Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Продовження публікації як "Ендокринологія, діабет та харчування". Більше інформації

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Розширений Індекс наукового цитування, Звіти про цитування журналів/Наукове видання, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

щодо

Цукровий діабет (ЦД) є одним із найпоширеніших захворювань у загальній популяції, особливо в розвинених країнах зі старінням населення. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) вважає, що ця поширеність зростатиме в найближчі роки як за рахунок збільшення захворюваності щодо малорухливого способу життя та ожиріння, так і більш тривалого виживання хворих на цукровий діабет. В Європі ця тенденція викликає тривогу, оскільки поєднуються 2 найважливіші фактори: старіння населення та високий рівень життя 2 .

В Іспанії ми маємо чудові дослідження щодо загальної поширеності СД, яка коливається від 5,5 до 18,7%, та непереносимості вуглеводів, також із широким спектром від 7,2 до 17,1% 3 -9. У всіх них є значна частка людей, яким під час дослідження був діагностований цукровий діабет, що вказує на те, що масштаб проблеми перевищує очікувані.

У наших лікарнях поширеність вища, ніж серед загальної популяції, досягаючи 17,2% прийнятих пацієнтів, 10 хоча, за оцінками консерваторів, Американське діабетичне товариство (ADA) оцінює її від 12,4 до 25%. Це зумовлено кількома факторами: а) похилий вік госпіталізованих пацієнтів, де поширеність СД вища; б) пацієнти з СД потребують до 3 разів більше госпіталізації, ніж пацієнти без діабету; в) все ще залишається високий відсоток пацієнтів, у яких під час госпіталізації діагностували діабет, який може досягати 12%, і г) поява стресової гіперглікемії під час перебування в лікарні.

Вираз "стресова гіперглікемія" використовується для опису зміненого метаболічного стану внаслідок гострого захворювання, що характеризується тимчасовим підвищенням рівня глюкози в крові у пацієнта без особистої анамнезу СД 11. Відповідь на хворобу являє собою складну взаємодію між нейроендокринною системою та цитокінами, що визначає стійкість до інсуліну. Спостерігається збільшення печінкового глюконеогенезу із зменшенням периферичного поглинання та збільшенням лактату в плазмі. У цьому контексті гіперглікемія викликає внутрішньоклітинну та позаклітинну дегідратацію, порушуючи електролітні порушення та пригнічуючи імунну функцію 12 .

У більшості випадків рівень глюкози в крові нормалізується, коли гостра хвороба стихає, але це також може бути у пацієнтів з недіагностованою СД або з недостатнім запасом інсуліну підшлункової залози, у яких гострий епізод підвищених потреб викликає СД. Husband et al 13 виявили, що 63% пацієнтів зі стресовою гіперглікемією через гострий інфаркт міокарда мають СД через 2 місяці.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Існують клінічні вказівки та рекомендації щодо харчування від міжнародних наукових товариств, які намагаються направити лікаря на існуючі наукові дані. Вони були знайдені в Інтернет-пошуку, PubMed та реєстрі перспективних рандомізованих досліджень Бібліотеки Кокрана з ключовими словами дієта, харчування, ентеральне харчування, парентеральне харчування, асоціація, діабет, рекомендації та/або рекомендації. На основі їх аналізу та порівняння ми обираємо суперечливі пункти в кожному розділі та шукаємо мета-аналіз та експериментальні, проспективні та рандомізовані дослідження:

1. Усна дієта. Це цінується:

Корисність глікемічного індексу (ГІ). Ключові слова: гліко (а) емічний індекс, діабет .

Склад мононенасичених жирів. Ключові слова: дієта з високим вмістом мононенасичених жирів, дієта з низьким вмістом мононенасичених жирів, діабет .

2. Ентеральне харчування. Цінується: склад формул ентерального харчування. Ключові слова: ентеральне харчування, діабет .

3. Парентеральне харчування. Оцінюються цілі контролю глікемії. Ключові слова: гіперглікемія, парентеральне харчування, контроль глюкози, діабет, інсулін.

Рекомендації щодо харчування є частиною всіх міжнародних рекомендацій щодо догляду за хворими на цукровий діабет, проте між ними немає одностайної згоди 14. У таблиці 1 узагальнено рекомендації щодо харчування головних суспільств діабету в Європі та Північній Америці.

ADA - єдиний, хто представив технічний огляд харчових принципів на основі доказів, опублікованих у 2002 р. 15. Враховуючи його глибину та розповсюдження, ми не вважаємо його розробку необхідною в цьому огляді, хоча ми розглянемо 2 аспекти, в яких є точки розбіжності з іншими компаніями.

Ці суперечки мають більше теоретичний, ніж практичний характер, оскільки в цих рекомендаціях немає чіткого визначення рекомендованого споживання вуглеводів, жирів або білків, що загалом корисно для всіх пацієнтів із СД. Врахуйте, що користь для здоров’я за певним режимом харчування пов’язана більше із поєднанням продуктів, що містять кілька поживних речовин, ніж із певними поживними речовинами. Уникають обмежувального терміну "дієта для хворого на цукровий діабет", а перевагу надають "рекомендації щодо харчування", включені до загальних рекомендацій для здорового населення. Це залежить від багатьох факторів, таких як тип гіпоглікемічного лікування, спосіб життя, гастрономічні смаки, наявність ожиріння або хронічних ускладнень діабету, прогресування дисфункції бета-клітин тощо. ADA надає перевагу терміну "лікування харчування", оскільки він охоплює його в більш широкому понятті, поряд із фізичними вправами, у тому, що називали "способом життя".

Існує загальна згода щодо внеску білків, насичених і ненасичених жирів, а також холестерину, що збігається з рекомендаціями для загальної популяції. Але не існує згоди щодо корисності ГІ їжі між науковими товариствами Сполучених Штатів 15,16 та рештою світу, такими як усі європейські 17-21, канадські 22, австралійські 23, індійські 24, Японці 25, південноафриканці 26 і навіть ВООЗ 27 .

ADA вважає, що "загальна" кількість доказів свідчить про те, що загальна кількість вуглеводів у їжі є важливішою, ніж їх джерело або тип. Хоча він також вважає однаковою важливістю вживання їжі, у якій гідрати походять із цільнозернових, фруктів, овочів, овочів та бобових, тобто багатих клітковиною і з низьким ГІ 15 .

В Іспанії існує робоча група з великим досвідом у цій галузі, яка в 2002 році представила огляд проблеми 28. Ці автори вважають, маючи рівень доказів B, що споживання їжі, багатої вуглеводами з низьким GI, покращує глікемічний контроль, але лише у пацієнтів, які не піддаються інтенсивному лікуванню, тобто які не пристосовують лікування до модифікацій ваш спосіб життя. Також пам’ятайте, що раціон повинен бути різноманітним, а основу харчової піраміди складають хліб і крупи (обидва з високим ГІ).

Згодом з'явилося 3 мета-аналізи 29-31 щодо ефективності використання ГІ у дієті хворих на цукровий діабет. У таблиці 2 узагальнено всі рандомізовані дослідження, опубліковані 32-50, із зазначенням, до якого мета-аналізу вони включені.

Перший мета-аналіз - це аналіз Brand et al., 29 який приймає 14 рандомізованих досліджень, опублікованих з 1981 по 2001 р. 32-46, хоча він вказує, що в більшості досліджень кількість пацієнтів низька, тривалість коротка і наступні складання дієти пацієнтами завжди викликає сумніви, оскільки це робиться амбулаторно. Незважаючи на ці обмеження, він робить висновок, що є об'єктивні докази того, що продукти з низьким вмістом ГІ покращують рівень глюкози в крові після їжі, що має середній, але клінічно корисний ефект для контролю рівня глікемії у хворих на цукровий діабет. Слід зазначити, що він враховує продукти з низьким вмістом ГІ, такі як квасоля, горох та сочевиця, а також цільні зерна, такі як макарони, хліб та рис; тоді як ті, що мають високий ГІ, - це картопля та нецільні продукти.

Через рік з'являється мета-аналіз Андерсона та співавт. 30, який оцінює лише 9 досліджень 32,33,37,39-42,44,45 із 14, проведених Брандом та співавт. 29, таким чином не знаходячи суттєвих відмінностей. Незважаючи на це, він рекомендує включити дієтичний план терапії хворого на цукровий діабет, оскільки він є основною детермінантою гіперглікемії після їжі.

Того ж року Opperman та ін. 31 представили ще один мета-аналіз із використанням методології Кокрана, для якого вони оцінили 12 випробувань 32,34,36,39-41,43-48. Слід зазначити, що 2 нових дослідження, представлені ним щодо інших мета-аналізів, 47,48 змінюють лише дієту під час сніданку, і це стало причиною відхилення дослідження, проведеного Калле-Паскуалем та ін. В інших мета-аналізах . З цієї нагоди відмінності виявляються значними для глікованого гемоглобіну (HbA 1c) та загального холестерину, для чого він рекомендує використовувати ГІ для відбору продуктів, багатих вуглеводами.

Нарешті, ми знайшли 2 дослідження 49,50, які не були включені в мета-аналіз, можливо тому, що вони стосуються дуже місцевого типу дієти. У будь-якому випадку, їх результати також свідчать про кращий контроль глікемії при дієтах із низьким рівнем ГІ.

З огляду на результати цих мета-аналізів, ми повинні переглянути рекомендації ADA 15. При типі ДМ 1 типу (ДМ1) він не враховує єдиних 2 досліджень, в яких покращується HbA 1с, - це дослідження тривалої дії, 24 тижні 35 та 12 місяців 36. При ЦД 2 типу (ДМ2) без інсулінотерапії це не означає великої кількості дуже значущих досліджень 40-42,44,46-50. Натомість він використовує один, відкинутий мета-аналізом 38, і результати, які він описує, не точні 39,43,45 .

На закінчення, ГІ харчових продуктів є корисним інструментом для вибору їжі з раціону пацієнтів із СД2 з рівнем доказовості I. Ми вважаємо внесок іспанської групи 28 цікавим у тому сенсі, що сьогодні існує широкий спектр ліки, що також дозволяє контролювати рівень глюкози в крові після їжі шляхом інтенсивного лікування.

Мононенасичені жири в раціоні хворого на цукровий діабет

З цього приводу також існують певні розбіжності між американськими та європейськими путівниками. Починаючи з 1994 року, рекомендації ADA припинили поступово збільшувати споживання вуглеводів, щоб надати особливу увагу мононенасиченим жирам. У випадках пацієнтів з DM2 з низьким рівнем холестерину ліпопротеїнів високої щільності (HDL-C), високим рівнем тригліцеридів та поганим контролем глікемії, рекомендації ADA 51 рекомендують розподіляти 60-70% загальної калорії між гідратами вуглецю та мононенасиченими жирами. . Європейські рекомендації 17, з іншого боку, вважають, що загальне споживання жиру не повинно перевищувати 35% від загального споживання калорій у всіх випадках, оскільки дієти з високим вмістом жиру (незалежно від їх природи) мають високу калорійність і призводять до ожиріння.

У мета-аналізі Гарга 52 на цю тему оцінюється 9 досліджень 52-60, автором яких він є 3. Що стосується контролю глікемії, він не виявив суттєвих відмінностей у фруктозаміні 57-59, у HbA 1c 51, 55, 60, ані в гіпоглікемічних препаратах застосовували 54,56,57,61, і лише в одному дослідженні дозу інсуліну зменшили 53. З іншого боку, він виявляє важливий вплив на ліпідний профіль: зниження рівня тригліцеридів у плазмі крові (19%) та загального холестерину (3%) із збільшенням ЛПВЩ (4%). Щодо інших корисних ефектів мононенасичених жирів, таких як зниження артеріального тиску, фактори згортання крові або окислення часток ЛПНЩ, досліджень недостатньо.

Враховуючи ці нові дані, технічний огляд ADA щодо заснованих на фактичних даних харчових принципів, опублікований у 2002 р. 15, вважає "вагомими доказами", що для зниження рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (LDL-C) жири слід замінювати насиченими вуглеводами або мононенасиченими жирами лише в тому випадку, якщо немає необхідності зменшувати вагу. Крім того, він розглядає "деякі докази", що у пацієнтів з ДМ2, яким потрібна підтримка ваги, вуглеводи можуть бути замінені мононенасиченими жирами, щоб зменшити постпрандіальну глюкозу та тригліцериди в крові, хоча, як очікується, це не призведе до поліпшення рівня базальної глюкози або HbA 1c .

Згодом з’явилося 3 статті, в яких порівнювались 3 типи дієт: багата мононенасиченими жирами, багата вуглеводами з низьким вмістом ГІ та вуглеводи з високим вмістом ГІ. Tsihlias та співавт. 47, у 91 пацієнта з DM2 змінили лише сніданок, так що через 6 місяців вони не виявили різниці у вазі, HbA 1c, загальному холестерині або тригліцеридах, хоча пацієнти зі сніданком, багатим мононенасиченими жирами, мали нижчий рівень інсуліну та вищий рівень ЛПВЩ значення. У пацієнтів з непереносимістю вуглеводів Wolever та співавт. 62,63 спостерігали суперечливі результати щодо показників ліпідів, глікемії після їжі та інсулінемії.

Усі клінічні рекомендації та рекомендації експертів підкреслюють ризик рекомендувати дієту з високим вмістом жиру пацієнтові з ожирінням, що страждає ожирінням на ЦД2. Мета-аналіз Garg 51 не розглядав цього питання, хоча він надав 2 дослідження у пацієнтів з ДМ2, які схудли з однаковою ефективністю на низькокалорійних дієтах, багатих вуглеводами та мононенасиченими жирами 64,65 .

На закінчення дієта, багата мононенасиченими жирами у пацієнта з ДМ2:

Покращує ліпідний профіль за рахунок зниження значень тригліцеридів у плазмі крові та незначного збільшення рівня ЛПВЩ, з рівнем доказовості I.

Покращує рівень глюкози в крові після їжі, але не впливає на HbA 1c або фруктозамін, з рівнем доказовості II.

Це не призводить до збільшення ваги, якщо воно замінює інше джерело енергії з рівнем доказовості II.

В огляді ADA щодо доказової медицини в харчуванні 15, у конкретному розділі про катаболічні захворювання, робиться посилання на ентеральне харчування (EN), не вказуючи жодного ступеня доказів, але порушуються 2 питання:

Загальна кількість грамів введених вуглеводів є найважливішим фактором глікемічної відповіді.

Можна використовувати стандартну (50% вуглеводну) або низьковуглеводну (33-40%) формулу NE.

Керівні принципи Американського товариства парентерального та ентерального харчування (ASPEN) 66 стосовно складу формул EN рекомендують їх індивідуалізувати та уникати надмірного споживання калорій з певною рекомендацією B. Щодо спеціальних формул для пацієнти з СД вважають, що недостатньо доказів, щоб рекомендувати їх.

Канадські рекомендації щодо харчової підтримки у важкохворих пацієнтів з механічною вентиляцією не посилаються на цей аспект 67 .

Враховуючи відсутність визначення міжнародних рекомендацій та існування численних досліджень з різними формулами EN, ми зараз розглянемо рекомендований склад спеціальної формули EN для DM.

На ринку представлено 10 різних формул EN, характерних для пацієнта з СД. Всі вони ізокалорійні та нормопротеїнові (4 г/100 мл), за винятком 2 формул, які продаються лише в Іспанії та Італії та містять 6-7 г/100 мл). Крім того, вони багаті клітковиною (1,5-3 г/100 мл) і мають широкий асортимент вуглеводів/мононенасичених жирів, що включає 2 дієти, такі як стандартні, що забезпечують 25% калорій у вигляді жиру, до 2 інших дієт, які забезпечують 50%.

Глікемічна відповідь після їжі

Постпрандіальна гіперглікемія є фактором ризику мікро- та макросудинних ускладнень у пацієнтів із СД2 68,69. У пацієнтів з непереносимістю глюкози це пов'язано з існуванням атеросклерозу з більшою інтенсивністю, ніж HbA 1c 70 .

Існує значна кількість робіт, що порівнюють реакцію після їжі тестового сніданку зі стандартною формулою та конкретною формулою. Результати розглядаються нижче, групуючи їх за конкретною використаною формулою (таблиця 4).