EDUARDO FASSIO 1, MELISA DIRCHWOLF 2, FERNANDO J. BARREYRO 3 та АРГЕНТИНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕЧІНКИ */**
1 відділ печінки, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози, служба гастроентерології, Національна лікарня професора Алехандро Посадаса, Ель-Паломар, Буенос-Айрес, 2 відділення печінки, приватна лікарня Росаріо, Санта-Фе, 3 Національний університет Місіонес, CONICET, Посадас, Місіонес, Аргентина
* Рауль Адровер, М.Інес Алонсо, Марсело Аманте, Беатріс Амейгейрас, Фернандо Дж. Баррейро, Хав'єр Бенавідес, Фернандо Бессоне, Фернандо Каїр, Алехандра Каміно, М. Меліса Дірхвольф, Едуардо Фассіо, Хосе Луїс Фернандес, Нора Фернандес, Себастьян Ферретті, Себастьян Фігероа, Марсела Галоппо, Алісія Годой, Естебан Гонсалес Балерга, Мейбл Граффінья, Карлос Гума, Сесілія Лагес, Маніса Маріса Маріса Маріно Марісак Мірта Перальта, Езекіель Рідруехо, Габріела Руффійо, Хуан А. Сорда, Маріо Танно, Алехандра Вілламіль ** Луїс Коломбато, Уго Файнбойм, Адріан Гадано, Крістіна Галоппо, Федеріко Вілламіл
* Співавтори (в алфавітному порядку); ** Члени Комітету експертів (в алфавітному порядку)

неалкогольної

Ключові слова: неалкогольна жирова печінка, неалкогольний стеатогепатит, клінічне керівництво, діагностика, лікування

Ключові слова: неалкогольна жирова хвороба печінки, неалкогольний стеатогепатит, клінічні рекомендації, діагностика, лікування

Методологія оцінки

Епідеміологія та природознавство

1. НАЖХП визначається як наявність стеатозу (за допомогою візуалізації чи гістології) за відсутності інших причин хронічних захворювань печінки та стеатозу (значне вживання алкоголю, тривале використання стеатогенних препаратів, спадкові моногенні розлади). Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
2. NAFLD містить спектр, починаючи від простого стеатозу і закінчуючи стеатогепатитом, і диференціація між цими варіантами є гістологічною. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
3. Поширеність НАЖХП висока, і вона зросла за останні роки.
Оцінюється у 25% у всьому світі серед дорослого населення і представляє найчастіші хронічні захворювання печінки. Дельфійський консенсус: ПРИЙМАЄТЬСЯ З ВИНЯКОМ *. (А): 33%. (В): 33%. (C): 33% *. Коментар координаторів: експерти приймають рекомендацію, застереження спрямовані на брак даних про поширеність на національному рівні. Двоє експертів утримались від голосування.

4. Застосування генетичного тестування може виявити пацієнтів із ризиком розвитку більш агресивних форм НАЖХП, але на даний момент їх не можна рекомендувати для використання в клінічній практиці. Потрібні додаткові дослідження для оцінки корисності цих маркерів при НАЖХП. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%

5. Безалкогольний стеатогепатит асоціюється з більш високою швидкістю прогресування фіброзу печінки, ніж простий стеатоз, але ці варіанти не є водонепроникними відділеннями, і пацієнти можуть переходити від одного до іншого. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
6. Ступінь початкового фіброзу печінки є головним фактором, що визначає прогноз печінки. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
7. Ступінь фіброзу печінки також може впливати на різні не печінкові наслідки, такі як загальна смертність, атеросклероз, ССЗ, ХХН та обструктивне апное сну. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 50%. (В): 25%. (C): 25%

8. Помірне споживання алкоголю можна визначити як споживання до 30 грамів на день у чоловіків та 20 грамів на день у жінок (або еквівалент 210 та 140 грамів на тиждень). Важливо виявити епізодичне важке вживання та вживання в нетверезому вигляді як значні фактори ризику, які можуть вплинути на розвиток НАЖХП. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
9. Недостатньо доказів того, що ММА може покращити або посилити хворобу НАЖХП. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%

10. Скринінг на НАЖХП рекомендується проводити пацієнтам із РС, ожирінням та/або діабетом 2 типу, оскільки вважається, що вони мають високий ризик прогресування фіброзу печінки, що пов’язано з вищою серцево-судинною та пухлинною захворюваністю та смертністю. Скринінг НАЖХП не рекомендується застосовувати у загальній популяції. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
11. Рекомендованим методом первинного скринінгу на стеатоз печінки є УЗД. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%

Методи діагностики

Методи вимірювання ригідності печінки (як сурогат фіброзу) методом еластографії:

Рекомендації (згруповані за питаннями 6, 7 та 8)

17. Біопсія печінки - метод вибору для диференціальної діагностики між стеатозом та неалкогольним стеатогепатитом, а також для постановки на стадію. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%

18. Моніторинг рівня HCC повинен бути показаний пацієнтам із цирозом печінки, класам дитини A та B, кандидатам на трансплантацію печінки, відповідно до рекомендацій, встановлених у настановах щодо гепатокарциноми. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
19. При фіброзі F3 слід розглянути можливість спостереження за індивідуальною оцінкою ризику для HCC. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
20. У НАЖХП без значного фіброзу недостатньо доказів, щоб рекомендувати спостереження за ВГС. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
21. Рекомендованою стратегією спостереження за ГЦК при НАЖХП є проведення УЗД кожні 6 місяців кваліфікованим оператором. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 75%. (C): 25%

Фармакологічне та нефармакологічне лікування

22. Гіпераліментація бере участь у патогенезі НАЖХП, і медична консультація повинна бути спрямована на отримання втрати ваги щонайменше на 7% від базової маси, оскільки з цього часу спостерігалося зменшення стеатозу, балонізації та гепатоцелюлярного запалення. Дельфійський консенсус: ПРИЙМАЄТЬСЯ З ВИНЯКОМ *. (A): 25%. (B): 75% (* Коментарі координаторів: експерти приймають рекомендацію, коментарі/пропозиції спрямовані на з'ясування необхідної поступовості втрати ваги до досягнення запропонованої мети).
23. Рекомендується пов’язувати гіпокалорійну дієту зі зниженням на 500-1000 ккал щодня з фізичними вправами помірної інтенсивності, оскільки комбінація цих методів лікування є більш ефективною для досягнення стійкої втрати ваги, ніж кожна з них окремо. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
24. Планова фізична активність у формі фізичних вправ (як аеробних, так і резистентних) з помірною та енергійною інтенсивністю, що зберігаються з часом та об’ємом не менше 200 хвилин на тиждень, є тією, яка виявила найбільш корисні ефекти. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 75%. (В): 25%

25. Вітамін Е в дозі 800 ОД/день можна розглядати для лікування неалкогольного стеатогепатиту, особливо на проміжних стадіях фіброзу (F2 та F3). Немає доказів, що підтверджують використання вітаміну Е у діабетиків. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 50%. (В): 25%. (C): 25%
26. Піоглітазон у дозах від 30 до 45 мг/добу можна розглядати для лікування пацієнтів із неалкогольним стеатогепатитом, хворим на цукровий діабет чи ні, особливо у пацієнтів з проміжними стадіями фіброзу (F2 та F3). Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 50%. (B): 50%
27. Потенційні переваги та ризики лікування вітаміном Е або піоглітазоном слід обговорювати індивідуально з пацієнтами. Ці препарати не слід призначати пацієнтам без підтвердження стеатогепатиту шляхом біопсії печінки. Довгострокова ефективність та безпека обох препаратів невідома. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%

28. Баріатрична хірургія, особливо RYGB, є дійсним варіантом лікування пацієнтів із патологічним ожирінням та супутніми захворюваннями, такими як діабет, артеріальна гіпертензія (ХТ) та обструктивне апное сну. НАФЛД, як такий, на даний момент не вважається показанням до баріатричної хірургії. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 100%
29. У хворих на цироз печінки наявність клінічно значущої портальної гіпертензії є протипоказанням для баріатричної хірургії. Дельфійський консенсус: ПРИЙМАЄТЬСЯ ЗА ВИНЯКОМ. (A): 25%. (B): 75% (* Коментар координаторів: експерти приймають рекомендацію, коментарі/пропозиції спрямовані на оцінку кожного випадку за наявності клінічно значущої портальної гіпертензії та можливості проведення баріатричної операції під час трансплантації печінки в центрах, які мають програма комбінована).

30. Частота та тип контролю, який слід проводити під час спостереження за хворими на НАЖХП, залежить від стадії захворювання на момент постановки діагнозу. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A) 100%
31. У пацієнтів із розвиненим фіброзом/цирозом печінки слід впровадити програму спостереження для раннього виявлення HCC, а також дослідити наявність та можливу терапію варикозу стравоходу та шлунка. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A) 100%
32. У пацієнтів з легким фіброзом під час первинної оцінки стадію слід переоцінювати за допомогою неінвазивних процедур кожні 12 - 24 місяці. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО. (A): 50%. (B): 50%

33. Враховуючи, що поширеність цирозу внаслідок НАЖХП як показання до трансплантації печінки зросла, необхідно застосовувати стратегії в імунодепресивному режимі, спрямовані на зменшення частоти діабету та ризику ниркової недостатності у хворих на цукровий діабет. Дельфійський консенсус: ПРИЙНЯТО: (A) 50%. (B): 50%

Питання 16. Які фармакологічні методи лікування знаходяться на просунутих стадіях клінічного дослідження?
«Ідеальне» фармакологічне лікування НАЖХП повинно коригувати інсулінорезистентність, зменшувати стеатоз, ураження печінки та клітин, запалення печінки та мати антифіброзний ефект з метою запобігання захворюваності та смертності печінки та супутніх серцево-метаболічних супутніх захворювань. З огляду на безліч шляхів та молекул, що беруть участь у патогенезі НАЖХП, цілком імовірно, що в майбутньому для ефективного досягнення цілей потрібно буде використовувати препарат або їх комбінацію з кількома терапевтичними цілями.
Кілька препаратів показали певні сприятливі ефекти під час випробувань фази IIa/IIb, деякі з них досліджувались у РКЗ фази III, такі як обетихолова кислота 129, ліраглутид 130, ценікривірок 131 та елафібранор 132 .
Потрібно чекати остаточних результатів досліджень фази III, щоб знати, чи схвалено його показання у пацієнтів з НАЖХП.

Конфлікт інтересів: Не заявляти