Журнал гастроентерології Мексики Це офіційний орган Мексиканської асоціації гастроентерології. Його приміщення відкриті для членів Асоціації, а також для будь-якого члена медичної спільноти, який виявляє зацікавленість у використанні цього форуму для публікації своїх робіт, дотримуючись редакційної політики видання. Головною метою журналу є публікація оригінальних праць із широкої галузі гастроентерології, а також надання оновленої та відповідної інформації про спеціальність та суміжні галузі. Наукові праці включають галузі клінічної, ендоскопічної, хірургічної, дитячої гастроентерології та суміжних дисциплін. Журнал приймає до друку іспанською та англійською мовами оригінальні статті, наукові листи, оглядові статті, клінічні рекомендації, консенсус, редакційні коментарі, листи до редакції, короткі повідомлення та клінічні зображення з гастроентерології.

підшлункова

Індексується у:

Каталог журналів з відкритим доступом (DOAJ), Індекс цитування нових джерел (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексиканський індекс біомедичних журналів (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Система класифікації мексиканських наукових журналів та CONACYT Технологія (CRMCyT)

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Рак підшлункової залози - рідкісна сутність, яка часто проявляється як безболісна обструктивна жовтяниця, втрата ваги, а в деяких випадках нещодавно діагностований цукровий діабет. Лікар загальної практики, хірург та гастроентеролог повинні мати високий показник підозр і знати найкращий спосіб діагностики та лікування людей з цією хворобою. Ця стаття буде зосереджена на протоковій аденокарциномі, яка представляє більшість злоякісних пухлин підшлункової залози, і термін рак підшлункової залози (ПК) буде використовуватися як синонім.

Надайте повний та поточний огляд цієї хвороби за допомогою хірургічного підходу.

Критичний огляд медичної літератури проводився шляхом пошуку PubMed та Medline, бібліографічних баз даних наук та біомедичної інформації, складених Національною медичною бібліотекою Сполучених Штатів Америки, з 2000 року до сьогодні, використовуючи ключові слова "підшлункова залоза" "," підшлункова залоза, аденокарцинома "," рак "," Уіппл "і" панкреатикодуоденектомія "з чітким уподобанням до статей, опублікованих англійською мовою, і з журналів з хірургічним підходом. Підхід до пошуку включав актуальну та актуальну інформацію з високоефективних журналів, внесену відомими авторами в певній галузі, що стосується раку підшлункової залози. Метою цього огляду не було проведення систематичного пошуку.

Протокова аденокарцинома є найпоширенішим злоякісним захворюванням підшлункової залози, на яке припадає 80% - 90% усіх пухлин залози. Приблизно 70% випадків відбувається в голові підшлункової залози, стан якої викликає характерні симптоми. У США рак підшлункової залози є четвертою причиною смерті від раку. Щороку в цій країні діагностується близько 35 тисяч випадків, і 95% з них помирають менш ніж за п’ять років від цієї хвороби. Факторами ризику, що чітко пов'язані з ПК, є похилий вік та куріння тютюну, однак дослідження показали менш чіткий зв'язок із хронічним панкреатитом, цукровим діабетом 2 типу та професійним впливом таких речовин, як кадмій, радон або хром. Також у 10% випадків ПК є спадковий компонент, пов’язаний із спадковим панкреатитом, синдромом Peutz-Jeghers, мутаціями BRCA-1 та BRCA-2, неполіпозним колоректальним раком та сімейною атиповою множинною меланомою. Деякі епідеміологічні дослідження пропонують певний захист дієтою, багатою фруктами та овочами, мабуть, через її антиоксидантну дію (табл. 1). 1.2

Як і у випадку з іншими шлунково-кишковими пухлинами, є дані про те, що в протокових клітинах підшлункової залози існує ряд мутацій, які послідовно виникають, що призводить до виникнення протокової аденокарциноми. Найбільш прийнята і широко розповсюджена модель за останні роки передбачає поступову послідовність мутацій, що спричиняють передзлоякісні ураження, звані внутрішньоепітеліальними новоутвореннями підшлункової залози (PanIN), які прогресують із мінімально диспластичних клітин (PanIN 1a та 1b), ураження з більшою дисплазією (PanIN 2 та 3) до тих пір, поки вони не стануть інвазивними ураженнями, що визначають рак. 3 Деякі автори ставлять під сумнів лінійний порядок цієї послідовності; однак, безсумнівно, кілька мутацій, виявлених у ХП, також виявляються при ураженнях PanIN (рис. 1). 4

? Рисунок 1. Схема прогресування до карциноми внутрішньоепітеліальних новоутворень підшлункової залози (PanIN, для його скорочення англійською мовою).

Оцінка пацієнтів із підозрою на діагноз ПК повинна зосереджуватися на діагностиці, постановці, оцінці резектабельності та зменшенні симптомів. Щоб досягти цього належним чином, потрібна взаємодія хірургів, гастроентерологів, рентгенологів та онкологів серед інших. Було відмічено направлення пацієнтів у спеціалізовані центри великих обсягів, щоб пришвидшити діагностику та поліпшити виживання, особливо у випадках, коли потрібне хірургічне втручання. 12

Біопсія підшлункової залози: Оскільки негативна біопсія не виключає наявності пухлини, її не рекомендують проводити до операції при пухлинах, які здаються резектабельними на візуалізації. Біопсію слід розглядати лише тоді, коли для неоад’ювантного лікування необхідний гістопатологічний діагноз або якщо існує висока підозра на ураження, крім протокової аденокарциноми (наприклад, лімфоми або аутоімунного панкреатиту), у цьому випадку резекція не є першим напрямком лікування. Коли необхідні передопераційні біопсії, їх проводять шляхом пункції під контролем КТ, ERCP або USTE. На сьогоднішній день найбільш широко застосовуваним варіантом є аспіраційна біопсія тонкої голки (FABB), яка перевершує за чутливістю та специфічністю пряму біопсію, вирізання та чищення зубів, виконувані ERCP для діагностики злоякісної пухлини. Навіть якщо під час хірургічного втручання виявлено нерезектабельне захворювання, слід провести BAAF, який є більш чутливим, ніж клінічна біопсія, хоча для цього потрібні досвідчені цитопатологи. 20 Однак для діагностики інших захворювань у диференціальному діагнозі, таких як лімфома та аутоімунний панкреатит, справжні біопсії відіграють важливу роль. 21-25

Постановка: Це повинно виконуватися відповідно до останнього посібника Американського об'єднаного комітету з питань раку (AJCC) або класифікації метастазів пухлинних вузлів (TNM). Локалізовані пухлини (до Т3) можуть функціонувати, включаючи ті, що залучають брижову вену, тоді як пухлини Т4, які простягаються від підшлункової залози або зачіпають артерії, та ті, що мають віддалені метастази, не працюють. Слід зазначити, що позитивні регіональні вузли не означають нерезектабельності (табл. 3). два

Жодне окреме лікування сьогодні не пропонує рішення раку підшлункової залози. У дуже великому популяційному дослідженні мультимодальна терапія, що застосовується у більшості центрів, дає перевагу перед одноразовим лікуванням. 26

Хірургічне лікування: Сьогодні хірургічне втручання - це єдине лікування, яке пропонує шанс вилікувати ХП. Після того як наявність метастазів та ураження верхньої брижової артерії або чревного стовбура були виключені за допомогою томографії чи інших передопераційних досліджень, розглядається питання хірургічного втручання з лікувальним потенціалом. Лише 20% відповідають цим критеріям, і саме вони явно виграють від направлення до спеціалізованого центру. 12,27,28 Навіть у цих 20% пацієнтів з резектабельними пухлинами дуже погана виживаність, як показує крива Каплана-Мейєра у 67 пацієнтів з аденокарциномою підшлункової залози, резектованою в Національному інституті медичних наук та харчування Сальвадора Зубірана (INCMNSZ) між 2000 р. по 2010 рік (рисунок 2).

? Рисунок 2. Виживання пацієнтів з резектованою аденокарциномою підшлункової залози при INCMNSZ.

Діагностична лапароскопія регулярно застосовується в деяких центрах, метастази, які не спостерігаються навіть у найбільш чутливих КТ-сканерах, вже виявляються у 5% - 15% пацієнтів, таким чином уникаючи зайвої лапаротомії. 29 Більшість експертів рекомендують застосовувати його лише у випадках із високою підозрою на метастазування, таких як пухлини більше 3 см, пухлини тіла та хвоста, а також у випадках СА19-9 більше 150 ОД/мл. 30 Застосування лапароскопічного ультразвуку може зробити цю процедуру більш корисною за рахунок підвищення чутливості діагностичної лапароскопії. 31

? Малюнок 3. Методика, що застосовується в INCMNSZ при лікуванні раку підшлункової залози.

? Малюнок 4. Методика, що застосовується в INCMNSZ при лікуванні раку підшлункової залози.

Паліативна хірургія була замінена менш інвазивними методами паліації з меншою смертністю, захворюваністю та перебуванням у лікарні. Він все ще показаний у тих випадках, коли під час хірургічного втручання з лікувальною метою виявляють метастази або нерезектабельні пухлини, виконуючи гепатоеюнальний шунтування та гастроеюнальний анастомоз як паліацію жовчної обструкції та як паліацію дуоденальної обструкції відповідно. Дуоденальна обструкція виникає післяопераційно у 20% пацієнтів, які перенесли лише біліодигестивну диверсію, і тому подвійне шунтування регулярно виконується незалежно від того, чи є у них дуоденальна обструкція. 41 У пацієнтів із очікуваним виживанням більше одного року та адекватним функціональним статусом може також бути показано хірургічне паліацію, оскільки воно забезпечує більшу довгострокову прохідність, ніж протези, які розміщуються ендоскопічно. 41

У пацієнтів, які не є кандидатами на лікувальну операцію, часто застосовуються інші методи паліації. Обструкція жовчовивідних шляхів може бути звільнена за допомогою ендоскопії та розміщення загалом металевих ендопротезів (стентів), які зазвичай вважаються остаточними. Існують також дуоденальні стенти для полегшення кишкової непрохідності, але вони дорогі. У пацієнтів, у яких ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія) неможлива, черезшкірне паліація стає життєздатною альтернативою. Найбільш поширеним методом лікування болю є опіоїди, однак полегшити рефрактерний біль можна введенням алкоголю в чревне сплетення під час паліативної хірургії, ендоскопією або радіовтручанням. 41

Хіміотерапія: Хіміотерапія є невід’ємною частиною лікування раку підшлункової залози. У контрольованих клінічних випробуваннях у Сполучених Штатах Америки (США) та в Європі було показано збільшення виживання лише за кілька місяців, однак більшість пацієнтів все ще помирають від цієї хвороби. 2.42 Детальний опис контрольованих клінічних випробувань щодо хіміотерапії на ПК виходить за межі цієї статті.

Ад'ювантна хіміотерапія в даний час є найпоширенішим способом лікування в умовах резектабельного захворювання. Хоча міжнародного консенсусу щодо стандартного допоміжного лікування немає, найпоширенішим є гемцитабін як окремий засіб після хірургічної резекції. Багато центрів використовують комбіновані схеми в контексті клінічних випробувань без чітких доказів переваги. 43 5-фторурацил (5FU) також показав користь і може використовуватися як допоміжна хіміотерапія. Найбільша користь спостерігається у випадках із поганими прогностичними показниками. 44,45

Враховуючи, що хірургічне лікування іноді затримує або скасовує можливість системного лікування, неоад’ювантна хіміотерапія пропонує можливість системного контролю захворювання перед процедурою. Інша потенційна користь спостерігається у пацієнтів з прикордонними пухлинами, де, як видається, зростає можливість резектабельності та негативних меж у хірургічному зразку. Нарешті, такий спосіб лікування може допомогти розпізнати тих пацієнтів, які прогресують, незважаючи на системне лікування і які, ймовірно, не є добрими кандидатами на операцію. Це дозволяє вибрати тих, хто найбільше виграє від оперування. Використовуючи переважно гемцитабін або 5FU як основу для монотерапії або комбінованої терапії, неоад’ювантна терапія показала подібну користь для ад’ювантної терапії в нерандомізованих дослідженнях фази II. Для кращого визначення потенційної вигоди необхідні клінічні випробування з більшою кількістю пацієнтів. 44,46,47

Паліативна хіміотерапія може застосовуватися у нерезектабельних випадках із незначною, але значною вигодою для виживання. Гемцитабін є наріжним каменем цього варіанту лікування. Були проведені численні клінічні випробування для оцінки поєднаного застосування гемцитабіну з іншими препаратами, не знаходячи суттєвої користі. Тільки ерлотиніб (інгібітор рецептора епідермального фактора росту), а в дуже конкретних випадках платина та фторпіримідин дають переваги при прийомі в комбінації з гемцитабіном. Фольфіринокс, потрійна комбінація 5-ФУ, лейковорину, іринотекану та оксаліплатину, нещодавно показав вражаючі результати у дослідженнях фази III, хоча і з дуже високим рівнем побічних ефектів, особливо нейтропеній 3 та 4 ступенів. 2,48,49

Розробляються нові методи лікування. Кілька останніх публікацій вивчають молекулярні методи лікування, включаючи моноклональні антитіла проти певних рецепторів, інгібіторів тирозинкінази або металопротеїнази, які відіграють певну роль у раку підшлункової залози. Ці агенти вивчались у невеликих клінічних випробуваннях у пацієнтів з нерезектабельним захворюванням разом із стандартним лікуванням, гемцитабіном. За межами ерлотинібу решта не показала суттєвої вигоди, хоча цілі для молекулярної терапії все ще шукають, що в кінцевому підсумку може призвести до сприятливих змін. 2,42 Нещодавно були опубліковані перспективні статті з імунологічною терапією проти раку підшлункової залози. 43,50

Променева терапія: вона зазвичай використовується в поєднанні з хіміотерапією як допоміжне лікування в більшості центрів США, хоча її користь є суперечливою. Променева терапія практично не використовується при лікуванні ПК у Європі. Здається, це пропонує користь при лікуванні місцево-поширених захворювань. Потрібні додаткові дослідження, щоб правильно визначити його роль у раку підшлункової залози. 43.44.51

Рак підшлункової залози продовжує залишатися великим викликом, оскільки, незважаючи на те, що він є однією з найбільш вивчених пухлин, його прогноз дуже поганий. Кожен лікар повинен бути ознайомлений із ознаками та симптомами, методами діагностики та критеріями працездатності, щоб розпізнати пацієнтів, яким вигідна допомога у спеціалізованих центрах. Звернення до центрів із досвідом та необхідним обладнанням для ведення цих пацієнтів призводить до кращих результатів. Хірургія продовжує залишатися наріжним каменем лікування і пропонує єдиний шанс на лікування у тих пацієнтів, яким вона призначена. Хіміотерапія та променева терапія відіграють певну роль у лікуванні, але користь у виживанні та у вільному від хвороби часі дотепер

це мало. Однак майбутнє в лікуванні цих пухлин більше схиляється до профілактики, ранньої діагностики та нових схем хіміотерапії, а також перспектив молекулярної терапії.

Доктору Хуану Карлосу Арріолі за чудові ілюстрації.

Листування: д-р Карлос Чан Нуньєс.
Васко де Кірога # 15, сектор XVI Колонії, делегація Тлалпана. CP 14000, Мексика D. F.
Телефон: 5487 0900, доп. 2140, факс: 5573 9321.
Електронна адреса: [email protected]

Надійшла 30 березня 2011 р .;
прийнято 5 травня 2011 р.