Результати, які показують, що дексаметазон знижує смертність у важкохворих пацієнтів, ще не опубліковані, але деякі лікарі його вже використовують.
Звичайний кортикостероїд, дексаметазон, може стати дешевим та ефективним засобом лікування тяжкого перебігу COVID-19. [iStock-digicomphoto]
У вівторок у заголовках усього світу проголошено, що загальний кортикостероїд, дексаметазон, є "проривом" у лікуванні найтяжчих хворих на COVID-19. Висновки, озвучені в прес-релізі, випливають із великого рандомізованого контрольованого дослідження, проведеного у Великобританії. Хоча вони ще не опубліковані, експерти кажуть, що є вагомі причини для оптимізму.
"Це величезний прогрес, я не сумніваюся в його актуальності", - говорить Сем Парнія, доцент медицини та директор з критичних досліджень та реанімаційних досліджень медичного центру університету Нью-Йорка в Лангоні. Він застерігає, що ні він, ні його колеги ще не бачили опублікованого рукопису, але зазначає, що "результати надходять від дуже престижної групи, і обсяг вибірки дуже великий".
У дослідженні RECOVERY (рандомізована оцінка лікування COVID-19) було включено 2104 особи, госпіталізовані з приводу захворювання, які були випадковим чином призначені на лікування загальним кортикостероїдом дексаметазоном. Цей препарат часто використовується для лікування ревматоїдного артриту та інших запальних захворювань. Контрольна група з 4321 пацієнта отримувала лише стандартну допомогу. Препарат зменшив смертність на третину серед пацієнтів, які отримували допоміжну вентиляцію легенів, і на п'яту частину серед тих, хто отримував лише кисневу терапію. Однак це не було перевагою для тих, хто не потребував підтримки дихання.
Враховуючи те, з якою швидкістю просувається наука, і враховуючи, що використання декількох широко розрекламованих "методів лікування" вже було скасовано, як неефективне чи шкідливе, є вагомі причини діяти обережно. Кортикостероїди - це гормони, які часто використовуються для придушення запалення. Але іноді вони можуть мати серйозні побічні ефекти. Якщо їх заразити занадто рано в процесі інфекції або дати особі з легкою інфекцією, вони можуть перешкодити власній імунній системі пацієнта ефективно боротися з вірусом. Деякі дослідження використовували кортикостероїди для лікування інших коронавірусів, таких як ГРВІ (важкий гострий респіраторний синдром) або МЕРС (респіраторний синдром Близького Сходу), але виявили, що вони не дуже ефективні, пояснює Стенлі Перлман, професор мікробіології та імунології в університеті. штату Айова. "Нові дані слід переглядати та ретельно аналізувати".
Однак, на відміну від нового дослідження, дослідження SARS та MERS не були повністю рандомізованими та порівняльними, і їх дані не були такої високої якості. Принаймні одне невелике дослідження лікування COVID-19 кортикостероїдами, опубліковане у травні в “Клінічні інфекційні хвороби”, показало, що воно покращило клінічні результати у середніх та важких випадках. А лікарі багатьох лікарень давали своїм пацієнтам стероїди і помічали анекдотичні покращення.
У наступному інтерв’ю Ренді Крон, професор педіатрії та медицини в Університеті Алабами в Бірмінгемі, наголошує на важливості результатів ВІДНОВЛЕННЯ та висловлює оптимізм щодо використання кортикостероїдів у найбільш важкохворих госпіталізованих пацієнтів. Крон є експертом у галузі "цитокінових бур", розгулу імунної відповіді, яка може виникати при деяких захворюваннях, включаючи COVID-19. Хоча нові результати ще не опубліковані, він стверджує, що кортикостероїди стануть перспективною терапевтичною стратегією з кількох причин. "Вони, швидше за все, працюватимуть, дешеві і доступні у всьому світі", - говорить він.
[Далі відредагована стенограма інтерв’ю.]
Що ви думаєте про нещодавно оголошені висновки?
У мене загальне враження, що кортикостероїди, мабуть, допоможуть світові. Інші препарати дорогі і доступні не скрізь. Мене це оголошення не здивувало. У Мічигані було ще одне дослідження - не рандомізоване дослідження, а порівняльне історичне когортне дослідження [Клінічне інфекційне дослідження Мей]. Також було зазначено, що кортикостероїди можуть принести користь пацієнтам із COVID-19. Ми вже використовували ці препарати для різних синдромів цитокінових бур, задовго до появи COVID-19. Має сенс, що вони працюють у COVID-19. Були проведені інші дослідження (серії випадків) щодо використання інших імуномодуляторів, таких як інтерлейкін-1 (IL-1) та інгібітори інтерлейкіну-6 (IL-6), які також рятують життя людей із COVID -19. Велике повідомлення про те, що потрібно приймати додому, полягає не стільки в тому, що кортикостероїди працюють, а в тому, що вірус є [лише] пусковим механізмом. І насправді те, що вбиває людей, - це імунна реакція на інфекцію.
Чи не вагалися деякі вчені із застосуванням кортикостероїдів у COVID-19 через ризик послаблення імунної відповіді на вірус?
Всесвітня організація охорони здоров'я та багато інших груп виступили проти його використання в COVID-19. Багато з цього було засновано на дослідженнях ГРВІ та МЕРС (інших смертоносних коронавірусів), але дані були дещо суперечливими, і багато хто не були якісними. Потрібно взяти до уваги кілька аспектів. Час прийому препарату є важливим. Так само, як і цільова популяція: її не слід вводити безсимптомним людям, які досить добре переносять хворобу вдома. Ідеальними пацієнтами є ті, хто досить хворий, щоб вимагати госпіталізації через проблеми з диханням COVID-19. І їх потрібно лікувати до того, як вони потребують інвазивної механічної вентиляції легенів або вимагають інтенсивної терапії. З точки зору часу, перші п’ять-сім днів симптомів, ймовірно, не потребують лікування пацієнта. Це коли пацієнт має проблеми з диханням, що вимагає госпіталізації, коли зручно гасити імунну систему. Безумовно, дозування також важлива. Високі дози, часто використовувані для лікування цитокінових бур, інших захворювань можуть не знадобитися. Помірних доз може бути достатньо.
Дексаметазон та інші кортикостероїди - це засоби широкого спектру лікування, які пригнічують імунну систему в цілому. Чим вони відрізняються від препаратів, націлених на конкретні молекули імунної системи, які також тестуються в COVID-19?
Це глобальна пандемія, і ми не застраховані від цієї хвороби. Якщо до 20 відсотків інфікованих потребують госпіталізації, то недостатньо спеціальних методів лікування (інгібіторів цитокінів). Натомість нам буде достатньо кортикостероїдів. Недоліком є те, що вони викликають більше побічних ефектів. Якщо доступні ці більш конкретні препарати, їх слід застосовувати з перевагою. Але в країні, де вони недоступні, кортикостероїди можуть бути більш здійсненним варіантом.
А щодо побічних ефектів?
Кортикостероїди проблематичні, про це не може бути й мови. Але якщо вибір між можливими побічними ефектами та смертю, це може бути порівняно невеликою ціною.
Дослідження використання кортикостероїдів при ГРВІ та MERS-інфекціях показали незначну або зовсім не допомогли. Чому це повинно працювати на COVID-19?
Деякі дослідження показали, що вони допомогли; інші, що вони більше болять, ніж допомагають. Деякі були рандомізовані; інші ні. Деякі були порівняльними; інші ні. У COVID-19 дані заповнюють нас, набагато більше, ніж у ГРВІ або MERS, за кількістю заражених.
Я спілкувався з експертами з усього світу. Колега з Університету Темпл у Філадельфії пояснює, що його центр лікував понад 1500 людей, які не брали участі у клінічному випробуванні. Усі госпіталізовані [до університетської лікарні] отримують помірну дозу кортикостероїдів. Багато пацієнтів були з центру міста і мали багато супутніх захворювань. Близько 50 відсотків становили афроамериканці та 30 відсотків латиноамериканці, групи, у яких підвищений ризик важкого перебігу COVID-19. Рівень їх смертності становив менше 7 або 8 відсотків. Я цілком переконаний [що кортикостероїди ефективні у випадках важкої пневмонії COVID-19.
Великобританія використовує дексаметазон як золотий стандарт для госпіталізованих пацієнтів з важким COVID-19. Чи обгрунтоване це рішення?
Це, мабуть, кращий стандарт допомоги, ніж ремдезивір. Ми побачимо, чи правильне рішення. Навіть діти із запальним синдромом після COVID-19 добре справляються з кортикостероїдами.
Будь-яке попередження?
Найбільше занепокоєння у мене щодо кортикостероїдів полягає в тому, що люди почнуть приймати їх вдома, і це не дуже добре. Вони призначені лише госпіталізованим пацієнтам під наглядом лікаря.
Раніше ми бачили інші ліки, проголошені для COVID-19. Чому це має бути інакше?
Більшість із цих методів лікування проводились лікарями-інфекціоністами, а не лікарями, що лікували цитокінові бурі. Багато з цих препаратів були противірусними. Подаватиметься більше даних про кортикостероїди, але результати щодо противірусних препаратів займуть більше часу.
Звичайно, ми не можемо точно знати, наскільки значущими є нові висновки, поки їх не опублікують, чи не так?
Нам доведеться переглянути дані. Але я думаю, що концепція правильна.
Таня Люїс
Тут ви знайдете весь вміст досліджень та науки про пандемію COVID-19. Ви також можете отримати доступ до статей, опублікованих Scientific American та іншими його міжнародними виданнями, через цей веб-сайт .