предметів
реферат
Деякі дослідження задокументували надмірну експресію білка СНКА у кількох типах раку, включаючи молочну залозу, колоректальний, ендометріальний, легені, яєчники та простату, збільшуючи всмоктування холіну 12, 13, 14 .
Холін - відносно новий радіофармацевтичний препарат для позитронно-емісійної томографії (ПЕТ)/комп’ютерної томографії (КТ) та його використання для візуалізації та постановки різних пухлин опубліковано 15, 16, 17, 18, особливо ПК 19, 20, 21, 22, переважно з використанням 18F-фторхоліну (FCH), його радіофармацевтичного аналога.
Недавні дослідження, що досліджували ранню відповідь на візуалізацію FCH-PET/TC 21, 22 у пацієнтів з метастатичним CRPC (mCRPC), які отримували нові анти-AR терапії, такі як абіратерон 23 та ензалутамід 24, підкріпили гіпотезу про зв'язок між холіном та AR.
У цьому дослідженні ми оцінювали поглинання холіну у пацієнтів з mCRPC, які вимірювали загальну активність ураження (TLA) та об'єм метаболічної пухлини (MTV), що показало набагато більшу прогностичну цінність, ніж звичайні вимірювання ПЕТ, такі як максимальне стандартизоване значення споживання (SUVmax) 25, 26. Ми зосередилися на визначенні зв'язку між циркулюючим AR CN та поглинанням холіну, щоб краще зрозуміти складну вісь передачі AR та альтернативні шляхи механізмів резистентності, таких як метаболізм холіну, та покращити стратегію мультиплексного біомаркеру у пацієнтів з mCRPC.
результат
Характеристика пацієнта
У період з жовтня 2011 р. По листопад 2015 р. До цього дослідження було залучено 80 пацієнтів з mCRPC (47 пацієнтів, які отримували абіратерон, і 33 пацієнти, які отримували ензалутамід). Загальний середній вік становив 74 роки (діапазон 42-90). Всі пацієнти раніше отримували режим прийому доцетакселу, а 35 (43,8%) пацієнтів отримували попереднє лікування [15 (31, 9%) до абіратерону та 20 (60, 6%) до ензалутаміду, Р = 0,02]. На початку всі пацієнти мали ознаки mCRPC і класифікувались за ступенем метастазів за бінарною категоріальною змінною, яка визначалася як лише кісткові або лімфатичні вузли (низьке поширення), включаючи 40 випадків, та ураження вісцеральної системи або комбіноване захворювання кісток та лімфатичних вузлів (широко поширений), включаючи 40 випадків без відмінностей між абіратероном та ензалутамідною групою. На противагу цьому, медіана кількості метастатичних уражень на FCH-PET/TC є значною у двох групах [10 (діапазон 1-36) та 18 (діапазон 1-47) для абіратерону та ензалутаміду, Р = 0,03]. Рецептор андрогенів був отриманий у 24 випадках (30%) без суттєвої різниці у поширеності АР у двох групах лікування. У таблиці 1 узагальнено характеристики пацієнта.
Стіл в натуральну величину
Співвідношення між статусом АР та поглинанням холіну
Достовірність представлених даних була показана на малюнку 1, порівнюючи медіанні значення TLA та MTV зі стандартизованим максимальним значенням споживання (SUVmax) та рівнем специфічного для простати антигену (PSA). Криві ROC для найкращого граничного значення для TLA та MTV визначили 563, 979 та 112 відповідно. У тридцяти одного (38,7%) та 40 (50%) пацієнтів рівень TLA та MTV був вище граничного значення. Ми показали сильний зв'язок між високими значеннями TLA та MTV та безклітинним приростом AR (P = 0,005 та P = 0,004, відповідно) (Таблиця 2). На малюнку 2 представлена ця кореляція, яка показує два різні випадки лікування абіратероном і характеризується високим поглинанням холіну/посиленням АР CN (A) та низьким поглинанням холіну/AR CN нормальним (B).
Кореляція між різними параметрами FCH-PET/CT та базовими рівнями PSA для демонстрації надійності представлених даних.
Повнорозмірне зображення
Стіл в натуральну величину
FCH-PET/CT двох пацієнтів з метастатичним CRPC. Рисунок FCH PET/CT (A) демонструє дифузні метаболічно активні метастази в скелет із залученням кількох хребців (стрілки) з високими значеннями TLA, MTV, SUVmax у одного пацієнта з AR. Зображення FCH PET/CT ( B ) показує один тильний відділ хребта (стрілки) з високими низькими значеннями TLA, MTV, SUVmax у одного пацієнта з нормальною AR.
Повнорозмірне зображення
Здатність статусу АР та споживання холіну прогнозувати виживання
На момент аналізу 77 (96,2%) з 80 пацієнтів мали прогресуючу хворобу (БП), а 51 (63,7%) пацієнтів померло. Медіана спостереження становила 22 місяці (діапазон 1-42). Медіана виживання без прогресування (PFS) та загальної виживаності (OS) становили 6, 4 місяці [95% довірчий інтервал (ДІ) 3, 8–7, 5) та 15, 4 місяці (95% ДІ 11, 0–22, 4), відповідно].
Для оцінки зв'язку між циркулюючими AR CN та FCH-PET/CT та результатом було проведено регресійний аналіз одновимірної та багатовимірної пропорційних небезпек Кокса. При однофакторному аналізі статус АР, всі параметри ПЕТ та кількість метастатичних уражень суттєво прогнозували ПФС та ОС (табл. 3). У пацієнтів з CRPC з вихідними високими значеннями TLA та MTV, визначеними кривими ROC, криві Каплана-Мейєра демонстрували коротший PFS (3, 4 проти 7, 5 місяців, P = 0, 001 та 5, 1 проти 7, 4 місяців, P = 0, 021 відповідно) та ОС (11, 0 проти 22, 5 місяців, P = 0, 0009 та 13, 7 проти 22, 5 місяців, P = 0, 074 відповідно) (рис. 3). Ми провели багатофакторний аналіз з урахуванням віку, TLA, MTV, безклітинного AR CN, кількості та локалізації метастатичних уражень та кількості попередніх терапевтичних ліній. Тільки високий рівень TLA та безклітинний приріст АР були суттєво пов’язані з гіршим ПФС [коефіцієнт ризику (HR) 2,03 (95% ДІ 1, 09-3, 78; р = 0,026) та ЧСС 2,68 (95% ДІ 1, 49-4, 82; p = 0, 0009) та ОС [HR 2, 41 (95% ДІ 1, 04-5, 55; p = 0 039) та HR 2, 09 (95% ДІ 1, 07 -4, 10, P = 0, 031) відповідно) (Таблиця 4).
Стіл в натуральну величину
Асоціація прийому холіну з результатом. Виживання без прогресування ( A ) та загальна виживаність ( B ) за загальною активністю ураження та виживанням без прогресування ( C. ) та загальна виживаність ( D ) відповідно до обсягу метаболічної пухлини.
Повнорозмірне зображення
Стіл в натуральну величину
Не спостерігали значної взаємозв'язку між частотою відповіді на MTV, TLA та PSA, а також реакцією FCH PET/TC (Додаткова таблиця S1).
обговорення
Наші результати підтверджують незаперечну роль АР в управлінні рішеннями щодо лікування та моніторингу клінічних результатів у пацієнтів з mCRPC, які отримували АР-сигнальні терапії, такі як абіратерон та ензалутамід. Крім того, ми показали важливість альтернативних шляхів, пов'язаних з AR-сигналізацією. Нещодавно проблема молекулярної стратифікації онкологічного пацієнта шляхом рідинної біопсії з використанням циркулюючої пухлинної ДНК 27 дозволила класифікувати АР плазми як мінімально інвазивний генетичний біомаркер клінічного результату та стійкості до абіратерону або ензалутаміду 3. Базовий зв’язок між приростом безклітинного АР та поглинанням холіну був чітко і переважно виведений з результатів цієї роботи у пацієнтів з CRPC, які отримували абіратерон та ензалутамід.
В останнє десятиліття деякі дослідження намагалися вивчити взаємозв'язок між FCH-PET/TC та іншими можливими сурогатними факторами, такими як прогнозуючі та прогностичні фактори, такі як оцінка Глісона, кінетика PSA, тригер PSA, швидкість PSA, подвійний час PSA, циркулюючи вільно Рівні ДНК при локалізованому також метастатичному раку передміхурової залози та у зв'язку з різними методами лікування 28, 29, 30, 31, 32 .
У нашому дослідженні ми продемонстрували корисність параметрів FCH-PET/CT як потенційних неінвазивних прогностичних факторів у пацієнтів з CRPC. Однак ми не оцінили значущої кореляції між значеннями TLA та MTV та місцем та кількістю метастазів, можливо тому, що на загальне поглинання холіну може впливати не тільки загальне навантаження на пухлину, але також метаболічна активність пухлини та інші відомі фактори, такі як пухлина номер. життєздатних клітин на одиницю об’єму та васкуляризації пухлини 33, а в деяких випадках розвиток нейроендокринної диференціації, особливо вторинної терапії андрогенної депривації 34 .
Крім того, ми не спостерігали жодної залежності між рівнями AR CN, TLA/MTV та PSA, ймовірно тому, що спеціальні механізми дії абіратерону та ензалутаміду часто можуть призвести до незвичної модуляції PSA 35, 36 .
Характеристики метаболічної пухлини, представлені TLA та MTV, та їх клінічний вплив можуть дозволити нові способи управління та вивчення mCRPC. В даний час використання FCH-PET/TC досі залишається суперечливим як інструмент візуалізації в клінічній практиці, головним чином через його вартість, точність діагностики та незручності для подальших візуалізаційних обстежень пацієнта. Однак є значна кількість опублікованих даних FCH-PET/CT, що показує високий ступінь хорошої точності для виявлення ПК порівняно зі стандартними дослідженнями зображень, такими як магнітно-резонансна томографія 37, 38 .
Клінічні та доклінічні дослідження вже застосовували CHKA як терапевтичну мішень у пацієнтів із солідними пухлинами 11, 39. Враховуючи виявлення специфічної залежності між підвищеним захопленням холіну та збільшенням плазми АР, наша робота може призвести до подальших досліджень фази I та II на ПК, розглядаючи використання інгібіторів CHKA у пацієнтів з посиленням AR для подолання можливого механізму резистентності. Зокрема, оскільки CHKA пов'язується безпосередньо з AR LBD, ми могли відібрати лише пацієнтів із AR з повною довжиною мутації в LBD та/або посиленням AR для лікування інгібіторами CHKA та виключити обмежену підгрупу пацієнтів, що виражають лише варіанти AR, наприклад як AR-V7, оскільки вони не мають AR LBD і не могли спілкуватися з CHKA.
Силою цього дослідження є ефективність ddPCR при оцінці AR CN у наших зразках, що є дешевшим і трудомісткішим, ніж послідовні методи наступного покоління, але з високим узгодженням з даними NGS, як було продемонстровано раніше 3 .
Основними обмеженнями цього дослідження були обсяг вибірки, ретроспективний дизайн та створення однієї установи. Не всі показники ПЕТ/КТ є абсолютними показниками, на які можуть впливати такі фактори, як калібрування ПЕТ-сканера, метод реконструкції та отримання зображень, час введення індикатора. Тому параметри цього дослідження не обов'язково можуть бути оптимальними для інших установ. Крім того, необхідні більш масштабні та перспективні дослідження для перевірки цих даних із використанням відносно поширеного методу, заснованого на порогових значеннях [наприклад Порогові значення для кривих ROC у нашому дослідженні або медіанні значення у статті 28 Кві для визначення стандартизованого балу для прогнозу функціонального зображення у поєднанні з іншими факторами. Крім того, посттранскрипційна регуляція AR за допомогою CHKA приводить до розгляду зміни AR CN, якій передує явище поглинання холіну. Таким чином, подальші дослідження повинні виявити більше подій передачі сигналу AR нижче і, таким чином, визначити молекули як посттрансляційні модифікатори AR у поєднанні з CHKA.
На закінчення, це дослідження спочатку поєднує два підходи до біомаркерів візуалізації та геноміки; воно може здійснити вибір лікування пацієнта, щоб уникнути зайвого надмірного лікування та токсичності. Ця робота збільшує перспективи персоналізованого лікування CRPC шляхом стратифікації когорт пацієнтів відповідно до їх кількості копій AR та параметрів FCH-PET/CT. Інші зміни геному, такі як соматичні мутації точок AR та/або варіанти сплайсингу, можуть корелювати з FCH-PET/CT для отримання більш сильної комбінації між молекулярними особливостями та функціональною візуалізацією. Однак воно потребує подальшої оцінки та перевірки з великим дослідженням та перспективним дизайном дослідження, включаючи населення без хіміотерапії. Нарешті, це дослідження надало вагомі підтверджуючі докази прогностичної ролі функціональної візуалізації. Таким чином, ми також змогли вивчити молекулярні дані у поєднанні з ПЕТ/КТ з іншими новими показниками, такими як радіоактивно мічений дигідротестостерон та радіоактивно мічені антитіла проти простатоспецифічного мембранного антигену (PSMA) 40, 41, 42, щоб краще визначити біологію пухлини, механізм стійкість до лікування та потенційні терапевтичні цілі у пацієнтів з mCRPC.
методи
Вивчати дизайн
У це ретроспективне дослідження було включено вісімдесят послідовних пацієнтів з mCRPC без прогресування нейроендокринної диференціації після доцетакселу, які отримували лікування абіратероном та ензалутамідом. Критерії відбору включали гістологічне підтвердження аденокарциноми простати, базовий рівень тестостерону в сироватці крові 43. Дослідження включало пацієнтів, які брали участь у протоколі, затвердженому Інституційною комісією з огляду Інституту наукових досліджень Романьоло в дослідженні Studio e la Cura dei Tumori (IRST), Мельдола, Італія (REC 2192/2013). Дослідження було схвалено місцевим комітетом з питань етики (Комітет з етики Vasta Romagna та область IRST), а також отримана поінформована згода на використання біологічного матеріалу для дослідницьких цілей від усіх пацієнтів перед забором плазми. Всі експерименти виконувались відповідно до діючих керівних принципів та норм.
Протокол візуалізації ПЕТ/КТ
Сканування FCH-PET/CT проводили на інтегрованій системі PET/CT (камера Discovery LS, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI) у режимі 2D зйомки протягом 3 хвилин на кожне положення ліжка. ПЕТ-сканування проводили через 45 хвилин після внутрішньовенного введення 18F-метилхоліну (3,7 МБк/кг маси тіла, AAA-Advanced Accelerator Applications, Мельдола, Італія). Поле зору включало череп до половини стегнової кістки. Низьку дозу КТ (120 кВ, 80 мА) без контрастних речовин проводили для корекції на ослаблення та як анатомічну карту. Дані про викиди були скориговані на дисперсію, випадкові випадки збігу та системний час за допомогою програмного забезпечення, що постачається.
Зчитування та інтерпретація зображень ПЕТ/КТ були призначені двом лікарям ядерної медицини зі зведеним досвідом. Критерії для визначення позитивності ПЕТ/КТ включали наявність фокальних областей підвищеного поглинання маркерів з будь-яким основним ураженням, виявленим КТ. Напівкількісні критерії, засновані на SUVmax та співвідношенні цілі та фону 44, використовувались для підтримки візуального аналізу. У кожного пацієнта було встановлено значення MTV, розраховане як сума кожного тривимірного об’єму, що цікавить. Крім того, для кожного обсягу ураження та середнього значення позашляховика його множать, а потім додають, утворюючи TLA. Перша оцінка MTV є суто об'ємною суттю, тоді як TLA враховує метаболічну активність ураження, даючи оцінку активності пухлини 45. Зображення FCH-PET/CT зчитували послідовно за допомогою робочої станції Xeleris III (General Electric Medical Systems). Злиття ПЕТ, КТ та ПЕТ/КТ забезпечує правильну оцінку сканів у осьовому, сагітальному та корональному зрізі.
Виявлення збільшення кількості копій АР у плазмі крові
Зразки периферичної крові відбирали протягом 30 днів від початку кожного лікування, зберігали при кімнатній температурі, обробляли протягом 30 хвилин і зберігали при -80 ° C. Циркулюючу ДНК витягували з 1 до 2 мл плазми за допомогою набору циркулюючої нуклеїнової кислоти QIAamp Набір (Qiagen) відповідно до інструкцій виробника. Якість та концентрацію ДНК визначали за допомогою спектрофотометричної кількісної оцінки (NanoDrop ND-1000, Celbio, Мілан, Італія). Ми виконали число копій андрогенних рецепторів (AR) за допомогою дуплексної кількісної ПЛР у режимі реального часу (qPCR) TaqMan (Applied Biosystems, Фостер-Сіті, Каліфорнія) та мультиплексної цифрової ПЛР-ПЛР у системі ddxp QX200 (Bio-Rad). Аналізи AR CN проводили з використанням гена AR та принаймні двох різних контрольних генів: RNaseP, NSUN3, ElF2C1 та AP3B1 та ZXDB на Xp11.21 як контрольного гена, як описано вище 3, 4, 5 .
Статистичний аналіз
Виживання без прогресування визначали як час між першим днем лікування абіратероном та ензалутамідом та датою ПД або смерті (залежно від того, що наступило раніше). Пацієнти, які не прогресували при закритті бази даних, піддавалися цензурі під час останньої оцінки пухлини або в кінці лікування через токсичність. Загальна виживаність визначалася як час між першим днем лікування та датою смерті з будь-якої причини або датою останнього наступного візиту. Для визначення точності TLA та MTV, що розглядаються як безперервні змінні, був проведений аналіз приймально-експлуатаційних характеристик (ROC). Розраховано площу під кривою ROC з 95% ДІ. Порівняння середніх значень MTV та TLA у пацієнтів із посиленням AR або без нього проводили за допомогою медіанного тесту (Wilcoxon). PFS та OS визначали за допомогою методу Каплана-Мейєра, а криві виживання порівнювали за допомогою аналізу logrank. Модель регресії Кокса була використана для дослідження потенційних предикторів ПФС та ОС та оцінки ЧСС та їх 95% ДІ. Всі значення P були двосторонніми і P