування дорослих III) для діагностики метаболічного синдрому виявляють чутливість 46% та специфічність 76% при виявленні захворювання серед загальної популяції. Критеріями ATP III для діагностики метаболічного синдрому є: абдомінальне ожиріння, гіпертонічна глюкоза в крові, низький рівень глюкози в крові, високий рівень глюкози в крові та низький рівень глюкози в крові натще більше 100 мг%. Показники чутливості, позитивне та негативне прогностичне значення для НАЖХП у діагностиці інсулінорезистентності становили 73%, 81% та 87% відповідно (12)

Використання критеріїв АТФ III у поєднанні з діагнозом НАЖХП підвищило точність діагностики з чутливістю 69%. Отже, виявляється, що у людей без діабету або ожиріння НАЖХП асоціюється з інсулінорезистентністю щодо критеріїв АТФ III, і що сума НАЖХП та інсулінорезистентності збільшує тяжкість окисного стресу та дисфункції ендотелію. (12).

ДІАГНОСТИКА

1) Лабораторія:

2) Дослідження за зображеннями:

За цих обставин УЗД та КТ можуть бути неправильно інтерпретовані та сплутані з наявністю злоякісних мас печінки. У цих випадках МРТ дозволяє відрізнити пошкодження простору від локалізованої жирової інфільтрації (1).

3) Біохімічні маркери:

Хоча діагноз достовірності НАЖХП проводиться за допомогою біопсії печінки, проводились різні тести з біохімічними маркерами для прогнозування розвитку фіброзу або стеатогепатиту при НАЖХП (16, 18, 19).

4) Біопсія печінки:

Дольковий нейтрофільний запальний інфільтрат є відмінною рисою стеатогепатиту та відмінністю від інших хронічних гепатитів. Родовище колагену перивулярне та перисинусоїдальні простори в зоні 3 (10).

NASH є прогресуючим захворюванням більш ніж у кожного четвертого пацієнта і спонтанно регресує менш ніж у кожного шостого пацієнта (2, 10). Біопсія печінки характеризується включаючи: стеатоз, змішаний клітинний запальний інфільтрат, балонна дегенерація гепатоцитів, некроз, гіалінові відкладення Меллорі та фіброз (2). Поєднання стеатозу, мононуклеарного або поліморфноядерного інфільтрату або того й іншого, балонна дегенерація гепатоцитів та точковий некроз відома як неалкогольний стеатогепатит (2).

Виявлення фіброзу при НАЖХП свідчить про більш запущені та важкі ураження печінки. У дослідженні, в яке було включено 673 біоптати печінки, було встановлено, що у 66% пацієнтів був певний ступінь фіброзу, у 25% важкий фіброз (фіброз перегородки або цироз) і у 14% встановлений цироз (2, 3).

Диференціальний діагноз слід проводити з алкогольним стеатогепатитом, тому анамнез та співвідношення AST/ALT менше 1 мають важливе значення. В принципі, споживання менше 20 г/день алкоголю у жінок та 80 г/день у чоловіків виключало б діагноз НАСГ.

ЛІКУВАННЯ

У дослідженні з піоглітазоном було продемонстровано значне покращення гістології НАСГ, однак на сьогодні недостатньо даних для підтвердження або спростування застосування препаратів, що покращують резистентність до інсуліну у пацієнтів з НАЖХП, незважаючи на те, що інформація актуальна та обмежена свідчить про сприятливу роль цих препаратів у резистентності до інсуліну (27).

Хоча еволюція НАЖХП не визначена, у дослідженні 257 пацієнтів з НАЖХП шляхом біопсії печінки, яке проводилося в середньому від 3,5 до 11 років, було виявлено, що 28% прогресували до ураження печінки, 59% не мали змін і 13% вирішили травму печінки (2).

Деякі пацієнти з НАЖХП мають доброякісний перебіг, тоді як інші прогресують до цирозу. Результати біопсії стеатозу мають кращий прогноз, ніж ті, що мають стеатогепатит та розвинений фіброз (2).

Співіснування стеатозу з іншими захворюваннями печінки, такими як вірусна інфекція гепатиту С, збільшує ризик прогресування захворювання печінки (2,3).

ВИСНОВКИ

NAFLD впливає на стурбовану і зростаючу частку населення світу. У розвинених країнах новий спосіб життя у поєднанні з висококалорійною дієтою та відсутністю фізичної активності призвели до збільшення частки ожиріння та метаболічного синдрому. Ожиріння може спровокувати появу резистентності до інсуліну, яка збільшує співвідношення глюкоза/інсулін та спричиняє порушення обміну ліпідів, викликаючи появу жирової печінки. Тоді існує сильна асоціація з резистентністю до інсуліну та перекисним окисленням ліпідів.

Очевидно, лікування не визначено, але доцільно зменшити масу тіла, здійснювати фізичні навантаження та встановлювати зміни у способі життя. Хоча існують дослідження, в яких для лікування НАЖХП були оцінені різні препарати, все ж необхідні нові дослідження на довгостроковій основі. Тому робиться висновок, що, мабуть, було б краще лікувати резистентність до інсуліну на початковій стадії, ніж чекати розвитку діабету 2 типу.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. NEGRO F. Хвороба жирної печінки: NASH та пов’язані з нею розлади. N Engl J Med 2005; 353: 2200-2201.

2. КУТ П. Безалкогольна жирова хвороба печінки. N Engl J Med 2002; 346: 1221-1231.

3. MATTEONI CA, YOUNOSSI ZM, GRAMLICH T et al. Безалкогольна жирова хвороба печінки: спектр клінічної та патологічної тяжкості. Гастроентерологія 1999; 116 (6): 1413-1419.

4. PESSAYRE D, FROMENTY B. NASH: мітохондріальна хвороба. J Гепатологія 2005; 42: 928-940.

5. MORISCO F, VITAGLIONE P, AMORUSO D та ін. Продукти харчування та здоров’я печінки. Молекулярні аспекти медицини 2008; 29: 144-50.

6. КОПЕЛЬМАН П.Г. Ожиріння як медична проблема Nature 2000; 404: 635-643.

7. LOGUERCIO C, DE SIMONE T, DAURIA M V та ін. Італійська клінічна група AISF. Безалкогольна жирова хвороба печінки: багатоцентрове клінічне дослідження Італійської асоціації з вивчення печінки. Dig Liver Dis 2004; 36: 398-405.

8. ZHOU Y J, LI Y Y, NIE Y Q та ін. Поширеність жирової хвороби печінки та фактори ризику серед населення Південного Китаю. Світ J Gastroenterol. 2007; 13: 6419-24.

9. BERSON A, DE BECO V, LETTГRON P et al. Препарати, що індукують стеатогепатит, викликають дисфункцію мітохондрій та перекисне окислення ліпідів у гепатоцитах щурів. Гастроентерологія 1998; 114: 764-774.

10. MARCHESINI G, BUGIANESI E, FORLANI G et al. Безалкогольна жирова печінка, стеатогепатит та метаболічний синдром. Гепатологія 2003; 37 (4): 917-923.

11. BEGRICHE K, AGOUDJIL A, PESSAYRE D, FROMENTY B. Мітохондріальна дисфункція в NASH: причини, наслідки та можливі засоби запобігання цьому. Мітохондрія 2006; 6: 1-28.

12. MUSSO G, GAMBINO R, Bo S et al. Чи слід включати неалкогольну жирну хворобу печінки у визначення метаболічного синдрому? Порівняльне переріз із критеріями III групи лікування дорослих у небідних недіабетичних суб’єктів. Догляд за діабетом 2008; 31: 562-68.

13. SANYAL AJ, CAMPBELL-SARGENT C, MIRSHAHI F et al. Безалкогольний стеатогепатит: асоціація інсулінорезистентності та мітохондріальних відхилень. Гастроентерологія 2001; 120 (5): 1183-1192.

14. ЙОНЕДА М, ХОТТА К, НОЗАКИ Й та ін. Асоціація між поліморфізмами PPARGC1A та виникненням неалкогольної жирової хвороби печінки (NAFLD). BMC Gastroenterol. 2008; 8:27.

15. KANG H, GREENSON JK, OMO JT та ін. Метаболічний синдром асоціюється з більшою гістологічною важкістю, більшим вмістом вуглеводів та дієтою з меншим вмістом жиру у пацієнтів з НАЖХП. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2247-2253.

16. RATZIU V, MASSARD J, CHARLOTTE F et al. Діагностичне значення біохімічних маркерів (Fibro Test-FibroSURE) для прогнозування фіброзу печінки у пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки. BMC Gastroenterol 2006; 6: 6.

17. MAGALOTTI D, MARCHESINI G, RAMILLI S et al. Спланхнічна гемодинаміка при неалкогольній жировій хворобі печінки: ефект дієтичного/фармакологічного лікування. Пілотне дослідження. Dig Liver Dis 2004; 36: 406-11.

18. ПОЙНАРД Т, РАЦІУ В, ШАРЛОТА Ф та ін. Діагностичне значення біохімічних маркерів (NASH TEST) для прогнозування неалкогольного стеатогепатиту у пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки. BMC Gastroenterol 2006; 6:34.

19. ПОЙНАРД Т, РАЦІУ В, НАВЕ С і ін. Діагностичне значення біомаркерів (тест Steato) для прогнозування стеатозу печінки. Порівняльна гепатологія 2005; 4: 10-23.

20. ZELBER-SAGI S, NITZAN-KALUSKI D, GOLDSMITH R et al. Довготривале споживання їжі та ризик неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП): популяційне дослідження. J Гепатол. 2007; 47 (5): 711-717.

21. HARRISON SA, OLIVER D, ARNOLD HL et al. Розробка та перевірка простої клінічної бальної системи NAFLD для виявлення пацієнтів без запущеного захворювання. Gut 2008; 57 (10): 1441-1447.

22. HARRISON SA, FINCKE C, HELINSKI D et al. Пілотне дослідження лікування орлістатом у пацієнтів із стеатогепатитом із ожирінням, не алкогольним. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 623-8.

23. HUSSEIN O, GROSOVSKI M, SCHLESINGER S et al. Орлістат зменшує жирову інфільтрацію та покращує фіброз печінки у пацієнтів із ожирінням із неалкогольним стеатогепатитом. Dig Dis Sci 2007; 52: 2512-9.

24. ДУСЕЯ А, МУРЛІДГАРАН Р, БХАНСАЛІ А та ін. Оцінка інсулінорезистентності та ефекту метформіну при неалкогольному стеатогепатиті - попередній звіт. Indian Gastroenterol 2004; 23: 12-5.

25. MARCHESINI G, BRIZI M, BIANCHI G et al. Метформін при безалкогольному стеатогепатиті. Lancet 2001; 358: 893-4.

26. UYGUN A, KADAYIFCI A, ISIK AT et al. Метформін при лікуванні хворих на безалкогольний стеатогепатит. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 537-44.

27. ANGELICO F, BURATTIN M, ALESSANDRI C et al. Препарати, що покращують інсулінорезистентність при неалкогольній жировій хворобі печінки та/або неалкогольному стеатогепатиті. Cochrane Database Syst Rev 2007 24 січня; (1): cd005166.

28. АТІРОС В.Г., МІХАЙЛІДІС Д.П., ДІДАНГЕЛОС Т.П. та ін. Вплив багатофакторного лікування на неалкогольну жирову хворобу печінки при метаболічному синдромі: рандомізоване дослідження. Curr Med Res Opin. 2006 22: 873-83.