хтозна

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Педіатрія Первинна медична допомога

друкована версія В ISSN 1139-7632

Преподобний Педіатр Атен ПримаріяВ т. 20В No 79 В Мадрид В липень/вересень В 2018 р.

Целіакія: хтозна куди

до МІР-педіатрії. Лікарня Infantil Universitario NiГo Jesús. Мадрид. Іспанія.

b МІР-Педіатрія. Університетська лікарня Ла-Пас. Мадрид. Іспанія.

c Педіатр. Центр здоров'я Сегре. Мадрид. Іспанія.

Целіакія може вважатися (як і раніше сифілісом) чудовим симулятором. Поширена хвороба з новими нюансами та різними формами виступу, включаючи тиху. Щодо прийому зернових культур, з’являються інші нецеліакії, але вони покращуються після видалення пшениці. Ця стаття містить оновлення про целіакію та хвороби, пов’язані з прийомом круп.

Ключові слова: В Дієта без глютену; Целіакія; Підвищена чутливість до їжі

Целіакію можна вважати великим претендентом (як сифіліс кілька років тому). Поширена хвороба з різними проявами, включаючи мовчазні. По відношенню до дієти зі злаками з’являються інші нецеліакійні захворювання, які також покращують видалення пшениці. Той факт, що його діагностують у дорослих, додає складності, оскільки протоколи якимось чином відрізняються від протоколів у дітей. Нові дані про целіакію та інші синдроми, пов’язані із злаками, допомагають уточнити практичне управління.

Ключові слова: В Целіакія; Дієта, без глютену; Харчова гіперчутливість

Целіакія (CD) - найвідоміша патологія, пов’язана із споживанням глютену. Глютен - це група білків невеликого розміру, що містяться виключно в борошні деяких дощових злаків (пшениці, жита, ячменю та вівса або будь-яких їх різновидів та гібридів, таких як спельта, спельта, камут та тритикале). Він має розповсюдження по всьому світу.

Посилення симптомів вживання в їжу злаків змушує деяких людей вважати, що вони шкідливі для здоров’я. Через це дієти без глютену (або без пшениці) стають модними для здорових людей. Хоча спочатку ці дієти були обмежені для дорослих, зараз вони узагальнюються в дитинстві, і довготривалий вплив цього може бути невідомим.

Перш ніж продовжувати, важливо зазначити, що насправді не існує простого, а спрощеного. І що іноді для того, щоб класифікувати хвороби, ми створюємо межі та межі, які насправді є штучними. Як ми побачимо, це відбувається в таблицях, проаналізованих у цій статті. Врешті-решт, сутності, які перекриваються, ускладнюються для поділу і де розрізнення одних патологій від інших є в даний час складним і іноді штучним.

АЛЕРГІЯ ПШЕНИЦІ

Невелика кількість пшениці викликає симптоми, які зазвичай погіршуються після фізичних вправ, можливо, через підвищену кишкову проникність. Діагностика може бути проведена різними способами 1, 2:

Через тест на укол (якщо є посередництво гістаміном).

Вимірювання рівня IgE щодо компонентів пшениці (у таблиці 1 наведені цифри, які вважаються позитивними).

Проведення контрольованих провокаційних тестів.

Таблиця 1. В Конкретні показники IgE для діагностики алергії на пшеницю В

50-100 КУ/л Дуже високий рівень специфічних антитіл

Коли є підозра на алергію на пшеницю, ми повинні звернутися до алергологічної служби, оскільки інші харчові алергії можуть бути пов’язані. Тести на десенсибілізацію або провокацію слід робити в лікарні.

ЧУТЛИВІСТЬ ДО ГЛЮТЕНУ НЕЦЕЛЬГІКА (SGNC)

Це нещодавно описана і досі суперечлива патологія, що характеризується появою низки травних та позатравних проявів, пов’язаних із споживанням клейковини та інших білків пшениці у пацієнтів, у яких EC та AT 2 були виключені. Його поширеність оцінюється у десять разів вище, ніж целіакії, до 6% у США та 10% в Іспанії 3, 4 5 .

Патогенез SGNC ще не з’ясований до кінця; припускають, що, на відміну від CD, замість активації набутого імунітету переважають факти, що свідчать про те, що вроджені механізми імунітету повинні бути активовані 4. Глютен не був би єдиним пусковим антигеном в SNCG. Інші білки, деякі вуглеводи та навіть дріжджі можуть сприяти появі симптомів SNCG 2 .

Різні компоненти пшениці, які вважаються тригерами SGNC, складають 4:

- Проламіни (розчинні в спирті білки). За своїм походженням вони класифікуються як гліадин (пшениця), секаліна (жито), горденіна (ячмінь) та авеніна (овес).

- Глютеліни (білки, нерозчинні в спирті). Глютенін (пшениця).

- Білки, крім клейковини, такі як О ± -амілаза-трипсин або агглютиніни зародків пшениці.

Вуглеводи (оліго-, ді-, моносахариди, ферментовані та поліоли [FODMAP] або олігосахариди, дисахариди, моносахариди та ферментовані багатоспирти).

Інші компоненти (ліпіди, поліфеноли.).

Через сказане вище, в останні роки його назва ставиться під сумнів і пропонується називати це синдромом непереносимості пшениці. Однак для цілей цього огляду ми продовжимо з найпоширенішою назвою сьогодні 5 .

- Активація вродженої імунної відповіді з вивільненням IL-15 та стимуляцією інтраепітеліальних лімфоцитів.

- Активація макрофагів власної пластинки з вивільненням цитокінів (IFN, TNF, IL-10).

- Вплив цілісності міжклітинних з’єднань, пригнічення росту клітин та індукція апоптозу.

Ферментація фруктанів і білків глютену:

- Малабсорбція фруктанів, присутніх у злаках.

- Виробництво амонію та сірководню, вторинне після бродіння білків клейковини сульфат-редукуючими бактеріями.

Існування змін кишкової проникності сумнівається 2 .

Клінічно важко відрізнити CD від SNCG, оскільки симптоми можуть бути дуже схожими, на відміну від ТА, клінічна картина якого в більшості випадків достатня для його диференціації.

Найпоширенішими ознаками та симптомами SGNC 4 є:

Кишечник (%): біль у животі (77), здуття живота (72), діарея (40) та запор (18).

Позакишковий тракт (%): брадипсихія (42), астенія (36), головний біль (32), біль у суглобах (28), парестезія в руках і ногах (17) та депресивний настрій (15).

Її діагностика, яка є суттю нещодавнього опису та не має спеціальних діагностичних інструментів або маркерів, в даний час проводиться шляхом виключення, без чіткого консенсусу щодо цього питання. Знаючи про вищезазначене, деякі автори встановили в якості керівництва деякі діагностичні критерії, які є 5:

Прийом глютену швидко обумовлює появу кишкових та позакишкових симптомів.

Симптоми швидко зникають, коли глютен виводиться з раціону.

Негативні результати IgE та шкірних тестів проти пшениці.

Негативна серологія на целіакію (IgA анти-EmA, антитіла проти TG2).

Позитивні антитіла до гліадину IgG у 50% пацієнтів.

Нормальна біопсія дванадцятипалої кишки або з помірним збільшенням інтраепітеліальних лімфоцитів.

Позитивний гаплотип HLA-DQ2 або HLA-DQ8 у 40% пацієнтів.

Лікування - це дієта без глютену, яка керується симптоматикою. Це не вимагає суворого дотримання, на відміну від CD, оскільки довгострокові ускладнення до цього часу не описані. Має хороший прогноз на основі дотримання дієти 3, 4 .

ІНТЕРПЕНЦІЯ ГЛЮТЕНУ

Подальше спостереження може проводитись з Первинної медичної допомоги, доки симптоми стихають при безглютеновій дієті 1, 2 .

Як ми вже обговорювали раніше, і, щоб ускладнити картину, існують такі, що мають різні комбінації з клінічними, з антитілами або без них та з нормальною біопсією, які покращуються при видаленні глютену (або пшениці) (Таблиця 2).

Таблиця 2.В Класифікація підтипів ЕС 3

Гістологічна класифікація
Підтип ЕС Симптоми Серологія +/HLA++ БОЛОШЕ Марш-Обергубер Корацца
Класичний Шлунково-кишковий +/+ Тип 2/3 * Тип 2/3a, b або c * Клас A/B1 або B2 *
Не класичний Позакишковий +/+ Тип 2/3 * Тип 2/3a, b або c * Клас A/B1 або B2 *
Субклінічна Безсимптомний +/+ Тип 2/3 * Тип 2/3a, b або c * Клас A/B1 або B2 *
Потенціал так або ні +/+ Тип 0/1 ** Тип 0/1 ** Звичайний/клас А **

ЄС: целіакія;

* Внутрішньоепітеліальний лімфоцитоз (‰‰25/100 ентероцитів) з гіперпластичними криптами (тип Марша-Обергубера 2) та частковою/тотальною атрофією ворсинок.

** Нормальна архітектура/інтраепітеліальний лімфоцитоз.

У таблиці 3 узагальнено відмінності між усіма обговореними клінічними картинами 6 .

Таблиця 3.В Клінічні та патофізіологічні відмінності целіакії, алергії на глютен, чутливості до целіакії до глютену та непереносимості глютену 6 В

AGA: антигліадин; ATG: анти-трансглютаміназа; EMA: antiendomysio

ДІАГНОСТИКА В ПЕРВИННІЙ ДОГЛЯДІ. ЕКРАНІНГ

Детальний анамнез, разом з ретельним фізичним обстеженням, дозволяють встановити підозрюваний діагноз у тих пацієнтів, які мають загальноприйняті симптоми, або у тих, хто, не проявляючи симптомів, належить до груп ризику 9. Це:

Родичі І ступеня хворих на целіакію.

Синдром Дауна.

Діабет 1 типу.

Синдром Тернера.

Синдром Вільямса.

Ювенільний хронічний артрит.

У разі позитивного результату щодо HLA DQ2 або DQ8, серологічні маркери вимагатимуть, як у випадку із симптоматичними пацієнтами. Якщо серологічні маркери негативні, з ризиком HLA, їх слід періодично замовляти кожні 3-5 років протягом усього життя.

Рисунок 1.В Ведення пацієнтів з високим ризиком страждання на CD9В

Хоча кілька років тому золотим стандартним тестом на CD була біопсія, в даний час вона не може бути проведена у дітей та підлітків, якщо всі ці критерії 6, 7, 9 виконуються:

Позитивні антиендомізіальні антитіла класу IgA.

Лікування CD - це виключення глютену з раціону суворо і на все життя. Дієта без глютену не повинна проводитися до встановлення діагнозу 6, 7, 10 .

Після діагностики КР фахівець регулярно проводить перші огляди, щоб перевірити поліпшення симптомів та нормалізацію антитіл. Показана позитивна кореляція між рівнем антитіл проти трансглутамінази (ATG) та ступенем тяжкості гістологічного ураження. Як тільки антитіла стануть негативними (від 6 до 12 місяців суворої безглютенової дієти), їх можна буде контролювати у Первинній медичній допомозі 7 .

Забезпечте правильну дієту без глютену. Дотримання дієти має важливе значення для клінічного та гістологічного відновлення.

Невідомо, що є наслідком виведення глютену з раціону, якщо це не виправдано, але це, безсумнівно, зменшує різноманітність доступних продуктів харчування та каш і робить життя ще більш складним і дорогим.

1 Hill ID, Fasano A, Guandalini S, Hoffenberg E, Levy J, Reilly N, et al. Клінічний звіт NASPGHAN щодо діагностики та лікування порушень, пов’язаних з глютеном. J Педіатр Gastroenterol Nutr. 2016; 63: 156-65. [В Посилання]

2 Ortiz C, Valenzuela R, Lucero Y. Целіакія, чутливість до целіакії до алергії на глютен та пшеницю: порівняння різних патологій, спричинених однією їжею. Преподобний Чіль де Педіатр. 2017; 88: 417-23. [В Посилання]

3 Ontiveros N, Hardy MY, Cabrera-Chavez F. Оцінка целіакії та чутливості до нецеліакінової глютену. Gastroenterol Res Pract. 2015: 1-13. [В Посилання]

4 Jericho H, Assiri A, Guandalini S. Целіакія та синдром непереносимості пшениці: критичне оновлення та переоцінка. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64: 15-21. [В Посилання]

5 Molina J, Santolaria S, Montoro M, Esteve M, FernÃndez F. Нечутливість до глютену: критичний огляд сучасних доказів. Гастроентерол Гепатол. 2014; 37: 362-71. [В Посилання]

6 Коронель Родрігес С, Еспан Хайме Б, Гісадо Раско MC. Целіакія. Комплексний педіатр. 2015; 19: 102-18. [В Посилання]

7 Родріго Л, Сальвадор А. Целіакія та чутливість до целіакії до глютену. У: Монографії OmniaScience [онлайн] [консультація від 05.05.2018]. Доступно за адресою omniascience.com/monographs/index.php/monograficos/issue/view/7 [В ПосиланняВ]

8 Ідентифікатор пагорба. Епідеміологія, патогенез та клінічні прояви целіакії у дітей. У: UpToDate [онлайн] [консультація від 05.05.2018]. Доступно за адресою uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-clinical-manifestations-of-celiac-disease-in-children [В ПосиланняВ]

9 Ідентифікатор пагорба. Діагностика целіакії у дітей. У: UpToDate [онлайн] [консультація від 05.05.2018]. Доступно на сайті uptodate.com/contents/diagnosis-of-celiac-disease-in-children [В Посилання]

10 Ідентифікатор пагорба. Лікування целіакії у дітей. У: UpToDate [онлайн] [консультація від 05.05.2018]. Доступно за адресою uptodate.com/contents/management-of-celiac-disease-in-children [В Посилання]

Опубліковано в Інтернеті:20 вересня-2018

СКОРОЧЕННЯ

AE: Спеціалізована увага

AP: Первинна медична допомога

AT: алергія на пшеницю

ЕС: целіакія

PAP: Педіатр первинної ланки

SGNC:чутливість до целіакії до глютену

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів щодо підготовки та публікації цієї статті.

В Це стаття, опублікована у відкритому доступі під ліцензією Creative Commons