Вісник WHEC з клінічної практики та керівних принципів для медичних працівників. Грант на освіту, призначений Центром охорони здоров’я та освіти жінок (WHEC).

Метою цього документа є обговорення доказів щодо безпеки та ефективності внутрішньоматкової левоноргестрелу (LNG-IUS) та внутрішньоматкової контрацепції, що несе мідь (TCu380A). Щоб досягти більш широкого використання ВМС серед жінок, які є придатними кандидатами, медичні працівники повинні розуміти ризики, переваги, показання та протипоказання від застосування ВМС. На даний момент у США доступні дві внутрішньоматкові спіралі: 1) мідна TCu380A та 2) внутрішньоматкова система левоноргестрелу (LNG-IUS). Зростаюча кількість доказів є доказом безпеки та ефективності ВМС та їх потенційної ролі у непередбачуваних показниках вагітності.

Історична перспектива:

Технологія внутрішньоматкової спіралі пройшла довгий шлях з тих пір, як на сцені з’явилися перші пластикові внутрішньоматкові спіралі (Lippes Loop, Margulies Spiral, Saf-T-Coil та інші).

Список внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК), які зараз доступні в США:

ВМС - це більш сучасні препарати, що містять або мідь, або прогестин для посилення контрацептивної дії пристрою. Ці лікарські спіралі відомі як внутрішньоматкові пристрої (IUC). Пристрій, що містить прогестин, також відомий як внутрішньоматкова система (ВМС). Існує три категорії сучасних ВМК:


  • Мідні IUC;
  • IUC для вивільнення прогестину;
  • Немедикаментозна (інертна) ВМС

На сьогодні в США доступні два типи IUC - TCu380A (ParaGard ®) та IUC, що вивільняє левоноргестрел (Mirena ® LNG-IUS). Однак у всьому світі доступні додаткові інертні мідь та спіралі. Прикладом може служити безкаркасна IUC (GyneFix ®), яка виготовлена ​​з мідних труб, прикріплених до нейлонового дроту (4). Безкаркасна IUC доступна в декількох країнах, але не в США. Він складається з декількох мідних балонів без пластикового каркаса, загального для інших IUC. Також розробляється безрамковий СПГ-IUS. Раннє покоління безкаркасних апаратів було пов’язане з високою швидкістю викиду, але системи заднього введення, які закріплюють пристрій у міометрії, вирішили цю проблему. Ці безрамкові ВМК настільки ж ефективні, як і звичайні ВМК, і, ймовірно, більш пристосовані до змін форми порожнини матки (4). .

У таблиці нижче наведено огляд двох IUC, які зараз доступні в США (5):

Параметри мідного TCu380A (ParaGard ®) IUD-LNG (Mirena ®)
Ефективність
Тривалість терапевтичного ефекту, років
Швидкість використання першого року вагітності, ідеальне використання
Частота використання першого року вагітності, типове використання
Сукупний рівень вагітності за 7 років,
Кумулятивний рівень вагітності 10 років,		 > 99%
12
0,6%
Від 0,5 до 0,8%
1,6%
2,2%		 > 99%
7
0,1%
Від 0,1% до 0,2%
1,1%
-----
Гормональний Не;
Мідний прес		 Так,
Прес Левоноргестрел
Час використання До 10 років оборотної контрацепції До 5 років оборотна контрацепція
Його використання у нульпарних жінок Так,
Його можна застосовувати жінкам, незалежно від паритету		 Не,
Рекомендовано жінкам, які мали принаймні одну дитину
Застосування у жінок з ПІД в анамнезі Так,
Однак його не слід застосовувати жінкам з гострим ПІД або поточна поведінка свідчить про високий ризик ПІД.		 Не,
Гострий ПІД або анамнез ПІД є протипоказаннями, якщо не було подальшої внутрішньоутробної вагітності.

Механізм дії:

Для мідьвмісних ВМС запропоновано низку різних механізмів дії. Сюди входять гальмування міграції та життєздатності сперми, зміна швидкості транспорту яйцеклітини та пошкодження чи руйнування яйцеклітини. Докази свідчать, що ці ефекти до запліднення є основним механізмом дії для запобігання вагітності в мідній ВМС. Також можуть мати місце наслідки після запліднення, включаючи пошкодження або знищення заплідненої яйцеклітини (6). На додаток до цих ефектів, СПГ-ВМС спричиняє пригнічення ендометрію та змінює кількість та в'язкість цервікального слизу. Всі ефекти, як перед заплідненням, так і після запліднення, мають місце перед імплантацією. Узагальнюючи сучасний науковий механізм дії ВМК:

Вплив на сперму:


  • Стерильна реакція стороннього тіла в порожнині матки призводить до біохімічних та клітинних змін, які можуть бути токсичними для сперми;
  • Мідь, що виділяється з TCu380A, є сперміцидною або цитотоксичною;
  • Згущення цервікального слизу СПГ-IUS може перешкоджати транспортуванню сперми через шийку матки (6) .

Вплив на запліднення:


  • Помітне зменшення кількості запліднених яйцеклітин у фаллопієвих трубах споживачів ВМС порівняно з жінками, які не застосовують контрацепції.

Вплив на ендометрій (6):


  • TCu380A збільшує лейкоцити в ендометрії;
  • Обидві ВМС змінюють цитокіни та інтегрини в оболонці ендометрія;
  • ЗПГ-ВМС спричиняє пригнічення ендометрія, розрідження та виділення.

Консультування та відбір пацієнтів:

Жінки з наступними захворюваннями, для яких внутрішньоматковий пристрій може бути оптимальним методом (8): діабет, тромбоемболія, менорагії, дисменорея, годування груддю, рак молочної залози та захворювання печінки. Жінки, які використовують внутрішньоматкову спіраль як метод планування сім'ї, повинні розуміти, коли повертатися для подальшого спостереження та оцінки, повинні отримувати вказівки щодо перевірки рядків ВМС. Загалом, жінок слід переоцінити через 1-4 тижні після введення ВМС. Для жінок, які використовують мідь TCu380A, якщо менструація відсутня, потрібно пройти тест на вагітність; позитивний результат тесту на вагітність повинен спричинити негайний візит до фахівця, щоб виключити позаматкову вагітність. Аменорея у жінок, які використовують СПГ-ВМС, є загальним явищем. Однак у жінки, яка пропускає момент і відчуває біль, слід виключити позаматкову вагітність. Жінки повинні бути проінструктовані щодо попереджувальних ознак тазової інфекції, особливо в перший місяць після введення пристрою, коли ризик інфікування таза зростає.

Протипоказання:

Абсолютних протипоказань до внутрішньоматкової контрацепції порівняно мало. Розглядаючи будь-який метод, протизаплідні засоби та їх неконтрацептивні переваги слід зважати на ризики, а також ризики ненавмисної вагітності за допомогою альтернативних методів контрацепції.

Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) та ризик запальних захворювань органів малого таза (ПІД):

Існує розрив між сприйняттям ризику ЗІЗ з IUC та даними про реальний ризик. Аналіз 12 рандомізованих клінічних випробувань ВООЗ щодо IUC вказує на те, що частота PID для споживачів IUC дуже низька і більше пов'язана з інсерцією та частотою перенесених захворювань, що передаються статевим шляхом, а не сама IUC (10). Серед 22 908 введень IUC, оцінених у цьому аналізі, частота ПІД становила 1,6 випадків на 1000 жінок-років (10). Було показано, що найвища частота ПІД спостерігається протягом 20 днів після введення (9,6 випадків на 1000 жінок-років), із частотою, яка різко знизилася поза цим часом (1,38 випадків на 1000 років). - жінка> 21 день після введення) та залишається низьким протягом 8 років спостереження. Дані свідчать про те, що у користувачів IUC, які мають низький ризик ЗПСШ, рівень ПІД не перевищує. Однак клініцисти повинні знати, що інфекція малого тазу часто асоціюється з організмами, що передаються статевим шляхом (наприклад, хламідіозом та гонореєю), і жінки з високим ризиком захворювань, що передаються статевим шляхом, не є придатними кандидатами на ВМК.

Безсимптомний пацієнт із ВМС та актиноміцесом, виявлений у мазку Папаніколау:

Використання ВМС та позаматкова вагітність:

Позаматкова вагітність навряд чи відбудеться у споживачів ВМС, оскільки вагітність настільки рідкісна. Застосування ВМС не підвищує ризик жінки для позаматкової вагітності, хоча рідкісна вагітність, що настає із встановленою ВМС, швидше за все є позаматковою вагітністю порівняно із загальною популяцією. Приблизно від 3 до 5% усіх невдалих методів контрацепції з ВМС позаматкові, показник дещо вищий у споживачів СПГ-ВМС (15). Користувачі TCu380A мають на 90% менше шансів позаматкової вагітності, ніж жінки, що не застосовують контрацепції. У 12 років сукупний коефіцієнт позаматкової вагітності TCu380A становить 0,4%. Якщо вагітність настає з внутрішньоматковою спіраллю in situ, місце вагітності потрібно негайно визначити. Схвалення Сполученими Штатами Америки, коментарів Адміністрації з питань харчових продуктів і медикаментів щодо даних, представлених виробниками ліків на підтримку схвалення маркетингом випадків позаматкової вагітності, оскільки частка вагітностей методом контрацепції наведена нижче (15):

Контрацептивний метод Позаматкова вагітність/всі вагітності
Внутрішньоматковий пристрій Левоноргестрел 1: 2
Мідний внутрішньоматковий пристрій 1:16
Внутрішньоматковий пристрій прогестерону 1: 4
Стерилізація труб 1: 3
Тільки таблетки Норгестрел 1:21
Тільки таблетки норетиндрон 1:20
Комбіновані таблетки 0
Всі жінки 1:50

Гормональні побічні ефекти:

Гормональні побічні ефекти (включаючи гірсутизм, вугрі, зміну ваги, нудоту, головний біль, перепади настрою та болючість грудей) є найпоширенішими причинами видалення елективного ВМС СПГ протягом перших 36 місяців використання (16). Користувачі СПГ-IUS також мають більше відсіву через зміни волосся та шкіри та головний біль, ніж користувачі мідного IUC. Ці скарги можуть бути зумовлені системними ефектами левоноргестрелу, хоча рівні левоноргестрелу в плазмі низькі (16). Передчасне припинення СПГ при гормональних скаргах спостерігається приблизно у 12% жінок старше п’яти років. Невеликі функціональні кісти яєчників були зареєстровані у 12% споживачів СПГ-ВМС, кісти, як правило, безсимптомні та розсмоктуються протягом декількох років.

Вставка та видалення:

Замість того, щоб обмежувати введення ВМС першими 7 днями після нормальної менструації, лікар може ввести ВМС у будь-який час, маючи достатню впевненість у тому, що жінка не вагітна. Документація негативного тесту на вагітність рекомендується жінкам з неясними термінами овуляції або "сумнівним" дотриманням контрацепції. Тест на вагітність повинен бути отриманий принаймні через 2 тижні після останнього епізоду незахищеного статевого акту. Початок дії протизаплідних засобів залежить від групи. Мідь TCu380A ефективна відразу після введення, а також може використовуватися як екстрена контрацепція для жінок протягом 5 днів після одноразового незахищеного статевого акту. Мідь TCu380A також є більш ефективною, ніж гормональні екстрені контрацептиви (24). ВМС на СПГ діє негайно, лише якщо його ввести протягом 7 днів від початку менструації. Якщо пристрій вставляється більше ніж через 7 днів після менструації, слід використовувати резервну контрацепцію з презервативами або утримання протягом 7 днів.

Використання та ефективність IUC:

Вигнання з IUC:

У перший рік використання вигнання відбувається у 3–10% жінок із TCu380A та у 6% людей із СПГ-ВМС (18). Факторами ризику вигнання є: нуліпарність, менорагія, важка дисменорея, перед вигнанням (30% ймовірність повторного вигнання), вік до 20 років та введення відразу після аборту у другому триместрі або після пологів. Симптоми вигнання IUC включають судоми, виділення з піхви, проривні або посткоітальні кровотечі або кров’янисті виділення, чоловічу або жіночу диспареунію, витягнуті або відсутні ланцюги або відчутну IUC в шийці матки або піхви. Якщо є підозра на постійне видворення, жінці слід негайно отримати медичну допомогу. Якщо вагітності чи інфекції немає, а вигнання завершено, лікар може ввести нову IUC.

Перфорація матки:

Порушення менструального циклу та дисменорея:

LNG-IUS асоціюється із зменшенням як менструальної крововтрати, так і епізодами позапланових кровотеч, які можуть бути обмежені локалізацією. Частота непередбачуваних кровотеч є вищою протягом перших шести місяців використання, хоча епізоди можуть виникати через використання LNG-IUS. Частка користувачів, які страждають на аменорею, зростає із збільшенням тривалості вживання (20). За шість місяців використання у 44% користувачів спостерігається аменорея, у 25% спостерігається олігоменорея, а у 25% спостерігається позапланова локалізація, у решти спостерігається нормальна або сильна кровотеча. Через 24 місяці використання у 50% спостерігається аменорея, у 25% - олігоменорея, а у 11% - локалізація, ще раз повідомлення залишається нормальним або сильна кровотеча (5) (16) (20). Аменорея у споживачів LNG-IUS зумовлена ​​децидуалізацією та атропією ендометрія; в один рік у більшості жінок відбувається овуляційний цикл.

Екстрена контрацепція:

Введення ВМС, що містить мідь, після незахищеного статевого акту забезпечує потужний захист від вагітності, тоді як СПГ-ВМС не слід використовувати для цієї мети (24). У рандомізованому контрольованому дослідженні введення порівняли мідний Т200 (200 жінок) з вичікувальним лікуванням після незахищеного сексу (100 жінок) (21). Як і слід було очікувати, ризик вагітності після введення ВМС становив 10% від ризику у групі очікувального очікування. Консенсус думок полягає в тому, що IUC TCu380A може бути розміщений протягом 120 годин після незахищеного статевого життя як одна із форм екстреної контрацепції та ефективний на 98,1% у жінок, які родили багато жінок, і на 92,4% у жінок, які не мають повної ваги.

Використання LNG-IUS з тамоксифеном:

ВМС у жінок із ослабленим імунітетом:

Результат вагітності за допомогою внутрішньоматкової контрацепції:

Інші ефекти: У літературі не спостерігається збільшення випадків аномальної цитології шийки матки, що пов'язано з внутрішньоматковою контрацепцією.

Короткий зміст:

Рекомендована література:

  • Національний інститут охорони здоров’я (NIH)
    Контрацепція

    • центр

    Список літератури: